КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Боль. Обычно заболевание начинается жестокой болью. Боль эта обнаруживается внезапно в надчревной области, доводя больного иногда до обморока и проявляясь с самого начала во всей своей интенсивности.

Больной до этого момента не чувствует никакого недомогания, ни о чем не подозревает. Иногда приступ начинается после слишком сытного обеда. Боль эта с первого же момента исключительной интенсивности, «необыкновенная». С большим правом даже, чем при прободении язвы, мы услышим тут сильнейшие выражения для ее определения: «чрезмерная», «страшная», «невыносимая», «заставляющая вопить» и т. д. Даже люди, страдающие печеночными коликами и, значит, привыкшие к боли, при приступе панкреатита приходят в ужас от дотоле не испытанного ими страдания.

Внезапная, жестокая - две характерные черты этой боли, третья черта - интенсивность боли с первой же минуты. Место боли - надчревная область (почти в половине случаев). Иногда она локализуется у пупка, но чаще вверху живота, и, если в боку, в подреберье, то одинаково часто и с правой, и с левой стороны.

Вначале локализованная, насколько можно судить об этом у испуганного или корчащегося от боли больного, она быстро распространяется по всему животу, оставаясь все время максимальной в центре или возвращаясь к нему. В исключительных случаях она ощущается только внизу живота или только в подвздошных впадинах. Важны обычные иррадиации. К сожалению, они не очень часто походят одна на другую. Встречаются иррадиации всякого рода: вправо, влево, в подреберье, вниз, в таз.

Боль распространяется чаще всего влево, но как часто она охватывает правое подреберье, правую половину грудной клетки, правое плечо!

Но наиболее важной иррадиацией и по частоте, и по клиническому ее значению является задняя иррадиация - в область спины, в поясничную и реберно-поясничную. Боль может быть пронизывающей насквозь, от надчревной области в спину или выше между обоими плечами, или ниже - в почки, или в бок, влево от позвоночника. Именно здесь мы найдем ее через несколько мгновений, и она направит на правильный путь наше исследование.

Рвота - это второй признак, почти столь же постоянный, как и первый. Рвота может быть сигналом болезни, начальных симптомов ее, но почти всегда она появляется или одновременно с болью, или же после нее. Часто она появляется только через несколько часов. Очень редко она однократна. Обычно она повторна, а иногда беспрерывна, неукротима. Рвота не требует никакого усилия со стороны больного, но нисколько не облегчает его состояния - разве что в исключительных случаях. Вначале больного рвет пищей, потом желчью, слизью, водянистой, иногда зеленоватой жидкостью - даже с первых часов приступа. Несмотря на многократный характер рвоты, рвотные массы никогда не имеют застойного (фекалоидного) характера.

Общие признаки. Почти одновременно с внезапной жесточайшей болью и рвотой обнаруживаются и чрезвычайно тяжелые общие признаки. Они будут налицо уже при первом исследовании. Почти немедленно: шок, испуг, изменение черт лица, участки цианоза, одышка, расхождение пульса и температуры - в общем картина чрезвычайно тяжелого заболевания. Надо упомянуть о цианозе лица, который может обнаружиться очень рано.

Температура тела в начале заболевания чаще субфебрильная. Гектическая лихорадка указывает на развитие распространённых стерильных и разнообразных инфицированных форм панкреатита. На основании выраженности симптомов системной воспалительной реакции можно лишь условно судить о характере и распространённости деструктивного процесса.

Физические признаки не соответствуют столь бурным функциональным и общим явлениям: местная реакция далеко не так интенсивна. Это противоречие между тревожными функциональными и общими признаками и незначительными физическими признаками должно обратить на себя внимание.

Укажем тотчас же на один отрицательный признак - на отсутствие защитного сокращения мускулатуры доскообразного живота. Наоборот, надо искать вздутие живота, болезненно напряженного в надчревной области, боль в пояснично-реберном углу и цианотические пятна.

Осмотр. Обычно встречается метеоризм, довольно часто он скоро появляется и часто же бывает локализованным в надчревной области, в верхнем правом, в нижнем левом квадрантах живота, у пупка. Иногда живот как бы разделен на две части поперечной бороздой на уровне пупка; иногда расширена одна поперечная кишка, иногда вздута правая подвздошная впадина.

Вздутие надчревной области - прекрасный дифференциальный признак. Причиной его является расширение желудка и двенадцатиперстной кишки. Перистальтики никогда не заметно. Вздутие, - чтобы покончить с этим вопросом, - не появляется сейчас же в начале заболевания; оно не бывает ни постоянным, ни значительным. Оно почти всегда непостоянно, постепенно увеличивается, имеет ограниченный или разлитой характер, никогда не доходит до таких размеров, как при непроходимости, неподвижно, без заметной перистальтики.

При осмотре брюшных стенок можно констатировать другой признак - цианотические пятна мраморного вида.

Пальпация. Больные боятся ее. Прежде, чем приступить к ней, приходится больных упрашивать и уговаривать. Обычное в этих случаях ожирение больных еще более затрудняет ее. Иные больные до того напуганы, что категорически отказываются от пальпации. Но именно пальпация и дает полезные указания.

Живот «дышит». Воспользуемся моментом вдоха. И тотчас же можно проверить наличие отрицательного симптома: нет сокращения мышц живота. Для хирурга это почти равносильно другому утверждению: нет перитонита, вызванного прободением.

Это наблюдается почти всегда. «Можно надавливать на живот, где угодно», «живот удивительно мягок и податлив». Можно встретить и легкую защитную реакцию, но это не контрактура, не сильная «мышечная защита» - скорее это сильное напряжение (Госсе).

Бартелеми выражается еще более точно: «Глубокая пальпация становится невозможной вследствие болезненного растяжения, а не вследствие контрактуры».

Иногда наблюдается сокращение в верхней части живота, в то время, когда внизу он мягок. В зоне повышенной чувствительности, обнаруживаемой при поверхностной пальпации, выявляют ригидность мышц передней брюшной стенки, что свидетельствует о наличии панкреатогенного выпота, богатого ферментами, и явлениях панкреатогенного перитонита. Часто наблюдают поперечную болезненную резистентность передней брюшной стенки в проекции поджелудочной железы (симптом Керте).

Одним из признаков деструктивного панкреатита считают феномен отсутствия пульсации брюшного отдела аорты вследствие увеличения в размерах поджелудочной железы и отёка забрюшинной клетчатки - симптом Воскресенского.

При локализации процесса в сальниковой сумке, мышечное напряжение выявляют преимущественно в эпигастральной зоне; при распространении воспаления за её пределы (на околоободочную и тазовую клетчатку, а также на брюшину) появляется выраженное мышечное напряжение и положительный симптом Щёткина-Блюмберга. Необходимо помнить, что при локализации некротического процесса в хвостовой части поджелудочной железы симптомы раздражения брюшины могут быть слабовыраженными, что связано с преимущественно забрюшинной локализацией процесса и отсутствием явлений перитонита. При поражении головки типично быстрое развитие синдрома желтухи и гастродуоденального пареза.

При пальпации поясничной области, особенно левого рёберно-позвоночного угла, возникает резкая болезненность (симптом Мейо-Робсона).

Притупление перкуторного звука в отлогих местах живота свидетельствует о наличии выпота в брюшной полости. Аускультация живота выявляет ослабление или отсутствие кишечных шумов вследствие развития паралитической кишечной непроходимости и панкреатогенного перитонита.

Набросаем в нескольких словах картину острого панкреатита. Начало его внезапно. Человек, совершенно здоровый, обычно страдающий незначительным ожирением, но крепкого сложения, внезапно посреди работы испытывает такую сильную боль, что иногда падает в обморок. Боль эта локализована в надчревной области. Вскоре появляется рвота пищей или желчью, и тотчас же после этого наступает полный запор. Иногда, случается, отходят газы, но кала не удается извлечь и клизмами. Мало-помалу живот растягивается, сперва над пупком, затем метеоризм становится общим, захватывая весь живот и дополняя этим сходство клинической картины этого заболевания с картиной острой непроходимости кишок. Больной в ужасе, потому что боль чрезвычайно сильна и непрерывна. Выражение лица часто то же, что и при остром перитоните. Пульс мал и быстр и является лучшим указателем, чем температура, которая может быть нормальной или слегка повышенной.