ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Лабораторная диагностика

Основное проявление острого панкреатита - функциональные расстройства поджелудочной железы, в частности, феномен гиперферментемии. Эту особенность патогенеза острого панкреатита на протяжении многих десятилетий традиционно используют в дифференциальной диагностике с другими неотложными заболеваниями органов брюшной полости. Определение в плазме крови активности амилазы (реже - липазы, трипсина, эластазы) - диагностический стандарт. Наиболее распространено в клинической практике определение активности амилазы и липазы в крови. Увеличение активности общей и панкреатической амилазы в 4 раза и липазы в 2 раза по отношению к верхней границе нормы свидетельствует о феномене панкреостаза.

Максимальные значения активности сывороточной амилазы характерны для первых суток заболевания, что соответствует срокам госпитализации в стационар большинства пациентов с острым панкреатитом. Определение активности липазы в крови - значимый диагностический тест в более поздние сроки от начала заболевания, поскольку её активность в крови больного острым панкреатитом сохраняется более длительное время, чем значения амилаземии. Этот феномен определяет более высокую чувствительность и специфичность липазного теста по отношению к амилазному.

В отечественной клинической практике традиционно используют определение амилазы в моче. Дополнительный тест - исследование активности амилазы в перитонеальном экссудате при лапароскопии (лапароцентезе). При использовании метода Вольгемута (определение суммарной амилолитической активности мочи), по которому нормальная активность амилазы в моче составляет 16-64 ед., можно обнаружить различные уровни её повышения - 128-1024 ед. и более. Метод Вольгемута недостаточно специфичен в отношении панкреатической альфа-амилазы, так как отражает суммарную активность гликолитических ферментов, которые содержатся в биологической среде, присланной на исследование.

Определение в крови активности трипсина и эластазы в диагностике острого панкреатита имеет меньшее клиническое применение, чем лабораторный мониторинг амилазы (липазы) в связи с трудоёмкостью и дороговизной методик.

Гиперамилаземия в динамике заболевания - важный маркер сохранённой функции поджелудочной железы в условиях панкреостаза, что типично для интерстициального панкреатита или очагового (головчатого) панкреонекроза в первые дни заболевания. Дисферментемия (нарушение соотношений амилазы и липазы крови) свидетельствует о панкреонекробиозе, тогда как нормальный уровень амилазы в крови, гипоамилаземия (и даже аферментемия) наиболее характерны для панкреонекроза, свидетельствуя о распространённом характере деструкции поджелудочной железы и утрате ею экскреторной функции.

Прямая зависимость между уровнем амилаземии (амилазурии), распространённостью и формой панкреонекроза (интерстициальной, жировой, геморрагической) отсутствует. Результаты исследований ферментного спектра крови следует всегда рассматривать только в совокупности с данными других клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования больного с острым панкреатитом.

Изменения в клиническом анализе крови при остром панкреатите не имеют строгой специфичности. В связи с этим широко известны существенные трудности лабораторной дифференциальной диагностики асептических и инфицированных форм панкреонекроза, что крайне важно с позиции своевременности оперативного лечения. Увеличение этих показателей в динамике заболевания более чем на 30% исходного уровня в совокупности с другими клинико-лабораторными данными достоверно подтверждает развитие панкреатогенной инфекции, но при этом, как правило, остаются упущенными 2-3 сут. Наиболее убедительно в пользу инфицированного характера панкреонекроза свидетельствуют пороговые числа лейкоцитов крови выше 15х10 9/л и лейкоцитарного индекса интоксикации более 6 ед.

Косвенными признаками инфицирования считают тромбоцитопению, анемию и ацидоз, их необходимо учитывать в совокупности клинических и инструментальных данных.

Биохимические изменения крови свидетельствуют о развитии синдрома гипер- и дисметаболизма, который наиболее выражен при деструктивных формах панкреатита. В этих ситуациях наиболее значимы такие изменения биохимического спектра крови, как диспротеинемия, гипопротеин и гипоальбуминемия, гиперазотемия и гипергликемия. Стойкая гипергликемия свидетельствует об обширном некрозе поджелудочной железы, а её значение больше 125 мг/дл (7 ммоль/л) - неблагоприятный прогностический фактор. В липидном спектре крови регистрируют гипертриглицеридемию, гипохолестеринемию, дефицит липопротеидов высокой плотности, увеличение концентрации жирных кислот.

С-реактивный белок наряду с гаптоглобином и альфа-1-антитрипсином - белок острой фазы воспаления. При остром панкреатите содержание С-реактивного белка больше 120 мг/л в крови больного говорит о некротическом поражении поджелудочной железы. Концентрация С-реактивного белка отражает степень выраженности воспалительного и некротического процессов, что позволяет использовать этот тест для определения, с одной стороны, отёчного панкреатита или панкреонекроза, с другой - стерильного или инфицированного характера некротического процесса.

Применение прокальцитонинового теста при различных формах острого панкреатита показало, что у больных с инфицированным панкреонекрозом концентрация прокальцитонина достоверно выше, чем при стерильном деструктивном процессе.

Пороговой для распространённого панкреонекроза считают концентрацию С-реактивного белка более 150 мг/л, а прокальцитонина - больше 0,8 нг/мл. Распространённая панкреатогенная инфекция характеризуется концентрациями С-реактивного белка в крови больного больше 200 мг/л и прокальцитонина больше 2 нг/мл.

Среди других биохимических маркеров, характеризующих тяжесть острого панкреатита, перспективны исследования каталитической активности фосфолипазы А2, трипсиногена, уротрипсиногена-2, трипсин-активированного пептида, панкреатит-ассоциированного протеина, интерлейкинов 1, 6 и 8, фактора некроза опухолей и эластазы нейтрофилов. Установлено, что концентрация трипсин-активированного пептида в моче коррелирует с концентрацией С-реактивного белка и интерлейкина 6. Концентрация этого метаболита в перитонеальной жидкости прямо пропорциональна степени некроза поджелудочной железы.

Несмотря на то что содержание большинства биохимических субстанций резко увеличивается в крови больных панкреонекрозом уже в ближайшие сроки (24-48 ч) от начала заболевания, использование этих маркеров в клинической практике экстренной хирургии ограничено высокой стоимостью методик и отсутствием достоверно известного минимального порогового уровня. Своеобразным компромиссом в сложившихся материально-технических условиях представляется определение концентрации С-реактивного белка в любой биохимической лаборатории.

Гемоконцентрация наиболее характерна для деструктивных форм острого панкреатита. Гематокрит более 47% на момент госпитализации больного в стационар и отсутствие его снижения в течение 24 ч интенсивной терапии свидетельствует о развитии панкреонекроза.

Исследование спектра печёночных ферментов у больных острым панкреатитом, осложнённым развитием печёночно-клеточной недостаточности, характерной для панкреонекроза, позволяет выявить высокую активность аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз. Значительное увеличение активности лактатдегидрогеназы отражает крупномасштабное повреждение панкреацитов. С позиции дифференциальной диагностики необходимо помнить, что аналогичные изменения характерны для острого инфаркта миокарда, обширного инфаркта кишечника и гепатитов различной этиологии.

При билиарном панкреатите вследствие холедохолитиаза, а также при преимущественном поражении головки поджелудочной железы характерен синдром холестаза, выражающийся гипербилирубинемией с преобладанием прямой (связанной) фракции билирубина, высокой активности аспартатаминотрансферазы и щелочной фосфатазы.

О выраженных изменениях водно-электролитного баланса свидетельствуют гемоконцентрация, дефицит калия, натрия, кальция. При распространённых формах панкреонекроза снижение концентрации кальция в плазме крови обусловлено его депонированием в очагах стеатонекроза в виде солей жёлчных кислот.

Инструментальная диагностика

Для диагностики панкреонекроза и его разнообразных форм используют комплекс инструментальных методов, включающий УЗИ, лапароскопию, КТ, МРТ, пункции зон некроза различной локализации под контролем УЗИ и КТ, ЭРХПГ. Повторное применение этих методов обследования позволяет чётко верифицировать динамику клинико-патоморфологических форм деструктивного панкреатита.

Ультразвуковое исследование. Ультразвуковые признаки острого панкреатита достаточно разнообразны, что определяется распространённостью процесса в самой поджелудочной железе, различных отделах забрюшинной клетчатки и брюшной полости, фазой заболевания и сроками развития патологического процесса. В течение первых суток заболевания при УЗИ выявляют увеличение размеров поджелудочной железы, неровность её контуров, эхонеоднородность структуры, наличие свободной жидкости в сальниковой сумке или жидкостных образований в забрюшинном пространстве и/или брюшной полости.

При ограниченном и обширном некротическом поражении поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки ультразвуковая картина характеризуется многообразием эхосемиотики, которая определяется локализацией некротического и жидкостного компонента очага деструкции, его суммарной распространённостью в забрюшинной клетчатке и брюшной полости.

Большое значение приобрело УЗИ в своевременной диагностике ферментативного (I фаза заболевания) или инфицированного (II фаза заболевания) перитонита. При этих осложнениях можно обнаружить экссудат в отлогих местах брюшной полости, между петлями кишечника, в области ворот печени, селезёнки, в перипузырном пространстве и области малого таза. Свободная жидкость чаще локализована в одной области брюшной полости при ограниченном характере панкреонекроза, а при распространённом процессе может занимать все её отделы. Увеличение в диаметре петель кишечника, заполненных жидким содержимым или воздухом, отсутствие или выраженное ослабление моторики и эвакуации по кишечнику особенно в местах наибольшего скопления жидкости в брюшной полости - ультразвуковые признаки распространённого перитонита.

Ультразвуковой метод диагностики незаменим в своевременной оценке состояния желчевыводящих путей при остром панкреатите, что, несомненно, влияет на тактику и выбор лечебных мероприятий. Локализация воспалительного или некротического процесса в области головки поджелудочной железы определяет увеличение размеров жёлчного пузыря, расширение гепатикохоледоха и внутрипечёночных жёлчных протоков. Стенки жёлчного пузыря, как правило, не изменены, а его просвет содержит некоторое количество гиперэхогенной взвеси или конкременты различного диаметра.

Лапароскопия - метод экстренной дифференциальной диагностики острого панкреатита с другими неотложными заболеваниями органов брюшной полости. Метод не имеет альтернативы при отсутствии возможности проведения УЗИ либо когда это исследование неинформативно. Лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости при наличии панкреатогенного ферментативного перитонита остаётся операцией выбора в асептическую фазу некротического процесса.

Достоверный признак панкреонекроза при лапароскопии - очаги стеатонекроза на малом и большом сальнике, гепатодуоденальной связке и на париетальной брюшине. Частота выявления стеатонекротических образований при выполнении лапароскопии в первые трое суток заболевания составляет 75% и не зависит от распространённости забрюшинной деструкции. Довольно часто наличие стеатонекротических пятен (бляшек) сочетается с наличием в брюшной полости серозного или геморрагического выпота.

Для распространённого панкреонекроза патогномонично значительное количество геморрагического выпота, в том числе выделяемого из брюшной полости в течение 3-5 сут после её дренирования, а также обширное (по флангам толстой кишки и малого таза) пропитывание забрюшинного пространства.

Применение видеолапароскопии расширило спектр оперативных манипуляций в брюшной полости и забрюшинном пространстве: санации (динамические) брюшной полости при панкреатогенном перитоните, наложение декомпрессивной холецистостомы при билиарном панкреатите, ревизия сальниковой сумки, парапанкреальной и околоободочной клетчатки и выполнение этапных некрэктомий или секвестрэктомий через сформированную лапароскопическим методом оментобурсостому.

КТ на сегодняшний день считают «золотым диагностическим стандартом» в диагностике панкреатита (точность до 90%). Она позволяет получить разностороннюю информацию о состоянии поджелудочной железы и различных областей забрюшинного пространства, особенно при панкреонекрозе.

Некротические поражения поджелудочной железы визуализируются уже в течение 24-48 ч от начала заболевания. К 3-4-м суткам от начала заболевания чётко обозначается зона деструкции с последующими незначительными изменениями, что свидетельствует об окончательном формировании некроза. В дальнейшем некротический очаг претерпевает различные трансформации в зависимости от направленности процессов расплавления, отторжения, секвестрации, инфицирования и организации с формированием большого многообразия патологоанатомических вариантов в различные сроки от начала заболевания.

КТ, в отличие от УЗИ позволяет чётко дифференцировать плотные некротические массы от экссудативных образований различной степени «зрелости» (острое жидкостное образование, абсцесс, псевдокиста), представляет информацию об их взаиморасположении, вовлечении в воспалительно-некротический процесс желчевыводящих путей, предлежащих сосудистых структур и отделов желудочно-кишечного тракта.

КТ при панкреонекрозе предполагает соблюдение следующих правил. Во-первых, за несколько часов до исследования больной принимает внутрь или ему по зонду вводят в желудок водный раствор йодсодержащего контрастного препарата. Исследование проводят по определённому протоколу, включающему два этапа. Первый этап исследования включает бесконтрастную КТ в целях оценки перипанкреальных изменений. Следующий этап протокола - выполнение КТ с контрастным усилением для оценки объёма некроза поджелудочной железы. Сериограммы выполняют на 40-й (исследование органа) и 65-й (оценка венозной фазы) секундах после начала внутривенного введения контрастного препарата.

КТ можно неоднократно использовать как в целях визуальной оценки состояния забрюшинного пространства в динамике заболевания, так и для выполнения диагностических пункций некротических тканей и жидкостных образований при подозрении на их инфицирование. Результаты КТ определяют выбор рационального доступа (лапаротомия или лапароскопия), позволяют планировать объём ревизии забрюшинного пространства, выбор дренирующего вмешательства, оценить их эффективность в различные сроки послеоперационного периода.

Повторная КТ при комплексном лечении панкреонекроза позволяет получить объективную информацию о распространённости патологического процесса в самой поджелудочной железе и различных отделах забрюшинного пространства. Это особенно необходимо при крайней степени тяжести состояния больного, сохранении или прогрессировании полиорганных нарушений и системной воспалительной реакции в течение 3 сут базисной консервативной терапии.

Тактика использования инструментальных методов. В течение первых 3 сут заболевания, в фазе активной ферментной токсинемии, выраженных расстройств системной гемодинамики и микроциркуляции, панкреатогенного шока, наиболее оправданно применение ультрасонографии и лапароскопии. Кардинальные признаки распространённого процесса - явления полисерозита и забрюшинного целлюлита.

К окончанию 1-й - началу 2-й недели заболевания оптимально использование УЗИ в динамике и КТ с прицельным выявлением острых жидкостных образований в различных отделах забрюшинной клетчатки с оценкой «индекса КТ тяжести».

Начиная со 2-й недели заболевания с каждой последующей неделей существования распространённого деструктивного процесса, претерпевающего этапы расплавления и секвестрации, прогрессивно увеличивается вероятность инфицирования. В эти сроки эволюции панкреонекроза КТ и УЗИ позволяют дифференцировать жидкостные образования от мягкотканных воспалительно-некротических масс, но не обеспечивают своевременную диагностику стерильного или инфицированного характера деструкции. Метод ранней и точной диагностики стерильного панкреонекроза и его септических осложнений - чрескожная пункция под контролем УЗИ или КТ с немедленной окраской мазка по Граму с последующим бактериологическим исследованием для определения вида микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам.

Необходимо учитывать, что клинические границы между стерильным и инфицированным панкреонекрозом (особенно при распространённом характере поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки) размыты. Это может повлечь за собой не всегда обоснованное хирургическое вмешательство в доинфекционную фазу заболевания, либо, наоборот, приводит к запоздалой операции при несвоевременно диагностированной панкреатогенной инфекции. Наиболее точный способ верификации факта инфицирования - пункционная биопсия жидкостных образований забрюшинной локализации под контролем ультразвукового аппарата с микроскопическим (немедленным) и бактериологическим (отсроченным) исследованием биоматериала.

Показание к чрескожной диагностической пункции - клиническая картина системной воспалительной реакции, подтверждённая данными лабораторных исследований (увеличение лейкоцитов в крови, лейкоцитарного индекса интоксикации, концентрации С-реактивного белка и прокальцитонина более чем на 30% от исходного уровня).

Результаты доказательных исследований показывают, что метод обладает высокой чувствительностью (83-100%), специфичностью (93-100%) и положительной прогностической значимостью (88-100%). Этот метод экспертной диагностики малоинвазивен, безопасен (количество осложнений минимально).

Вопрос о показаниях к ЭРХПГ и эндоскопической папиллотомии при панкреонекрозе остаётся предметом продолжающейся дискуссии. Результаты четырёх рандомизированных исследований по этой проблеме противоречивы, что обусловлено различным удельным весом больных с панкреонекрозом, осложнённым или неосложнённым синдромом механической желтухи. Вместе с тем при панкреатите, возникшем в результате ущемления камня в большом сосочке двенадцатиперстной кишки, эти методы могут быть жизнеспасающими.

МРТ в последние годы прогрессивно развивается. В неотложной панкреатологии и в оценке степени выраженности забрюшинных поражений она не уступает КТ с контрастным усилением. Преимущества МРТ перед контрастной КТ при панкреонекрозе заключаются в лучшей дифференциации мягкотканных (некроз) и жидкостных образований, локализованных в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке, несравненно более точной диагностике состояния билиарного (холедохолитиаз) и панкреатического трактов (несостоятельность при некрозе), а также в меньшей лучевой нагрузке на медперсонал.

Рентгенологические диагностические методы не утратили своего значения у больных с панкреонекрозом и, в первую очередь, в дифференциальной диагностике деструктивного панкреатита, перфорации полого органа и механической кишечной непроходимости. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости неспецифическими симптомами панкреонекроза можно считать пневматизацию поперечно-ободочной кишки, небольшие уровни жидкости в тонкой кишке. Рентгенография грудной клетки позволяет выявить плевральный выпот и базальный ателектаз, подъём купола диафрагмы, чаще всего синхронные с поражением соответствующей области забрюшинной клетчатки.