ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Ведение пациента с острым панкреатитом основано на дифференцированном подходе к выбору консервативной или оперативной тактики лечения в зависимости от клинико-патоморфологической формы заболевания, фазы развития патологического процесса, степени тяжести состояния больного. Всегда начинают с консервативных мероприятий. Комплексную консервативную терапию пациентам с интерстициальным панкреатитом проводят в хирургическом отделении, а при развитии панкреонекроза показано лечение в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации.

Консервативное лечение

Базисная консервативная терапия острого панкреатита включает:

  • подавление секреции поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • ликвидацию гиповолемии, водно-электролитных и метаболических расстройств;
  • снижение активности ферментов;
  • устранение гипертензии в желчевыводящих и панкреатических путях;
  • улучшение реологических свойств крови и минимизацию микроциркуляторных расстройств;
  • профилактику и лечение функциональной недостаточности желудочно-кишечного тракта;
  • профилактику и лечение септических осложнений;
  • поддержание оптимальной доставки кислорода в организме больного кардиотонизирующей и респираторной терапией;
  • купирование болевого синдрома.

Лечение начинают с коррекции водно-электролитного баланса, включающего переливание изотонических растворов и препаратов калия хлорида при гипокалиемии. В целях детоксикации проводят инфузионную терапию в режиме форсированного диуреза. Поскольку при панкреонекрозе возникает дефицит ОЦК за счёт потери плазменной части крови, необходимо введение нативных белков (свежезамороженной плазмы, препаратов альбумина человека). Критерием адекватного объёма инфузионных сред считают восполнение нормального уровня ОЦК, гематокрита, нормализацию ЦВД. Восстановление микроциркуляции и реологических свойств крови достигают назначением декстрана с пентоксифиллином.

Параллельно проводят лечение, направленное на подавление функции поджелудочной железы, что в первую очередь достигается созданием «физиологического покоя» строгим ограничением приёма пищи в течение 5 сут. Эффективное снижение панкреатической секреции достигают аспирацией желудочного содержимого через назогастральный зонд и промыванием желудка холодной водой (локальная гипотермия). Для снижения кислотности желудочного секрета назначают щелочное питьё, ингибиторы протонной помпы (омепразол). Для подавления секреторной активности гастропанкреатодуоденальной зоны используют синтетический аналог соматостатина - октреотид в дозе 300-600 мкг/сут при трёхкратном подкожном или внутривенном введении. Этот препарат - ингибитор базальной и стимулированной секреции поджелудочной железы, желудка и тонкой кишки. Длительность терапии - 5-7 сут, что соответствует срокам активной гиперферментемии.

При панкреонекрозе в целях системной детоксикации целесообразно использование экстракорпоральных методов: ультрафильтрации, плазмафереза.

Проведение рациональной антибактериальной профилактики и терапии панкреатогенной инфекции имеет ведущее патогенетическое значение. При интерстициальном (отёчная форма) панкреатите антибактериальная профилактика не показана. Диагноз панкреонекроза требует назначения антибактериальных препаратов, создающих эффективную бактерицидную концентрацию в зоне поражения со спектром действия относительно всех этиологически значимых возбудителей. Препараты выбора для профилактического и лечебного применения - карбапенемы, цефалоспорины III и IV поколения в сочетании с метронидазолом, фторхинолоны в сочетании с метронидазолом.

При развитии метаболического дистресс-синдрома, гиперметаболических реакций назначают полноценное парентеральное питание (растворы глюкозы, аминокислот). При восстановлении функции желудочно-кишечного тракта у больных панкреонекрозом целесообразно назначение энтерального питания (питательные смеси), которое осуществляют через назоеюнальный зонд, установленный дистальнее связки Трейтца эндоскопическим путём, либо во время хирургического вмешательства.

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому вмешательству

Абсолютное показание к хирургическому вмешательству - инфицированные формы панкреонекроза (распространённый инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс, инфицированное жидкостное образование, некротическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит, инфицированная псевдокиста). В септическую фазу заболевания выбор метода хирургического вмешательства определяется клинико-патоморфологической формой панкреонекроза и степенью тяжести состояния больного. При асептическом характере панкреонекроза использование лапаротомных вмешательств не показано в связи с высоким риском инфицирования стерильных некротических масс и развития внутрибрюшных кровотечений, ятрогенных повреждений желудочно-кишечного тракта.

Стерильные формы панкреонекроза - показание к использованию в первую очередь малоинвазивных технологий хирургического лечения: лапароскопической санации и дренирования брюшной полости при наличии ферментативного перитонита и/или чрескожной пункции (дренирования) при формировании в забрюшинном пространстве острых жидкостных образований. Хирургическое вмешательство путём лапаротомного доступа, предпринятое у больного стерильным панкреонекрозом, всегда будет вынужденной мерой и относится к «операциям отчаяния». Лапаротомная операция, выполняемая в асептическую фазу деструктивного панкреатита, должна быть строго обоснована.

Показаниями к ней могут быть:

  • сохранение или прогрессирование полиорганных нарушений на фоне проводимой комплексной интенсивной терапии и использования малоинвазивных оперативных вмешательств;
  • распространённое поражение забрюшинного пространства;
  • невозможность достоверного исключения инфицированного характера некротического процесса или другого хирургического заболевания, требующего экстренного хирургического вмешательства.

Открытое хирургическое вмешательство, предпринятое в экстренном порядке по поводу ферментативного перитонита в доинфекционную фазу заболевания в связи с ошибками дифференциальной диагностики с другими неотложными заболеваниями органов брюшной полости, без предварительной интенсивной терапии - необоснованное и ошибочное лечебное мероприятие.

Пункционно-дренирующие вмешательства под контролем ультразвука

Возможность выполнения прицельных диагностических (пункционных и катетерных) вмешательств определяет универсальность ультразвукового метода в предоставлении широкой информации на всех этапах лечения больных панкреонекрозом. Использование чрескожных дренирующих операций позволило открыть новые возможности в лечении больных с ограниченными формами панкреонекроза.

Пункционно-дренирующие вмешательства под ультразвуковым контролем решают диагностические и лечебные задачи. Диагностическая задача заключается в получении материала для бактериологического, цитологического и биохимического исследования, что позволяет оптимально дифференцировать асептический или инфицированный характер панкреонекроза. Лечебная задача состоит в эвакуации содержимого патологического образования и его санации при выявлении признаков инфицирования.

Показания к проведению пункционно-дренирующих вмешательств под контролем ультразвука при панкреонекрозе - наличие объёмных жидкостных образований в брюшной полости и забрюшинном пространстве. Для выполнения дренирующей операции под контролем ультразвука необходимы следующие условия: хорошая визуализация полости, наличие безопасной траектории для проведения дренажа и возможность проведения операции при возникновении осложнений. Выбор способа проведения пункционного чрескожного вмешательства при панкреатогенных жидкостных скоплениях определяется, с одной стороны, безопасной трассой пункции, а с другой - размерами, формой и характером содержимого. Основным условием для адекватного выполнения чрескожного вмешательства считают наличие «эхо-окна» - безопасного акустического доступа к объекту. Предпочтение отдают траектории, проходящей через малый сальник, желудочно-ободочную и желудочно-селезёночную связку, вне стенки полых органов и сосудистых магистралей, что зависит от топографии и локализации очага.

Противопоказания к проведению пункционно-дренирующего вмешательства: отсутствие жидкостного компонента очага деструкции; наличие на трассе пункции органов желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы, сосудистых образований; выраженные нарушения свёртывающей системы крови.

Спектр проводимых оперативных вмешательств под контролем ультразвука включает однократную пункцию иглой с последующим её удалением (при стерильных объёмных жидкостных образованиях) или их дренирование (инфицированные объёмные жидкостные образования). При неэффективности пункционных вмешательств прибегают к традиционным дренирующим операциям. Дренирование должно обеспечивать адекватный отток содержимого, хорошую фиксацию катетера в просвете полости и на коже, простые установку, удаление и обслуживание дренажной системы.

Основная причина неэффективного чрескожного дренирования гнойно-некротических очагов при панкреонекрозе - крупномасштабная секвестрация на фоне применения дренажных систем малого диаметра, что требует установки дополнительных дренажей или замены на дренаж большего диаметра. В такой ситуации в первую очередь следует ориентироваться на результаты КТ, которые позволяют объективно оценить соотношение тканевого и жидкостного элементов забрюшинной деструкции, а также интегральную степень тяжести состояния больного и выраженность системной воспалительной реакции. При отсутствии у больного панкреонекрозом полиорганных нарушений, улучшении состояния больного, регрессе клинико-лабораторных симптомов воспалительной реакции в течение 3 сут после чрескожной санации очага деструкции на фоне ограниченного панкреонекроза прибегают к установке нескольких дренажей в чётко визуализируемые полости и очаги со сниженной эхогенностью. В послеоперационном периоде необходимо обеспечить проточное (или фракционное) промывание зон деструкции растворами антисептиков.

О неэффективности дренирования панкреатогенного жидкостного образования, выполненного под контролем ультразвука у больного панкреонекрозом, свидетельствуют: синдромы выраженной системной воспалительной реакции, сохраняющейся или прогрессирующей полиорганной недостаточности, наличие гиперэхогенных, эхонеоднородных включений в очаге деструкции.

В условиях распространённого инфицированного панкреонекроза, когда по результатам УЗИ и КТ установлено, что некротический компонент очага существенно преобладает над его жидкостным элементом (либо последний на определённом этапе чрескожного дренирования уже отсутствует), а интегральная степень тяжести состояния больного не имеет тенденции к улучшению, применение чрескожных методов дренирования нецелесообразно.

Малоинвазивные хирургические вмешательства имеют несомненные преимущества при формирующихся ограниченных объёмных жидкостных образованиях в различные сроки после лапаротомных операций, особенно после неоднократных санационных вмешательств. Чрескожные дренирующие вмешательства нельзя применять в качестве основного метода лечения тех форм панкреонекроза, когда предполагается длительная и обширная секвестрация. В подобных ситуациях для достижения лечебного эффекта следует склоняться в пользу лапаротомного вмешательства.

Прямые хирургические вмешательства

Хирургические доступы при лапаротомном вмешательстве. Выбор хирургического доступа определяется локализацией и распространённостью поражения поджелудочной железы и различных отделов забрюшинной клетчатки. Чаще применяют двухподрёберный доступ и срединную лапаротомию в сочетании с синхронной люмботомией в зоне поражения.

Двухподрёберный доступ используют при распространённом стерильном или инфицированном панкреонекрозе, когда требуется широкая мобилизация, декомпрессия и некрэктомия или секвестрэктомия из парапанкреальной и обеих параколических областей, предполагающих обширную секвестрацию и, соответственно, многоэтапные вмешательства в забрюшинном пространстве. Этот доступ обеспечивает оптимальные условия для широкой мобилизации селезёночной и печёночной флексур ободочной кишки, околоободочных забрюшинных областей при некротической околоободочной флегмоне, позволяет оптимально использовать принцип отграничения свободной брюшной полости от забрюшинного пространства.

Двухподрёберному доступу отдают предпочтение в тех случаях, когда больного оперируют на первой неделе заболевания. Выбор хирургического доступа обоснован обширным поражением забрюшинной клетчатки и, прежде всего, околоободочных областей, подтверждённым данными КТ. Двухподрёберный доступ позволяет выполнить оперативное вмешательство в полном объёме с меньшим риском возникновения интраоперационных осложнений при мобилизации печёночной и селезёночной флексур ободочной кишки. Этот доступ обеспечивает оптимальные условия для декомпрессии околоободочной клетчатки, а затем выполнения адекватной некрэктомии или секвестрэктомии в условиях «открытой» ретроперитонеостомии. Профилактику больших послеоперационных грыж у этих больных проводят путём поэтапного ушивания послеоперационной раны по мере уменьшения зон некротического поражения, к которому приступают во время третьего или четвёртого этапного программируемого оперативного вмешательства, когда отпадает необходимость в широком и «открытом» дренировании всего забрюшинного пространства.

Срединную лапаротомию, оментобурсостомию, в зависимости от локализации поражения околоободочной клетчатки целесообразно сочетать с левосторонней или правосторонней люмботомией. После выполнения лапаротомии оценивается распространённость и характер поражения поджелудочной железы, всех отделов забрюшинной клетчатки, органов брюшной полости. По характеру выпота, его количеству и локализации судят о распространённости (местный или разлитой) и эмпирическом характере (абактериальный или инфицированный) перитонита.

Рациональный доступ в полость сальниковой сумки - широкое рассечение желудочно-ободочной связки вплоть до уровня нижнего полюса селезёнки по большой кривизне желудка (при воспалительной облитерации сальниковой сумки вследствие выраженного оментобурсита и парапанкреатита необходимо быть осторожным, чтобы не повредить стенку желудка, поперечно-ободочную кишку, её брыжейку и сосуды, в частности, среднюю ободочную артерию). Если в некротический и воспалительный процессы вовлечена брыжейка поперечно-ободочной кишки, то она интимно прилегает к телу и головке поджелудочной железы. В этих ситуациях следует последовательно мобилизовать нижний край поджелудочной железы от структуры мезоколон, чтобы не нарушить целостность инфильтрированной брыжейки. Не следует использовать доступ в сальниковую сумку через брыжейку поперечно-ободочной кишки, так как это может спровоцировать развитие гнойного перитонита и повреждение сосудов мезоколон.

Виды хирургических вмешательств

В зависимости от характера хирургических вмешательств, выполняемых на поджелудочной железе при панкреонекрозе, различают резекционные (удаление части некротизированной поджелудочной железы) и органосохраняющие (абдоминизация поджелудочной железы, некрэктомия или секвестрэктомия) виды операций.

Резекцию поджелудочной железы при панкреонекрозе выполняют по строгим показаниям. В случае полного (на всю толщину органа) некроза в области хвоста и/или тела поджелудочной железы и стабильном состоянии больного абсолютно показана корпорокаудальная резекция поджелудочной железы единым блоком с селезёнкой (или с её сохранением).

Важнейший этап оперативных вмешательств, выполняемых в ранние сроки заболевания у больных со стерильным панкреонекрозом - устранение патологии жёлчных путей. При деструктивном холецистите показана холецистэктомия, а при билиарной гипертензии (синдром механической желтухи, ультразвуковые признаки внепечёночной жёлчной гипертензии) и невозможности выполнения эндоскопической папиллотомии и литоэкстракции до лапаротомии - декомпрессия жёлчного пузыря путём холецистостомии. При ЖКБ, как причине развившегося панкреонекроза, отсутствии выраженных инфильтративных изменений в гепато-дуоденальной зоне, стабильном общем состоянии больного во время основного этапа хирургического вмешательства обосновано выполнение симультанной холецистэктомии.

Некрэктомию (удаление некротизированных тканей в пределах кровоснабжаемых зон, связанных с паренхимой органа) или секвестрэктомию (удаление свободно лежащих некротических тканей в пределах погибших тканей) выполняют путём осторожной и дозированной дигитоклазии для предотвращения аррозивных кровотечений из артерий и вен мезентериального бассейна, которые связаны с большой кровопотерей и высокой летальностью. В этой связи целесообразно использование вакуум-аспираторов.

Наиболее частая причина аррозивных кровотечений - некроз и/или травма селезёночных артерий и вен, верхнебрыжеечной вены в месте её слияния с селезёночной, коротких вен желудка, сосудов брыжейки поперечно-ободочной кишки. Кровотечение из магистральных сосудов останавливают лигированием сосуда с прошиванием синтетической нитью, а диффузную кровоточивость тканей в инфильтрированных и некротических зонах целесообразно устранять путём тугой марлевой тампонады.

После выполнения этапа некрэктомии или секвестрэктомии проводят лаваж всех зон забрюшинной локализации физиологическим раствором с добавлением 3% раствора водорода пероксида (следует избегать аппликации раствора на петли кишечника!). Брюшную полость промывают большим объёмом физиологического раствора.

Обязательный этап оперативных вмешательств при распространённом панкреонекрозе - абдоминизация поджелудочной железы в её корпорокаудальном отделе, а также мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру и широкая мобилизация печёночной (при правостороннем типе) и селезёночной флексур (при левостороннем типе) ободочной кишки, что обеспечивает декомпрессию всех отделов поджелудочной железы и адекватное выполнение некрэктомии или секвестрэктомии при последующих этапных вмешательствах в парапанкреальном и околоободочных клетчаточных пространствах.

Абдоминизацию поджелудочной железы выполняют последовательно, рассекая брюшину по нижнему и верхнему краю в области тела и хвоста органа. Затем тупым путём выделяют железу из забрюшинной парапанкреатической клетчатки, осуществляя тем самым перемещение поджелудочной железы из забрюшинного пространства в брюшную полость. Этот этап операции направлен на декомпрессию парапанкреатической клетчатки, адекватную эвакуацию панкреатогенного и/или инфицированного высокотоксичного выпота. При операции, проводимой на 2-3-й нед заболевания и позже, при чётком разграничении тканей и формировании полостей выполнение абдоминизации поджелудочной железы нецелесообразно.

Дренирующие операции. Выделяют несколько методов дренирующих операций при панкреонекрозе, которые обеспечивают адекватное дренирование всех поражённых отделов забрюшинного пространства и брюшной полости в зависимости от распространённости и характера поражения поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки и брюшной полости.

Методы дренирующих операций предполагают выбор определённых тактических режимов повторных некрэктомии или секвестрэктомии:

  • этапных ревизий и санаций (некрэктомия или секвестрэктомия) забрюшинного пространства, проводимых в программируемом режиме (по программе);
  • неотложных и вынужденных релапаротомий (по показаниям, по требованию) вследствие развивающихся осложнений в забрюшинном пространстве, зоне поджелудочной железы и органах брюшной полости.

«Закрытые» методы дренирующих операций показаны при ограниченных (мелко- и крупноочаговых) формах стерильного и инфицированного панкреонекроза, сопровождающихся формированием в забрюшинном пространстве или брюшной полости объёмных жидкостных образований, не предполагающих крупномасштабной секвестрации.

Чрескожный вариант «закрытого» дренирования под контролем ультразвука используют в качестве окончательного оперативного вмешательства при визуализации объёмных жидкостных (стерильных или инфицированных) образований, изолированного абсцесса с минимальным поражением забрюшинной клетчатки. В условиях распространённого инфицированного панкреонекроза в сочетании с образованием абсцесса чрескожное дренирование - первый этап оперативного вмешательства, предшествующий лапаротомии. При развитии осложнений после лапаротомии (резидуальный абсцесс, неадекватное дренирование) прибегают к малоинвазивным технологиям «закрытого» дренирования.

«Закрытые» методы дренирующих операций при лапаротомии предполагают активное дренирование забрюшинной клетчатки и/или брюшной полости многоканальными трубчатыми дренажами в условиях наглухо ушитой операционной раны. Дренажные конструкции в забрюшинном пространстве необходимо размещать вне зон крупных сосудистых стволов и стенок желудочно-кишечного тракта. Целесообразно использование силиконовых дренажей, которые должны быть выведены в пояснично-боковых областях. Это способствует реализации гравитационного эффекта.

В послеоперационном периоде через дренажные системы проводят лаваж очага деструкции и/или инфекции антисептическими растворами с постоянной или фракционной вакуум-аспирацией. Контроль состояния очага дренирования при «закрытом» методе осуществляют по результатам УЗИ, фистулографии в динамике послеоперационного периода.

При распространённых стерильных и инфицированных формах панкреонекроза процессы секвестрации, очищения и организации тканей забрюшинного пространства продолжаются 2-8 нед от начала заболевания и характеризуются отторжением больших массивов некротических тканей с развитием выраженной системной воспалительной реакции и полиорганных нарушений. В таких клинико-патоморфологических условиях, когда некротический компонент гнойно-воспалительного очага существенно преобладает над его жидкостным элементом, «закрытый» метод дренирования забрюшинного пространства на начальном этапе его использования неэффективен. Именно поэтому обоснованный компонент программы хирургического лечения больных с распространённым панкреонекрозом - использование методов «полуоткрытого» и «открытого» дренирования забрюшинной клетчатки с проведением повторных некрэктомий или секвестрэктомий.

«Полуоткрытый» метод дренирования забрюшинной клетчатки при панкреонекрозе предполагает установку в зоны некроза и инфицирования трубчатых многоканальных (активных) дренажных конструкций в сочетании с резиново-марлевыми «сигарными» дренажами Пенроза-Микулича (резиново-марлевым тампоном). В этих условиях операционную рану ушивают наглухо, а комбинированную конструкцию «твёрдого» (трубчатого) и «мягкого» (Пенроза-Микулича) дренажей выводят через широкую контрапертуру в пояснично-боковых областях или люмботомные раны.

Резиново-марлевые дренажные конструкции (дренажи Пенроза-Микулича) в условиях «полуоткрытого» и «открытого» метода лечения распространённого панкреонекроза выполняют кратковременную дренажную функцию (по истечении суток дренаж Пенроза-Микулича полностью утрачивает дренирующую способность, что обусловливает его обязательное синхронное расположение с трубчатым многопросветным дренажом) и продолженную каркасную функцию. Это достигают выполнением всех полостей и карманов в забрюшинной клетчатке большими марлевыми салфетками, пропитанными мазью «Левомеколь». При «полуоткрытом» методе дренажи Пенроза-Микулича удаляют постепенно, подтягивая их ежедневно начиная с 3-4-х сут после операции. К моменту их полного удаления (через 6-7 сут) формируются широкие раневые каналы, позволяющие эвакуировать в ходе этапных перевязок вновь образованные секвестры и детрит. В эти сроки «полуоткрытого» наружного дренирования в сформированный канал могут быть установлены другие трубчатые дренажи, что значительно повышает эффективность дренирования гнойно-некротического очага. В условиях «открытого» ведения операционной раны их замену производят каждые 24-72 ч при выполнении программируемых некрэктомий или секвестрэктомий или перевязок под наркозом. Кроме того, тампоны необходимы для гемостатического эффекта при паренхиматозном диффузном кровотечении из сосудов малого диаметра.

«Полуоткрытые» и особенно «открытые» методы дренирования забрюшинной клетчатки абсолютно показаны при распространённом (стерильном или инфицированном) панкреонекрозе, некротической флегмоне парапанкреатической, околоободочной, паранефральной и тазовой областей забрюшинной клетчатки.

«Полуоткрытые» методы дренирующих операций при распространённых формах панкреонекроза обладают сравнительно меньшей эффективностью дренирования, чем «открытые» дренирующие операции, поскольку не удовлетворяют основному принципу адекватного хирургического лечения обширного панкреонекроза - активному ежедневному контролю за гнойно-некротическими очагами. Вместе с тем формирование сложных по топографии каналов «по тампонам» в условиях «полуоткрытого» дренирования, продолжительная и поэтапная их замена без адекватной визуализации всех зон некротического или гнойного очага чревата задержкой детрита и гноя.

Существенного повышения эффективности дренирующего потенциала «полуоткрытого» метода при распространённом панкреонекрозе можно достигнуть, прибегая к выполнению этапных программируемых некрэктомий или секвестрэктомий с использованием видеооптической техники и эндоскопического инструментария через каналы, сформированные «на тампонах» к 7-м сут после первой операции. Адекватная хирургическая тактика в условиях «полуоткрытого» метода наружного дренирования при панкреонекрозе состоит в использовании только программируемого режима оперативных вмешательств или замены тампонов под наркозом.

«Открытые» методы дренирующих операций используют исключительно в хирургическом лечении больных с распространённым инфицированным панкреонекрозом. В этом плане они лишены недостатков «закрытого» и «полуоткрытого» методов. Среди преимуществ «открытого» метода дренирования забрюшинного пространства, который считают базовым в создании ретроперитонеостомы при распространённых формах панкреонекроза, следует выделить:

  • адекватную ревизию и санацию всех зон некротической деструкции и инфицирования;
  • своевременный гемостаз при аррозивных внутрибрюшных кровотечениях;
  • замену и адекватное расположение дренажных конструкций.

«Открытые» дренирующие хирургические вмешательства включают 2 основных варианта тактических и, соответственно, технических решений: панкреатооментобурсостомию и лапаростомию.

Панкреатооментобурсостома - один из вариантов технических решений принципа «управляемой ретроперитонеостомии», сущность которого состоит в обеспечении адекватного доступа ко всем зонам некротического поражения забрюшинного пространства на фоне оптимального разграничения забрюшинного пространства и брюшной полости. При двухподрёберном доступе этот принцип реализуют путём формирования панкреатооментобурсостомы в виде 3 основных вариантов в зависимости от преимущественной локализации (типа поражения забрюшинного пространства) и топографии органов верхнего этажа брюшной полости.

При распространённом панкреонекрозе на 1-2-й нед заболевания ретроперитонеостома, сформированная из двухподрёберного доступа, - более управляемая конструкция, чем вариант «открытого» дренирования из срединного лапаротомного (и/или люмботомного) доступа. Это связано с тем, что люмботомные доступы, в обязательном порядке дополняющие панкреатооментобурсостому при распространённом панкреонекрозе, не всегда позволяют достигнуть формирования прямого и широкого канала к зонам некроза и секвестрации околоободочной и тазовой локализации. Напротив, при двухподрёберном доступе его 2 латеральных «шеврона», используемые для формирования «латеральных» панкреатооментобурсостом, обеспечивают идеальный угол обзора для ревизии и оптимальный доступ для эффективных секвестрэктомии и дренирования околоободочных областей забрюшинной клетчатки в период активного отторжения тканей на обширной площади некротического поражения.

Обширная экссудация и кровоточивость тканей, подвергнутых некрозу, и необходимость в эффективном дренировании различных областей забрюшинного пространства в послеоперационном периоде обязывают использовать совокупность дренажных систем. Двухпросветные, или «сквозные», дренажи, направленные на активное удаление экссудата путём вакуумной аспирации, устанавливают в парапанкреатической области: по верхнему и нижнему краю поджелудочной железы или в ретропанкреальном пространстве. Брюшную полость (подпечёночное, поддиафрагмальное пространство, полость малого таза, латеральные каналы) дренируют гравитационными или «активными» силиконовыми дренажами, которые выводят через отдельные контраппертуры. Среди дренирующих систем следует отметить конструкцию «сквозного» силиконового дренажа, обеспечивающего оптимальную дренажную функцию при забрюшинном расположении.

Тампоны Пенроза-Микулича, пропитанные мазью «Левомеколь», установленные в полость сальниковой сумки, в зоны мобилизованной парапанкреатической, околоободочной (справа, слева) клетчатки - важный элемент формирования «управляемой ретроперитонеостомы». Они на каждом этапе обеспечивают беспрепятственный доступ к этим областям при последующих этапных некрэктомиях или секвестрэктомиях. Тампоны должны иметь латексное покрытие («сигарный» дренаж), особенно в тех местах, где они соприкасаются со стенкой полого органа.

Некрэктомии или секвестрэктомии выполняют в программируемом режиме через каждые 48-72 ч. Интервал между санационными вмешательствами и их кратность определяют по состоянию гнойно-некротического очага и степени тяжести состояния больного. В этих условиях используют принцип органосохраняющих вмешательств в объёме некрэктомии или секвестрэктомии. Необходимо отказаться от прямой некрэктомии при отсутствии секвестрации и демаркации в ранние сроки заболевания. Поэтапное выполнение некрэктомии или секвестрэктомии позволяет избежать необоснованного удаления жизнеспособной ткани поджелудочной железы и её резекции.

Этапные программируемые некрэктомии или секвестрэктомии проводят под наркозом в условиях операционной до полного очищения всех отделов забрюшинной клетчатки от некрозов и детрита, о чём свидетельствует появление грануляционной ткани. Как правило, к 3-й или 4-й этапной некрэктомии или секвестрэктомии появляются признаки чёткой демаркации, очищения раневых поверхностей, наблюдают развитие грануляционной ткани, что позволяет проводить программируемые вмешательства в меньшем объёме (в виде перевязок) под внутривенным обезболиванием, интервал между операциями увеличивают до 3-4 сут. В эти сроки от момента первого вмешательства хорошо сформированные широкие каналы позволяют проводить ежедневную смену дренажей Пенроза-Микулича и контролировать функцию трубчатых конструкций в отделении интенсивной терапии.

На этом этапе лечения оптимальным будет переход к варианту «закрытого» дренирования. Для этого на последней этапной санации выполняют хирургическую обработку операционной раны с иссечением её краёв, а в очагах поражения устанавливают «сквозные» или многоканальные («активные») силиконовые дренажи, которые выводят через контраппертуры, послойно ушивая наглухо лапаротомную и/или люмботомную раны. Такое техническое решение завершающего этапа программируемых вмешательств позволяет предупредить формирование больших послеоперационных вентральных грыж.

В зависимости от динамики состояния гнойно-некротического очага количество этапных санационных вмешательств может быть от 2 до 14 у одного больного.

При инфицированном панкреонекрозе, осложнённом развитием распространённого фибринозно-гнойного перитонита, или при крайней степени тяжести состояния больного прибегают к лапаростомии в целях широкого дренирования всех отделов брюшной полости и оптимального снижения внутрибрюшного давления с использованием известных преимуществ «открытого» метода.

Тактика хирургического лечения распространённой формы фибринозно-гнойного перитонита, развившейся на фоне инфицированного панкреонекроза, принципиально не отличается от таковой при перитонитах иной этиологии. В этой ситуации проводят дренирование не только верхнего этажа забрюшинного пространства, включая околоободочную и/или паранефральную зоны, но и всех отлогих мест брюшной полости. При этом множественные дренажи Пенроза-Микулича выводят через люмботомную и/или лапаротомную раны. Края лапаротомной раны сближают лавсановыми лигатурами через все слои с определённым диастазом для обеспечения адекватного оттока перитонеального экссудата и снижения высокого внутрибрюшного давления. В условиях программируемых вмешательств по мере регресса перитонита и очищения забрюшинной клетчатки переходят от лапаростомии к варианту ретроперитонеостомии, а затем и к закрытому дренированию.

Существенное дополнение оперативного вмешательства при панкреонекрозе, осложнённом развитием распространённого фибринозно-гнойного перитонита, - назоинтестинальная интубация.

В последнее десятилетие в неотложной панкреатологии прогрессивно развиваются технологии мини-инвазивной хирургии. С использованием комплексных технологий чрескожного дренирования, лапароскопического и эндоскопического инструментария под контролем КТ (УЗИ) и рентгеновского оборудования последовательно формируют каналы в зоны забрюшинной деструкции. Используя принципы «закрытого» дренирования, множественной позиции каналов и этапных некрэктомий и секвестрэктомий с помощью эндоскопического инструментария санируют зоны некроза. Между операциями через дренажи проводят проточный или фракционный лаваж зон забрюшинной деструкции.

Совершенствование традиционных методов хирургических (лапаротомных) операций, внедрение в клиническую практику малоинвазивных технологий показало, что они не конкурируют, так как подчинены единой цели - обеспечению адекватных условий для устранения некротического и/или гнойного очага и должны быть использованы в рациональном сочетании в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Прогноз и ведение больных после перенесённого панкреонекроза

При интерстициальном панкреатите летальность минимальная, при развитии некротического панкреатита - 15-40%. Инфицированные формы панкреонекроза увеличивают летальность в 2-3 раза (40-60%) по сравнению со стерильными формами заболевания.

Ведущие факторы танатогенеза при остром панкреатите - развитие распространённого поражения поджелудочной железы или забрюшинной клетчатки, а также инфицированный характер некротической деструкции. Фактически только распространённые и инфицированные формы некротического панкреатита представляют собой потенциально фатальные варианты эволюции острого панкреатита.

Основная причина смерти в асептическую фазу заболевания - панкреатогенный шок в сочетании с полиорганной недостаточностью, в то время как среди инфицированных форм панкреонекроза превалируют септический шок и полиорганная недостаточность.

При благоприятном исходе острого панкреатита качество жизни пациентов, их физическую, психоэмоциональную и социальную реабилитацию определяют степень утраты экзокринной, эндокринной функции поджелудочной железы и адекватность устранения этиологических факторов, приведших к развитию заболевания.

Исключение билиарной или алиментарной причин, приведших к развитию острого интерстициального панкреатита, позволяют рассчитывать на полное восстановление функции органа, качество жизни пациентов в таких случаях существенно не страдает. Наиболее частые последствия перенесённого панкреонекроза: развитие псевдокист, панкреатических свищей, хронического рецидивирующего панкреатита, обусловливающих формирование в 25-30% сахарного диабета, экзокринной недостаточности, синдрома нарушенного пищеварения и дислипопротеидемии.

По этим причинам после выписки из стационара дальнейшее ведение пациента должно быть построено на основании как визуальной оценки морфологии поджелудочной железы по результатам УЗИ (КТ) в динамике, так и интегральном изучении экзокринной и эндокринной функции органа, выявлении нарушений липидного обмена и качества жизни.

Наличие у больных, перенесших острый панкреатит, сопутствующих заболеваний (ЖКБ, сахарный диабет, ожирение, алкоголизм, дислипопротеидемия) определяет высокую частоту рецидивов панкреатита, обусловливает необходимость диспансерного наблюдения и упреждающего лечения.

Пациенты, перенёсшие панкреонекроз, нуждаются в динамическом амбулаторном скрининг-обследовании (каждые 6 мес), направленном на выявление дисфункции органа и своевременную медикаментозную коррекцию экзокринной дисфункции поджелудочной железы, сахарного диабета, вторичной дислипопротеидемии.