ЛАБОРАТОРНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРИТОНИТА

Лабораторная диагностика. Для перитонита характерны очевидные признаки нарастающей печёночно-почечной недостаточности, неконтролируемое снижение уровня белка, признаки азотемии, воспалительные изменения «белой крови», анемия. Эти изменения, характеризующие абдоминальную катастрофу, общеизвестны и, пожалуй, рутинны в практике любого хирургического стационара. Из числа «старых» специфичных методов лабораторной диагностики гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости наиболее простым и достоверным остаётся определение лейкоцитарного индекса интоксикации, при расчёте которого используют модифицированную формулу Я.Я. Кальф-Калифа:

ЛИИ = 32Пл + 8Ми + 4Ю + 2П + С/16Э + 2Б + Мо + Л,

где ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации; Пл - плазматические клетки; Ми - миелоциты; Ю - юные нейтрофилы; П - палочкоядерные нейтрофилы; С - сегментоядерные нейтрофилы; Э - эозинофилы; Б - базофилы; Л - лимфоциты; Мо - моноциты (норма = 1,08±0,45).

Уместно напомнить, что изначально формула была предложена для диагностики острого аппендицита.

В качестве дополнительных лабораторных показателей диагностики абдоминального сепсиса и перитонита перспективно определение концентрации прокальцитонина или С-реактивного белка в плазме крови. Накопленный к настоящему времени опыт позволяет считать определение этих показателей важным дополнительным инструментом в дифференциальной диагностике синдрома системной воспалительной реакции септического и абактериального происхождения, в частности, инфицированного и неинфицированного интраабдоминального скопления жидкости, что особенно важно в диагностике послеоперационного и панкреатогенного перитонита.

Инструментальные методы. Поскольку ранние признаки перитонита по существу являются признаками заболеваний, его вызвавших, в диагностике используют различные способы инструментального обследования. Прежде всего, это УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгеновские исследования брюшной полости и грудной клетки, КТ или МРТ; в качестве последнего этапа диагностики выполняют диагностическую лапароскопию. При необходимости эти исследования выполняют в динамике, повторно; они взаимно дополняют друг друга и позволяют выявить прямые или косвенные признаки перитонита или причины, их вызывающие, что облегчает своевременную диагностику и выбор метода лечения.

Универсальными признаками, подтверждающими необходимость лапаротомии, служат:

  • наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости;
  • состояние желудочно-кишечного тракта, соответствующее кишечной непроходимости;
  • нарушение магистрального кровотока висцеральных органов;
  • признаки гематом или гнойно-деструктивного поражения забрюшинной клетчатки.

Ниже представлены прямые и косвенные признаки визуализационной диагностики распространённого и отграниченного воспаления брюшины.

Необходимо отметить, что даже такой высокоточный метод, как КТ, не обеспечивает дифференциальной диагностики инфицированных и неинфицированных скоплений жидкости, а в 30-40% случаев при инфицированных неосумкованных очагах возможен ложноотрицательный результат исследования.

В завершение следует сказать, что медицина, а особенно хирургия XXI века, к сожалению, ещё не достигла качества «цифрового формата». Именно поэтому, если применение всех возможных средств инструментальной и лабораторной диагностики не разрешило клинических сомнений и не выявило экстраабдоминальной патологии, соответствующей конкретной клинической ситуации, а состояние больного прогрессивно ухудшается, необходимы активные хирургические действия.

В принятии решения о необходимости экстренной операции всегда будет доминировать клиническое мышление, основанное на знаниях, логике и интуиции - на том, что составляет профессиональное мастерство клинициста, особенно хирурга. Известное правило - диагноз «острый живот» и показания к операции точны тогда, когда их устанавливает квалифицированный хирург: его не нужно проверять - остаётся незыблемым принципом неотложной абдоминальной хирургии.