ОБЪЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ
И ПРОГНОЗА У БОЛЬНЫХ С ПЕРИТОНИТОМ

Объективная оценка тяжести состояния пациента при перитоните и определение вероятности неблагоприятного исхода представляют определенные сложности. К настоящему времени существует несколько подходов к решению данной задачи.

Во-первых, использование широко распространенных интегральных шкал оценки тяжести состояния (APACHE, APACHE II, APACHE III, SAPS, SAPS II, SOFA, MODS и ряда других); во-вторых, использование специфических шкал, разработанных с учетом особенностей перитонита (самая известная шкала - Мангеймский индекс перитонита - MPI, прогностический индекс релапаротомий - ПИР); в-третьих, использование ряда отдельных показателей гомеостаза в качестве независимых предикторов неблагоприятного исхода.

Несмотря на более чем двадцатилетнюю историю существования интегральных систем оценки тяжести состояния с постоянно увеличивающимся количеством этих систем, оценка тяжести состояния остается несовершенной. Все используемые шкалы имеют общие недостатки: плохая дискриминационная способность исхода для отдельного пациента при относительно точном прогнозе вероятности летального исхода для группы пациентов, низкая чувствительность шкал при достаточно высокой специфичности, что позволяет более или менее точно предсказать вероятность летального исхода, но не дает возможности достоверно выявить выживших пациентов. Эти особенности интегральных шкал позволяют стратифицировать пациентов для проведения научных исследований и написания отчетов, но практически делают шкалы непригодными для принятия решения по тактике лечения конкретного больного.

APACHE

Первая интегральная система оценки тяжести состояния для общих отделений реанимации и интенсивной терапии (APACHE - Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) была опубликована Knaus et al. в 1981 г. Система APACHE была создана для стратификации пациентов по риску внутрибольничной летальности. Она включала 34 физиологических параметра, каждый из которых оценивался в диапазоне от 0 до 4 баллов в зависимости от степени отклонения от нормы. Общее число баллов, названное APS (Acute Physiology Score), дополнялось преморбидным состоянием здоровья пациента. Прогностическое значение шкалы наиболее значимо в течение первых 32 ч с момента поступления пациента в отделение реанимации. Эта шкала продемонстрировала высокую чувствительность (97%) и низкую специфичность (49%). Авторы пришли к заключению, что APACHE была разработана для стратификации групп пациентов в зависимости от риска летального исхода и не пригодна для прогнозирования вероятности летального исхода в каждом конкретном случае.

APACHE II

В 1985 г. Knaus et al. опубликовали измененную систему APACHE - APACHE II. Они уменьшили число физиологических параметров с 34 до 12, применив мультивариантный анализ APS с использованием базы данных из 5030 пациентов отделений реанимации США в период с 1979 по 1982 г. В отличие от APS все 12 параметров в APACHE II могут быть посчитаны. Общее число баллов складывается из суммы физиологических параметров (от 0 до 4 баллов для каждого), за исключением шкалы комы Глазго (GCS - Glasgow Coma Score), для которой количество баллов в системе APACHE II равно 15 минус GCS. Для оценки используются наихудшие значения в первые 24 ч от момента поступления в ОРИТ. Общее количество «физиологических» баллов суммируется с баллами за возраст (от 0 до 6) и баллами за оценку хронических заболеваний для пациентов с органной недостаточностью (от 2 до 5 в зависимости от необходимости и срочности оперативного лечения).

APACHE III

В 1991 г. Knaus et al. опубликовали измененный вариант интегральной системы, названный ими APACHE III. Авторы исследовали большую базу данных пациентов реанимационного профиля (17 440 больных) из 42 ОРИТ США разных 40 больниц за период с 1988 по 1990 г. Были исключены пациенты, находящиеся на лечении в ОРИТ менее 4 ч, пациенты с ожогами, пациенты моложе 16 лет и пациенты отделений неотложной кардиологии. Была отдельно выделена группа больных после аортокоронарного шунтирования. Данные были проанализированы методом мультивариантной логистической регрессии. Анализ данных выявил необходимость использовать дополнительно пять параметров в дополнение к существующим 12 параметрам системы APACHE II. Значимость этих переменных была изменена. Авторы изменили параметры оценки возраста и расширили шкалу оценки сопутствующих заболеваний. Они также выявили, что причина и время поступления в ОРИТ имеют главное прогностическое значение и эти переменные включаются в конечную сумму баллов. Как и в случае с APACHE II, пациенты были разделены в зависимости от категории заболевания и причины поступления в ОРИТ. Количество категорий было увеличено с 49 до 78. Авторы подчеркнули высокую разрешающую способность системы APACHE III, AUROC которой по оригинальной базе данных составила 0,9. Для оценки эффективности проводимой терапии авторы разработали перерасчетное уравнение для второго и более поздних дней, которое по сравнению с оценкой первых суток прогнозирует вероятный летальный исход на день измерения.

Независимая оценка интегральной системы APACHE III была выполнена в нескольких исследованиях, проведенных на больших выборках пациентов отделений общей реанимации и интенсивной терапии ряда стран мира. Все эти исследования выявили значительно более низкую прогнозируемую летальность по сравнению с наблюдаемой.

Был также проведен анализ, продемонстрировавший, что APS в первые сутки остается значимым предиктором летального исхода, но его влияние прогрессивно снижается с течением времени (например, на третьи сутки относительный вклад APS первых суток в риск летального исхода составляет 5%). APS текущих суток - это единственная наиболее важная переменная (например, его относительный вклад в риск летального исхода на третьи сутки равен 54,2%, тогда как вклад первичного заболевания 15%, возраста - 13,3% и т. д.). Эти «не-APS»-параметры остаются постоянными в течение всего периода заболевания. Модель предполагает (и это соответствует клиническим наблюдениям), что не только ухудшение по данным APS, но и постоянное число баллов по APS соответствуют увеличивающемуся риску летального исхода.

SAPS

В 1984 г. группа французских ученых во главе с Le Gall опубликовала интегральную систему SAPS. Она была разработана для устранения некоторых проблем, связанных с APS, посредством упрощения последней. Авторы выбрали 13 наиболее легко измеряемых физиологических параметров, доступных у 90% пациентов из предыдущего исследования. Оценка по SAPS была идентична APS, однако были добавлены баллы за возраст (от 0 до 4) и у пациентов на ИВЛ или СРАР (Constant positive airway pressure - вентиляция легких с постоянным положительным давлением в дыхательных путях), была заменена шкала «частота дыхания» на фиксированное число баллов, равное 3. Для оценки использовались наихудшие показатели в течение первых суток от момента поступления в ОРИТ. Были определены оптимальные пороговые значения для оценки госпитальной летальности для SAPS и APS.

Le Gall et al. пришли к выводу, что прогностическая значимость системы SAPS по крайней мере такая же (если не лучше), чем у APS, но она более приемлема ввиду своей простоты. Они заключили, что система SAPS может быть применена к широкому спектру патологий, но оценка прогноза возможна только у групп пациентов и не имеет значимости в каждом конкретном случае.

SAPS II

В 1993 г. Le Gall и соавторы опубликовали обновленную версию системы SAPS - SAPS II. Как и при разработке системы APACHE III, авторы исследовали большую базу данных. Они обследовали по 37 параметрам 12 997 пациентов ОРИТ в 137 больницах 10 европейских и двух североамериканских стран. Оценка проводилась в первые сутки от момента поступления. В исследование были включены все поступившие в ОРИТ пациенты за 4-месячный период в возрасте старше 18 лет, за исключением кардиологических, кардиохирургических и ожоговых пациентов. Le Gall и соавторы отметили, что главное преимущество системы SAPS II перед системой APACHE III состоит в способности точно прогнозировать вероятность летального исхода в стратифицированных группах пациентов без учета выбранного «главного» диагноза, что возможно только у меньшинства пациентов. Также SAPS II неприменима для прогнозирования вероятности летального исхода у конкретного больного.

MODS

Постоянная оценка тяжести состояния пациента имеет более широкое практическое значение, чем прогнозирование вероятности летального исхода, и ни одна из вышеописанных интегральных систем не может с высокой достоверностью выполнить эту задачу (может быть, за исключением варианта системы APACHE III, рассчитанного на первые семь суток лечения в ОРИТ). Несмотря на то что вышеописанные системы рассчитаны на их применение в основном в течение первых суток с момента поступления, серийные измерения по системам APACHE II и SAPS II широко распространены по литературным данным и в клинической практике. Разработчики систем ежедневной оценки тяжести состояния полагают, что они позволяют оценить эффективность терапии и новых препаратов, дают возможность отбирать и сравнивать больных при проведении клинических исследований, а также оценивать тяжесть состояния больного в динамике.

В 1995 г. Marshall et al. опубликовали систему MODS. Они выполнили исследование по литературным данным для выявления наилучших параметров, описывающих дисфункцию каждой из важнейших систем органов. Затем было проведено проспективное исследование на базе одного ОРИТ хирургического профиля, включавшее всех поступивших пациентов со сроком пребывания в ОРИТ более суток. На основании этих данных была разработана собственная система, основанная на данных 336 пациентов. Затем модель была апробирована на пациентах, поступивших в ОРИТ за период 1989-1990 гг. Статистически были определены оптимальные значения переменных для каждой из шести главных систем органов (центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, почек, печени и системы гемокоагуляции). Каждой системе органов было присвоено значение от 0 до 4 баллов. Избранными переменными стали: шкала комы Глазго, PAR (Pressure Adjusted Heart Rate - HR*CVP/MAP), PaO2/FiO2, креатинин плазмы, билирубин и число тромбоцитов. Баллы суммируются для получения общего количество от 0 до 24. При апробировании системы MODS авторы выявили, что и количество, и тяжесть органной недостаточности в любой момент измерения хорошо коррелируют с вероятностью летального исхода. Количество баллов при поступлении в ОРИТ, максимальное количество баллов, а также нарастание суммы баллов в динамике хорошо коррелируют с вероятностью летального исхода. Логистическая регрессия выявила, что увеличивающееся в динамике количество баллов по шкале MODS имеет большее прогностическое значение, чем число баллов по MODS при поступлении в ОРИТ. Кроме того, оценка по MODS при поступлении в ОРИТ показала большую прогностическую ценность, чем оценка по APACHE II среди этих пациентов. Площадь под рабочей характеристической кривой (AUROC) в разработке модели и ее проверке была равна 0,936 и 0,928, показав тем самым отличную разрешающую способность системы в этой группе пациентов. Авторы подчеркнули, что система MODS разработана для оценки прогноза у больных с полиорганной недостаточностью. По данным Marshall et al. была установлена прогностическая значимость для системы MODS.

Также была установлена прогностическая значимость показателя PAR.

SOFA

В 1996 г. состоялась встреча рабочей группы Европейского общества медицины критических состояний (ESICM) и была опубликована согласительная интегральная система, очень похожая на систему MODS. Были выбраны те же шесть систем органов и те же переменные, за исключением сердечно-сосудистой системы, недостаточность которой была определена не через PAR, а через необходимость использования инотропных препаратов и их дозировки. Также была скопирована система счета баллов (от 0 до 4 баллов по каждому признаку). Для оценки были выбраны наихудшие результаты в течение суток, а не переменные, взятые в фиксированное время. Для проверки системы исследователи проспективно подвергли ежедневной оценке по системе SOFA всех поступивших пациентов старше 12 лет в течение мая 1995 г. в 40 ОРИТ 16 европейских стран. В дополнение к этому фиксировалось наличие документированной инфекции. Исключениями из исследования были пациенты, находившиеся в ОРИТ менее 48 ч после неосложненных хирургических вмешательств. Анализ данных был опубликован в 1998-2000 гг. Анализ ежедневного количества баллов по SOFA в этой группе пациентов выявил статистически значимое различие между выжившими и умершими пациентами в среднем для каждой системы органов и общего числа баллов. Количество систем органов, вовлеченных в полиорганную недостаточность (определенных как число баллов, большее или равное 3), и тяжесть органной дисфункции коррелировали с цифрами летальности. Наличие инфекции увеличивало число баллов для каждой системы органов и в итоге общую сумму баллов. Максимум баллов по системе SOFA также коррелировал с летальностью и показал наилучшую разрешающую способность (площадь под рабочей характеристической кривой - AUROC 0,847). В целом интегральная система SOFA показала плохую чувствительность и превосходную специфичность, как и все ее предшественники. Анализ относительного вклада различных систем органов выявил, что сердечно-сосудистая система в SOFA имеет наивысший относительный вклад, показывая тем самым, что шкала сердечно-сосудистой системы в SOFA лучше отражает прогноз, чем оригинал PAR в аналогичной системе MODS. Практически невозможно провести дифференцировку между системой SOFA и модифицированной системой MODS (SOFA against MODS).

Другая модификация системы MODS предложена Zuleika et al. в 2003 г. (Is MMODS better than SOFA…). По этой модификации сумма баллов по системе MODS суммируется с суммой баллов по шкале органной поддержки (Organ Support Score - OSS), которая вычисляется исходя из следующего расчета для трех органных систем (дыхательной - респираторная поддержка, сердечно-сосудистой - инотропная поддержка и почек - заместительная почечная терапия): 0 баллов - нет органной поддержки, 1 балл - имеется органная поддержка, таким образом, максимальное число баллов по системе OSS равно 3. Авторы продемонстрировали более высокую чувствительность новой системы MMODS по сравнению с сиcтемой SOFA.

Синдром системной воспалительной реакции и объективная оценка тяжести состояния при перитоните

В основе современного понимания ответа организма на абдоминальную инфекцию лежит концепция абдоминального сепсиса, то есть патологического процесса, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на хирургическую инфекцию в брюшной полости.

Клинической интерпретацией такого взгляда на патогенез сепсиса (в том числе абдоминального) явились критерии диагностики синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) и классификация сепсиса, предложенные согласительной конференцией Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины - ACCP/SCCM.

Локальное воспаление, синдром системной воспалительной реакции, сепсис, тяжелый сепсис и полиорганная недостаточность - это звенья одной цепи в реакции организма на воспаление вследствие микробной инфекции. Тяжелый сепсис и септический шок (СШ) составляют существенную часть ССВР организма на инфекцию и являются следствием прогрессирования системного воспаления с развитием нарушения функций систем и органов.

Мангеймский индекс перитонита (MPI)

М. Linder и группа немецких хирургов из города Мангейма (ФРГ) специально разработали для прогнозирования и исхода гнойного перитонита индекс, который первоначально включал 15 параметров. Он был опубликован в 1987 г. и получил название Мангеймского индекса перитонита (Mannheim Peritonitis Index, МИП). Проведенные позже научные исследования позволили авторам (М. Linder et al., 1992) представить переработанный индекс, состоящий из восьми факторов риска:

  • возраст пациента;
  • пол;
  • органная недостаточность;
  • наличие злокачественного новообразования;
  • длительность перитонита до операции более 24 ч;
  • распространенный перитонит;
  • место первичного очага;
  • тип перитонеального экссудата.

Значения МИП могут находиться в пределах от 0 до 47 баллов. МИП предусматривает три степени тяжести перитонита. При индексе менее 21 балла (I степень тяжести) - летальность составляет 2,3%, от 21 до 29 баллов (II степень тяжести) - 22,3%, более 29 баллов (III степень тяжести) - 59,1%. Billing et al. в 1994 г. была предложена формула для расчета прогнозируемой летальности на основании MPI:

Летальность (%) = (0,065 х (MPI-2) — (0,38 х MPI) – 2,97.

Эта специально разработанная шкала для прогнозирования исхода перитонита и выбора лечебной тактики также оказалась неспособна помочь прогнозировать исход болезни у конкретного больного и принимать решения по тактике лечения.

Для объективизации оценки состояния органов брюшной полости наряду с МИП (MPI) используется перитонеальный индекс Altona (PIA) и PIA II, которые имеют меньшую прогностическую значимость по сравнению с MPI. На кафедре факультетской хирургии РГМУ под руководством академика РАМН В. С. Савельева разработаны аналогичные системы, позволяющие оптимизировать выбор лечебной тактики при распространенном перитоните и панкреонекрозе (индекс брюшной полости - ИБП).

Сравнительная оценка интегральных шкал при перитоните

Проведен ряд исследований, сравнивающих различные интегральные шкалы для прогнозирования исхода у больных с перитонитом. Особенно значимыми для практики следует считать исследования, которые имеют высокую степень доказательности (категория А и В).

В мультицентровом исследовании, проведенном в семи центрах Европы в 2003 г., оценена прогностическая способность МИП (категория доказательности В) (Billing et al., 2003). Пороговым значением оценки взято значение 26 баллов. Для этого значения средняя чувствительность теста составила 86% (54-98%), а средняя специфичность 74% (58-97%), точность прогнозирования летального исхода - 83%. Для пациентов с оценкой по МИП менее 21 балла средняя летальность составила 2,3%, с оценкой 21-29 баллов - 22,5%, при оценке тяжести состояния более 29 баллов - 59,1%.

В проведенном в 1993 г. европейском мультицентровом исследовании оценена прогностическая значимость APACHE II и МИП (категория доказательности В) (Ohmann et al., 1993). APACHE II показала лучшую дискриминационную способность, но ни одна из шкал не способна предсказать прогноз в отдельном случае.

При моноцентровом сравнительном исследовании (категория доказательности D) систем APACHE II, SAPS, MODS, MPI, шкал Рэнсона и Имри у пациентов с перитонитом выявлено, что только шкалы APACHE II и MPI вносят независимый вклад в прогноз (OR = 6,7 и 9,8 для APACHE II и MPI соответственно) (Bosscha et al., 1997). Все больные с исходной оценкой по APACHE II 20 и более баллов и MPI 27 и более баллов умерли. Вывод авторов - комбинация шкал APACHE II и MPI - лучший метод прогноза перитонита.

Sokmen et al. оценен средний балл по шкале MPI среди выживших и умерших пациентов отделений реанимации (18,55 ± 6,67 и 30,23 ± 7,05 соответственно).

Независимые предикторы неблагоприятного исхода при перитоните

Перспективной является оценка степени тяжести перитонита по степени выраженности эндогенной интоксикации. В этой связи ряд исследователей предлагают оценивать степень тяжести перитонита (абдоминального сепсиса) по величине эффективной концентрации альбумина - ЭКА, то есть той концентрации альбумина, которая способна выполнять специфические для альбумина функции, в первую очередь транспортную (И. Е. Гридчик и соав., 2004) (категория доказательности D).

Выделено три прогностических интервала значений:

  • ЭКА больше либо равно 22 г/л;
  • ЭКА 16-22 г/л;
  • ЭКА меньше либо равно 15 г/л.

Выявлена корреляция между оценкой тяжести состояния по шкалам MPI, SAPS и ЭКА, соответственно выделены четыре группы прогноза.

  • Первая группа прогноза. Течение заболевания благоприятное, прогнозируемые послеоперационные осложнения до 20%, абдоминальные осложнения 0-4,9%. Прогнозируемая летальность до 5%.
  • Вторая группа прогноза. Течение заболевания относительно благоприятно. Прогноз послеоперационных осложнений до 60%. Прогноз абдоминальных осложнений до 30%. Прогнозируемая летальность до 25%.
  • Третья группа прогноза - течение заболевания неблагоприятное. Послеоперационные осложнения возникают у всех больных. Риск развития абдоминальных осложнений 25-45%, прогнозируемая летальность 30-50%.
  • Четвертая группа прогноза отличается крайне неблагоприятным прогнозом и течением послеоперационного периода, летальность и частота осложнений в группе стремятся к 100%. Критерием является ЭКА меньше либо равно 15 г/л. При этом могут отсутствовать клинические и лабораторные признаки полиорганной недостаточности. Выяснение причин данного феномена требует более глубоких патофизиологических исследований.

Чувствительность групп прогноза при перитоните в отношении исхода заболевания 60%, специфичность 95,1%. Вместе с тем необходима организация многоцентровых исследований для выявления практической значимости ЭКА в хирургии.

Таким образом, в настоящее время на основании интраоперационных данных, лабораторных показателей, данных по шкалам оценки тяжести состояния возможно прогнозирование исхода перитонита, при этом все используемые методики обладают достаточно низкой чувствительностью, высокой специфичностью и низкой дискриминационной способностью в отношении индивидуального прогноза. Разработка более точных систем для прогноза требует дальнейших исследований.

В настоящее время с учетом проведенных исследований можно рекомендовать для использования следующие интегральные шкалы:

  • APACHE II - для оценки тяжести состояния больных и динамики патологического процесса. Такое же значение имеет шкала SAPS;
  • SOFA или MODS - для динамической оценки тяжести полиорганной дисфункции и эффективности лечебных мероприятий;
  • МИП - для интраоперационной оценки поражения брюшины и органов брюшной полости;
  • прогностический индекс релапаротомий (ПИР) - целесообразно использовать в качестве прогностического критерия повторных оперативных вмешательств.