ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОМОРФОЛОГИЯ ПЕРИТОНИТА

В истории изучения патологической анатомии и патогенеза перитонита можно проследить периодическое возвращение интереса исследователей к данной сложной проблеме, что было напрямую обусловлено очередными новыми достижениями и веяниями в медицинской науке и клинической практике. Четкому постулированию последовательности морфологических изменений при перитоните способствовали основополагающие труды И. В. Давыдовского о гнойном воспалении, сепсисе и гнойно-резорбтивной лихорадке (1961), а также фундаментальные исследования, проведенные А. И. Струковым, В. С. Пауковым и их учениками (1983, 1987).

Брюшина обладает комплексом свойств, обеспечивающих не только местный, внутрибрюшинный, гомеостаз, но и гомеостаз организма в целом. В норме, описывая брюшину, патологоанатом прежде всего обращает внимание на ее гладкую поверхность. Интересно, что этот признак определяется и при световой микроскопии, однако при электронной микроскопии, особенно при растровой, выявляется своеобразный рельеф поверхности в разных отделах полости брюшины, что имеет существенное морфофункциональное значение. Именно ворсинчатость брюшины на ультраструктурном уровне является ее важным признаком: микроворсинки на апикальной поверхности мезотелиоцитов, а также макроворсинки, отходящие в виде стебельков непосредственно от ее поверхности. Кроме того, имеются особые анатомические структуры брюшины - звездчатой формы аркады, построенные из трабекул, отходящих от центральной пластинки.

Имеются уникальные морфофункциональные особенности сосудистой системы брюшины (гемоциркуляции, лимфоциркуляции), мезотелиоцитов, адипоцитов, макрофагов, волокнистого каркаса, межуточного вещества. Под однослойным мезотелием располагается рыхлая волокнистая ткань, кровеносные, лимфатические сосуды и нервные структуры.

Структурно-функциональная сущность брюшины позволяет рассматривать ее как орган. Полость брюшины (по площади ее стенок) представляет собой наибольшее внесосудистое пространство организма. Объем ее содержимого в физиологических условиях составляет всего до 50 мл прозрачной жидкости с удельным весом меньше 1016 и с содержанием белка около 3 г/л. Белки перитонеальной жидкости - преимущественно альбумины, фибриноген в физиологических условиях отсутствует. Количество клеток в перитонеальной жидкости составляет до 3000 в 1 мм3, основная их масса - макрофаги, также обнаруживаются в небольшом количестве эозинофильные гранулоциты, тучные клетки и слущенные мезотелиоциты.

В функциональном плане брюшина может быть рассмотрена как полупроницаемая мембрана для диффузии воды и низкомолекулярных частиц. Структурно-функциональные особенности обменного транспорта в брюшине имеют первостепенное значение для понимания пато- и морфогенеза перитонита и его влияния на организм в целом.

Патологоанатомическая диагностика перитонита основывается на совокупности местных и общих изменений. К местным изменениям относят состояние не только брюшины, но и всей брюшной полости.

Основными макроскопическими признаками перитонита при проведении аутопсии являются полнокровие брюшины, часто с наличием мелкоточечных кровоизлияний, в том числе в виде полосок на соприкасающихся петлях кишечника или органах, а также тусклый вид поверхности брюшины в результате наложений фибрина. Характеризуя признаки воспаления брюшины и наблюдающиеся при этом расстройства ее кровообращения, уместно вспомнить часто цитируемое заключение Н. К. Пермякова с соавт. (1982): «Гиперемия пристеночной и висцеральной брюшины при перитоните может скрывать секвестрацию 5-10 л и более крови и жидкости. Именно микроциркуляторная система брюшной полости является тем отделом, где секвестрация крови может быть документирована морфологическими методами». Таким образом, для перитонита характерны многочисленные мелкие, равномерно рассеянные петехиальные кровоизлияния по листкам брюшины и серозной оболочке кишечника. При этом патологоанатом может установить роль фактора гиповолемии, в частности, в развитии шоковой реакции при перитоните.

При наличии вышеобозначенных признаков воспаления брюшины и отсутствии свободной жидкости в брюшной полости делают заключение о так называемом сухом перитоните. Чаще всего такой перитонит развивается после оперативного вмешательства или обширной диагностической ревизии органов брюшной полости. Как правило, такой послеоперационный «травматический» перитонит подвергается обратному развитию в течение 2-3 дней или переходит в экссудативные формы при инфицировании.

Достаточно редкой формой сухого перитонита является туберкулезное поражение брюшины. В этих случаях отмечается выраженная гиперемия и тусклый вид брюшины, наличие множественных петехий и мелких бугорков. Последние при микроскопическом исследовании имеют строение типичных туберкулезных гранулем.

В большинстве наблюдений перитонита отмечается наличие того или иного вида экссудата. При этом, как уже отмечалось выше, он может носить местный или распространенный характер. Первый, как правило, образуется в случае отграничения его спайками и органами. На ранних сроках его развития спайки рыхлые, иногда даже практически не заметные, при длительно текущем локализованном перитоните формируются плотные сращения, среди которых отмечаются скопления густого гнойного экссудата - абсцессы. Необходимо подчеркнуть, что при разлитом перитоните экссудат может накапливаться в поддиафрагмальном и в подпеченочном пространствах, образуя соответствующие абсцессы, а также в сумке малого сальника и в полости малого таза.

Другим немаловажным моментом является характеристика экссудата, отражающая в известной мере причину и сроки развития перитонита. Экссудат может быть серозным, фибринозным, гнойным, геморрагическим, однако чаще всего он носит сочетанный характер:

  • серозно-фибринозный;
  • гнойно-фибринозный;
  • гнойно-фибринозный с выраженным некротическим компонентом;
  • гнойно-продуктивный.

Характер воспалительной реакции брюшины зависит от причины и длительности развития перитонита.

Установлено, что в первые трое суток воспаление брюшины носит серозный или серозно-фибринозный характер. В самые первые моменты после воздействия наблюдается гиперемия висцерального и париетального листков брюшины и сальника, а также небольшие участки кровоизлияний. При микроскопическом исследовании серозная оболочка утолщена и разволокнена за счет отека. Мелкие артерии и артериолы субсерозной основы малокровны, стенки их утолщены за счет плазматического пропитывания. Венозные сосуды расширены и малокровны. Отмечается незначительная инфильтрация лимфоцитами и нейтрофильными гранулоцитами, а также небольшие наложения фибрина. При электронной микроскопии выявляется набухание и частичная десквамация мезотелиоцитов, расширение межклеточных щелей. Сохранившиеся мезотелиоциты имеют редкие утолщенные микроворсинки, покрыты нитями фибрина и лейкоцитами.

При более длительной эволюции перитонит имеет разлитой фибринозно-гнойный или гнойный характер. При фибринозных формах воспалительная поверхность покрыта тонкой пленкой фибрина, в результате чего брюшина выглядит шероховатой и тусклой (а не гладкой и блестящей), затем пленки становятся зеленоватыми и отмечается гной. Общий объем экссудата может варьировать от нескольких миллилитров при местном перитоните до нескольких литров при разлитом.

Основными местами скопления гноя при перитоните являются, во-первых, область его источника (червеобразный отросток, желчный пузырь, желудок) и, во-вторых, самые низкие отделы брюшной полости (латеральные каналы, малый таз). При перитоните аппендикулярного происхождения гной скапливается в правой подвздошной области, окружая слепую кишку, при холецистите - под печенью, при перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки - в области их расположения, а также в малом тазу, куда стекает по латеральным каналам. Характеризуя состояние органов и тканей брюшной полости, можно наблюдать вовлечение в процесс артерий и вен брыжейки. Развивающийся в таких случаях гнойный тромбофлебит, распространяясь по системе воротной вены, нередко приводит к образованию множественных абсцессов печени. Вовлечение в воспалительный процесс лимфатических узлов и сосудов сопровождается брыжеечным и забрюшинным лимфангиитом и лимфаденитом.

На гистологических препаратах брюшина значительно утолщена, имеются фибринозный или фибринозно-гнойный экссудат с преобладанием нейтрофильных гранулоцитов и лимфоцитов, мелкие абсцессы и очаги некроза. Неровность, шероховатость брюшинного листка обусловлена наличием воспалительных инфильтратов. В сосудах наблюдаются стаз, фибриновые и смешанные тромбы, а также признаки инфильтративно-пролиферативного васкулита. При электронной микроскопии мезотелиоциты выявляются на отдельных участках в виде набухших вакуолизированных клеток с широкими межклеточными пространствами и отсутствием микроворсинок.

При длительном течении острого разлитого перитонита преобладает фибринозно-гнойное или гнойно-некротическое воспаление брюшины. Она значительно утолщена за счет фибринозно-некротических наложений, выраженного склероза и воспалительной инфильтрации (лимфоцитами, макрофагами, нейтрофильными гранулоцитами и единичными эозинофилами). Субсерозная основа с признаками выраженного фиброза. В дальнейшем (через месяц) экссудат подвергается организации с формированием спаек между петлями кишечника и развитию осумкованных гнойников.

Патогномоничных морфологических признаков, обусловленных причиной перитонита, не выявлено. Можно выделить некоторые особенности, связанные с преобладающим возбудителем перитонита. Гнойный экссудат при коли-бациллярной инфекции, как чистой, так и смешанной, имеет выраженный каловый запах. При анаэробном неклостридиальном перитоните во время аутопсии отмечается резкий неприятный запах содержимого брюшной полости, который обычно обозначается как ихорозный. Сам экссудат при этом представляет собой гноевидное содержимое грязно-зеленого или бурого цвета с массивными наложениями фибрина на брюшине или скоплениями в виде желеобразных масс. При перитоните, вызванном гемолитическим стрептококком, экссудат, как правило, жидкий, водянистый, не имеющий запаха. В случае влажного туберкулезного перитонита экссудат достаточно жидкий с небольшим количеством фибрина, в отдельных наблюдениях при присоединении другой флоры - сливкообразный бледно-зеленоватый. При этом на брюшине выявляются мелкие бугорки.

Разлитой перитонит при деструктивном панкреатите может быть асептическим, когда в геморрагическом экссудате содержится большое количество протеолитических ферментов и практически не бывает патогенных микробов. У больных с вторичным панкреатогенным перитонитом, возникающим при гнойно-некротических процессах в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке, экссудат, как правило, носит гнойный характер с обильным ростом микрофлоры и не содержит панкреатических ферментов. В этих случаях в забрюшинной клетчатке и сальнике можно наблюдать стеатонекрозы.

Другой момент патологоанатомической диагностики, на котором необходимо остановиться, это наблюдения, когда во время аутопсии погибшего больного в брюшной полости отсутствуют макроскопические признаки перитонита, а в истории болезни имеются указания о вылеченном перитоните. В этом случае возможны два варианта. Первый, когда при гистологическом исследовании действительно отсутствуют признаки перитонита, и тогда в патологоанатомическом эпикризе делается запись о действительно вылеченном перитоните. Второй вариант, более частый, это когда при микроскопическом исследовании париетальной и висцеральной брюшины выявляются микроскопические признаки воспаления брюшины (по нашим данным, до 8% от всех наблюдений перитонита): очаговая и диффузная лейкоцитарная инфильтрация, в том числе с формированием микроабсцессов и наличием нитей фибрина. Подобные изменения, на наш взгляд, являются признаком не третичного перитонита, а так называемого недолеченного, невылеченного перитонита и должны учитываться при коллегиальном клинико-анатомическом разборе подобных летальных исходов.

В этой связи необходимо отметить, что принципы междисциплинарного взаимопонимания клиницистов и патологоанатомов должны основываться на четкой нозологической идентификации перитонита с непременным использованием шифров МКБ-10:

  • перитонит как осложнение местных воспалительных процессов, хирургических вмешательств, травм;
  • перитонит как самостоятельная нозологическая единица - первоначальная (основная) причина смерти;
  • другие виды перитонита.

Касаясь патогенеза нарушений функций отдельных органов вплоть до развития полиорганной недостаточности, обусловленных перитонитом, необходимо остановиться на следующих моментах. Прежде всего это то, что развитие воспаления в брюшине имеет некоторые особенности, обусловленные ее морфофункциональными особенностями: своеобразием строения и функции мезотелиоцитов, гемо- и лимфомикроциркуляторного русла, волокнистого каркаса, межклеточного вещества. Так, на 1 мм2 брюшины отмечается до 75 000 кровеносных капилляров. На многих ее участках имеются две сети лимфатических капилляров, которые имеют особенности взаимодействия с системой микроциркуляции крови. Данные морфофункциональные особенности брюшины лежат в основе ее огромной всасывательной способности (до 70 л жидкости в сутки). Особое значение в резорбции жидкости из брюшной полости имеют терминальные лимфатические лакуны брюшины в области диафрагмы, которые посредством стоматов (субмикроскопических округлых или щелевидных отверстий) сообщаются с брюшной полостью. Эти стоматы особенно значительно открываются при повышении внутрибрюшного давления в связи с накоплением жидкости в брюшной полости. Необходимо отметить, что через стоматы может проникать не только жидкость, но и различные частицы, в том числе клетки.

Действительно, согласно данным E. C. Tsilbary с соавт. (1983), при перитоните отмечается увеличение размеров стоматов до 23 мкм (в норме 4-12 мкм), в результате чего значительно повышается двусторонняя пассивная проницаемость мезотелиального барьера. В наибольшей степени расширение стоматов происходит в области диафрагмы, что диктует необходимость активного дренирования поддиафрагмального пространства. Вследствие повышенной проницаемости внутрибрюшное содержимое очень быстро оказывается в циркулирующей лимфе и крови. В экспериментальных исследованиях D. Steinberg (1979) наблюдал появление бактерий в грудном лимфатическом протоке через 6 мин и в общем кровотоке через 20 мин после их введения в брюшную полость, то есть локальные процессы воспаления брюшины быстро становятся не только распространенными диффузными, но и системными. Эти данные помогают понять, почему происходит быстрый переход при перитоните от локального процесса к генерализованному заболеванию.

Пусковым механизмом каскада патологических реакций является эндотелиальная и мезотелиальная дисфункция (деструкция). Известно, что система микроциркуляции брюшины мгновенно реагирует на любое воздействие. Так, при гистологическом изучении операционного материала брюшины, полученного от больных с распространенным перитонитом, выявлены выраженные изменения диаметров микрососудов. При визуальной оценке препаратов наблюдается увеличение плотности сосудистой сети. Для артериол и прекапилляров характерной является спастико-атоническая реакция их стенок, которая проявляется чередованием участков спастического сокращения с дилатацией. В целом приносящие звенья микрососудистого русла выглядят расширенными. При морфометрическом анализе микрососудов установлено увеличение диаметров артериол и прекапилляров на 55 и 119% соответственно по сравнению с интактной брюшиной (р меньше 0,05). Расширение капилляров брюшины при ее воспалении достигает 64%. При этом капилляры приобретают извитой ход с множественными участками выбухания стенок. В просвете большей части капилляров отмечаются агрегаты эритроцитов, указывающие на развитие «сладж-синдрома». В наибольшей степени вазодилатация возникает в посткапиллярно-венулярном звене: на 115 и 107% соответственно (р меньше 0,05). Кроме того, вокруг капилляров, посткапилляров и венул выявляются небольшие кровоизлияния.

В полости брюшины имеется большая популяция перитонеальных макрофагов, постоянно обновляемая из циркулирующей крови. Эти клетки обладают большим числом антимикробных систем. Fc- и C3-рецепторы имеют отношение к связыванию комплемента и к опсонизации. Макрофаги фагоцитируют и участвуют в Т-зависимых иммунных реакциях, они секретируют большое число различных биологически активных веществ. К ним относятся факторы, способствующие активации свертывающей системы, - простагландины и лейкотриены, которые также являются сильными вазодилататорами. В этой связи снижение фибринолитической активности мезотелиоцитов при перитоните оказывается особенно фатальным. Одновременно за счет продукции мезотелиоцитами тромбопластина поддерживается полимеризация фибрина. В этом есть биологическая целесообразность, поскольку происходит отграничение очага воспаления или повреждения за счет фибринозной адгезии. Однако при массивной инфекции эти процессы становятся факторами риска для возникновения абсцессов. Внутрибрюшинные гнойники вследствие инкапсулирования становятся недоступными для собственных факторов защиты и для антибиотиков.

При повреждении мезотелиоцитов, эндотелиоцитов лимфатических и кровеносных микрососудов запускается каскад реакций, приводящих к образованию фибрина. Видимо, именно эта биологическая особенность брюшины определяет преобладание фибринозных форм воспаления брюшины. Кроме этого, вследствие повышенной проницаемости сосудов и мезотелия в брюшной полости оказывается большое количество нейтрофильных гранулоцитов, способствующих переходу воспаления брюшины в гнойные формы.

При перитоните, в том числе и при местном, происходит высвобождение различных медиаторов: цитокинов (ФНО, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 и др.), комплемента (С3а, С5а), факторов свертывания (фактор Хагемана), кининов (брадикинина), липидных метаболитов (простагландинов, лейкотриенов), протеаз (эластазы, коллагеназы), токсичных кислородных продуктов (супероксидов, Н2О2, ОН), оксида азота, протеинов адгезии (селектинов, ICAMs, CD 11/18). При этом одним из наиболее сильных индукторов синтеза цитокинов служат компоненты клеточной стенки бактерий: липополисахарид, пептидогликаны, мурамилдипептиды.

При этом основным моментом повреждения сосудов вообще и формирования эндотелиальной дисфункции в частности является адгезия и миграция воспалительных клеток. Адгезия лейкоцитов к эндотелию условно подразделяется на стадии, формирующие так называемый каскад адгезии. Начальным этапом является обратимое «привязывание» и «катание» лейкоцитов на эндотелии, опосредованное веществами группы селектина эндотелиоцитов: Е-селектином, Р-селектином и их лигандами на лейкоцитах. Второй этап - стойкая адгезия лейкоцитов к эндотелию, опосредованная молекулами адгезии ICAM-I (межклеточная молекула адгезии), VCAM-I (сосудисто-клеточная молекула адгезии) на эндотелиальных клетках и их соответствующими лигандами (LFA-1, VLA-4) на лейкоцитах. Вышеописанные процессы лежат в основе последующей миграции лейкоцитов в паравазальное пространство.

Комплекс описанных изменений у больных перитонитом и лежит в основе синдрома системной воспалительной реакции. Соответственно в отношении больных с перитонитом, имеющих характерные для этого синдрома клинико-лабораторные изменения, вполне уместно понятие перитонеального (абдоминального) сепсиса.

Говоря о роли цитокинов в патогенезе перитонита, необходимо остановиться на значении ростовых факторов TGFb (трансформирующий фактор роста b) и PDGF (тромбоцитарный фактор роста), которые высвобождаются в раннюю фазу воспаления. Данные факторы ответственны за образование матричных белков и миграцию фибробластов, определяя тем самым процессы репарации. В зависимости от размеров образованных комплексов матричных белков и степени миграции фибробластов к месту повреждения зависит выраженность фиброзных изменений. Равновесие между факторами роста определяет соотношение между образованием и рассасыванием рубцовой ткани, то есть нарушение этого баланса лежит в основе формирования выраженных спаек (спаечного процесса) в исходе перитонита.

Таким образом, проводя аутопсийное исследование, патологоанатом должен не только сопоставить выявленные местные изменения (изменения брюшной полости) с вышепредставленным патогенезом общих расстройств, но и выявить эти общие расстройства органов и тканей, лежащие в основе органной дисфункции и полиорганной недостаточности, которые в основном и являются непосредственной причиной смерти.

К постоянным признакам перитонита, в том числе послеоперационного, относится выраженный в той или иной степени парез кишечника. При патологоанатомическом исследовании тел больных, погибших от перитонита, отмечается увеличение и растяжение желудка и кишечника за счет большого количества разлагающегося содержимого и газов. Часто в желудке наблюдается значительное количество кишечного содержимого. Стенки желудка и кишечника при этом утолщены, отечны, с расширенными сосудами и кровоизлияниями в слизистой и серозной оболочках. При гистологическом исследовании выявляются воспалительные инфильтраты, распространяющиеся с серозной оболочки на мышечную и подслизистую оболочки. У большего числа больных, погибших от перитонита, отмечается укорочение и деформация ворсинок с очаговой десквамацией покровного эпителия, паралитическое расширение сосудов микроциркуляции с агрегацией эритроцитов, признаки васкулита.

При этом морфофункциональные изменения стенки кишки при перитоните коррелируют со стадией перитонита, тяжестью поражения брюшины, характером соматического заболевания и степенью интоксикации. В свою очередь, оценивая танатогенез, следует помнить, что энтеральная недостаточность, формирующаяся с началом развития перитонита, включается в порочные круги и усугубляет явления полиорганной недостаточности.

Характерным признаком общих изменений, наблюдающихся при перитоните, являются расстройства кровообращения. При макроскопическом исследовании отмечается неравномерное кровенаполнение органов и тканей, в частности брюшины, кишечника, печени, почек. При микроскопическом изучении препаратов видно, что они представлены неравномерным полнокровием сосудов, агрегацией эритроцитов, лейкоцитарными стазами и участками кровоизлияний. Более того, при патологоанатомическом исследовании относительно часто выявляются фибриновые тромбы в мелких сосудах большинства внутренних органов, что является доказательством развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Более четко микротромбоз документируется при иммунофлюоресцентном и электронномикроскопическом исследованиях. При этом в ряде наблюдений ДВС-синдром, выявленный патологоанатомом, мог протекать бессимптомно.

Выявляемые при патологоанатомическом исследовании повреждения клеток паренхиматозных органов как раз и являются основным морфологическим субстратом органной дисфункции и полиорганной недостаточности. Характерным макроскопическим признаком подобных нарушений является тусклый вид органов. При этом печень имеет на разрезе чаще всего, особенно при распространенном перитоните, пестрый вид за счет чередования светло-желтоватых и красноватых участков, то есть имеет типичный вид среза мускатного ореха. На самом деле это может быть как истинным мускатным рисунком, обусловленным хронической сердечной недостаточностью, так и ложным мускатом, что связано с некрозами паренхимы печени.

Действительно, при гистологическом изучении препаратов ткани печени больных с перитонитом отмечаются выраженные в различной степени повреждения и некрозы гепатоцитов (от очаговых до массивных) преимущественно III зон ацинусов (центральных отделов долек). Также практически всегда выявляются повреждения и уменьшение числа эндотелиоцитов и уменьшение числа звездчатых макрофагоцитов (клеток Купфера). Так, при помощи иммуногистохимического исследования нами было установлено уменьшение числа клеток Купфера у больных с перитонитом. В большей степени эти изменения выражены в III зонах ацинуса (центролобулярных зонах), что, видимо, и является одной из причин формирования центролобулярных некрозов. Наблюдающиеся повреждения клеток печени лежат в основе нарушения барьерной и дезинтоксикационной функций.

Поражение почек может быть в виде преренальной формы острой почечной недостаточности, характеризующейся гипоперфузией и ишемией коры с тубулярными некрозами, а также ренальной формы острой почечной недостаточности, клинико-морфологическим проявлением которой служит острый гломерулонефрит или интерстициальный нефрит.

При микроскопическом изучении почек больных, погибших от перитонита, всегда выявляются изменения стромы и микроциркуляторного русла. Строма отечная, особенно в мозговом веществе, усилена метахромазия при окраске толуидиновым синим (рН 5,6 и 4,5). Сосуды почек, как правило, полнокровны, в наибольшей степени полнокровие выражено в наружном мозговом слое. В некоторых наблюдениях отмечаются признаки стаза эритроцитов в околоканальцевых капиллярах, мелкоочаговые кровоизлияния на границе коркового и мозгового вещества. Во внутренних слоях коркового вещества клубочки полнокровны, в наружных слоях - капилляры клубочков неравномерного кровенаполнения. В единичных наблюдениях, вне зависимости от этиологии и причины развития перитонита, при специальных методиках окраски на фибрин выявляются фибриновые тромбы в просветах артериол клубочков, а также в отдельных капиллярных петлях клубочков и в капиллярах вокруг канальцев.

Просветы проксимальных канальцев часто сужены, эпителиоциты набухшие с широкой щеточной каймой. Отмечается набухание базальных мембран капилляров и капсулы клубочков, а также канальцев. Эпителиоциты проксимальных канальцев имеют зернистую цитоплазму, в которой обнаруживаются мелкие вакуоли. В просветах проксимальных канальцев, как правило, встречается небольшое количество эозинофильных мелкозернистых ШИК-положительных масс. Просветы дистальных прямых канальцев сужены, цитоплазма эпителиоцитов зернистая. Просвет дистальных извитых канальцев несколько расширен, в просветах некоторых из них можно обнаружить эозинофильное зернистое содержимое.

В извитых и прямых проксимальных канальцах наблюдается некроз отдельных эпителиоцитов и их групп, слущивание погибших клеток и обнажение базальных мембран. В просветах проксимальных канальцев среди аморфного белкового материала располагаются фрагменты погибших эпителиоцитов. В просвете тонкого фрагмента петли Генле непостоянно определяются цилиндры, имеющие различный вид: слабоэозинофильные, ШИК-положительные, бензидинположительные, а также эритроциты.

Просветы дистальных прямых канальцев сужены, эпителиоциты набухшие со светлыми вакуолями и эозинофильной зернистостью цитоплазмы. В отдельных клетках выявляются признаки деструктивных изменений ядер: кариопикноз и кариолизис. Встречаются изолированные некрозы эпителиоцитов. В местах кровоизлияний встречаются группы некротизированных клеток со слущиванием их в просвет. В просвете этих же канальцев встречаются эритроциты и гиалиновые цилиндры. Около погибших клеток имеются нейтрофильные гранулоциты. В просветах собирательных трубок встречаются слабо эозинофильные массы. Эпителиоциты набухшие, часто пузырьковидные со светлой цитоплазмой. Отдельные клетки разрушены.

При гистоэнзиматическом исследовании поврежденные эпителиоциты канальцев характеризуются крайне низкой активностью дегидрогеназ или ее полным отсутствием. Кроме того, характерным признаком нарушения морфофункционального состояния нефронов, особенно у больных с преходящей олигоанурией, является нарушение пространственной метаболической организации канальцевого аппарата.

Таким образом, повреждения нефроцитов могут быть представлены обратимыми и необратимыми повреждениями, а также выраженными в различной степени некрозами (от очаговых до тотальных), степень выраженности которых, к сожалению, не всегда коррелирует с тяжестью течения перитонита и выраженностью олигоанурии.

Легочные осложнения и развитие дыхательной недостаточности при перитоните значительно утяжеляют состояние больных и ухудшают прогноз заболевания. При этом угнетение функции внешнего дыхания коррелирует со стадией перитонита. Основными факторами патогенеза нарушений аэрогематического барьера считаются повышение в крови уровня токсичных соединений, в том числе эндотоксина, расстройства внутриорганной гемодинамики, тканевая гипоксия, ацидоз, повреждения системы легочного сурфактанта. Снижение поверхностной активности сурфактанта обусловлено как уменьшением его синтеза альвеолоцитами II типа, так и потерей функциональной активности. Патоморфологические изменения легких у больных, погибших от перитонита, обусловлены развитием пневмонии и/или так называемого острого респираторного дистресс-синдрома. Так, по данным В. Я. Глумова с соавт. (1993), в половине аутопсийных наблюдений больных, умерших от перитонита, были выявлены различные формы пневмоний. При этом только в 28,3% они были диагностированы в клинике. Поверхность легких при этом пестрая за счет пятен светло-серого, серо-розового, серо-красного и/или темно-красного цвета. Серые участки нередко имеют зернистую поверхность. При надавливании из участков уплотнения выделяется мутная жидкость. Не потеряла своего значения и традиционная проба с погружением маленького кусочка из подозрительного участка ткани легкого в воду. В большинстве наблюдений перитонита очаги воспаления локализуются преимущественно в VII, VIII, IX и X сегментах легких. Вне фокусов воспаления отмечаются микроателектазы.

К сожалению, по одной макроскопической картине, а нередко и по микроскопической тоже определить этиологию пневмонии патологоанатому очень сложно. В этой связи необходимо проведение бактериоскопического исследования мазков-отпечатков, окрашенных метиленовым синим и по Грамму, а также бактериологического изучения фокусов ткани легкого. Мазки для бактериоскопического анализа следует брать как из центральной зоны воспаления, так и с периферии (зоны микробного отека). При моделировании перитонита у экспериментальных животных в 72% случаев бактериологическими методами была установлена однотипная ассоциация микроорганизмов в содержимом брюшной полости и пневмонических фокусах, что подтверждает основной источник инфицирования легких.

Патологическая анатомия сердца при перитоните характеризуется нарастанием нарушений микроциркуляции и выраженности повреждений кардиомиоцитов с увеличением длительности течения и степени выраженности перитонита.

В большинстве наблюдений перитонита при патологоанатомическом вскрытии отмечается наличие свертков крови в полостях сердца. Мышца сердца при этом дряблая, тусклого вида, нередко через эндокард обоих желудочков видны желтоватые пятна и полоски на серо-красном фоне.

При изучении гистологических препаратов сердца сосуды микроциркуляторного русла полнокровны, иногда с явлениями стаза крови в капиллярах и мелких венулах. Часто, особенно при разлитом гнойном перитоните, имеет место пристеночное расположение лейкоцитов и признаки диапедезных кровоизлияний.

Строма отечная, разрыхлена, что особенно выражено в периваскулярной соединительной ткани. В различных отделах миокарда наблюдаются плазматическое пропитывание стенок артерий, поврежденные кардиомиоциты. При анализе препаратов, окрашенных по Рего, также выявляются очаги повреждения кардиомиоцитов, контрактурные повреждения различной степени выраженности, глыбчатый распад миофибрилл. Изучение в поляризованном свете позволяет обозначить данные повреждения как контрактурные, при этом большая часть таких поврежденных клеток характеризуется резким усилением анизотропии А-дисков и сближением их между собой, меньшая - формированием сплошного анизотропного конгломерата. Следует отметить, что контрактурные повреждения чаще встречаются в субэндокардиальных слоях миокарда и в передней сосочковой мышце.

В ряде случаев считается целесообразным применение гистоэнзиматических методик для оценки состояния миокарда. Так, при выявлении активности дегидрогеназ и диафораз с нитро-СТ наблюдаются выраженные в различной степени изменения характера распределения гранул диформазана, а также поврежденные кардиомиоциты. В местах гиперсокращений мышечных волокон имеется своеобразное чередование участков усиления реакции с бесцветными участками.

При электронномикроскопическом исследовании отмечается отечность саркоплазмы, разволокнение миофибрилл с участками их пересокращения, очаги внутриклеточного миофибриллолизиса. В большинстве митохондрий наблюдается фрагментация крист и наличие крупных электронноплотных включений.

Патоморфологические изменения надпочечников характеризуются уменьшением содержания липидов и наличием микронекрозов в аденокортикоцитах, а также расстройствами кровообращения. Среди последних отмечаются спазм приводящих артериальных ветвей, резкое полнокровие синусоидов в корковом и мозговом слое, агрегация клеток крови и небольшие кровоизлияния.

При морфологическом анализе органов иммунной системы умерших больных с перитонитом практически все исследователи отмечают выраженное угнетение лимфоидной ткани как центральных, так и периферических органов иммуногенеза. При гистологическом исследовании препаратов лимфатических узлов и селезенки обращает на себя внимание отсутствие светлых центров в лимфатических фолликулах, «обтаивание» и исчезновение фолликулов, обеднение корковой зоны лимфоцитами, снижение содержания бластов и митотической активности. В этой связи важным звеном патогенеза перитонита считаются иммунодефицитные состояния. При этом необходимо отметить, что на основании морфологических исследований очень часто нельзя дать однозначный ответ на вопрос о первичности иммунных нарушений. Изменения в иммунной системе имелись до перитонита и, следовательно, имели большое значение в его развитии или иммунные нарушения явились осложнением тяжелого течения перитонита? Так, установлено, что при ряде заболеваний, в частности при опухолях ЖКТ, еще до начала развития перитонита имеется выраженный вторичный иммунодефицит (угнетение Т-звена иммунитета), в той или иной степени определяющий клинико-морфологические особенности течения заболевания.

При аутопсии умерших от разлитого перитонита практически всегда отмечается отечность оболочек и вещества головного мозга, а в особенно тяжелых случаях - небольшие кровоизлияния в них.

Таким образом, основными микроскопическими признаками общих изменений органов и тканей при перитоните являются выраженные в различной степени расстройства кровообращения, обратимые и необратимые повреждения, а также некрозы клеток. Именно эти процессы являются материальным субстратом органной дисфункции и полиорганной недостаточности. Однако на основании только одних результатов морфологических исследований нередко представляется невозможным дать однозначный ответ, о чем идет речь в данном случае: о дисфункции или недостаточности. Клиническая выраженность органной недостаточности зависит от этиологии перитонита, распространенности и продолжительности воспалительного процесса, от толерантности клеток отдельных органов к повреждающим факторам и от их компенсаторных возможностей. Степень нарушения функций органов может быть различной: от незначительных латентных сдвигов до выраженной декомпенсации. В этой связи рекомендуется современному патологоанатому при проведении клинико-патологоанатомических сопоставлений и оформлении посмертного эпикриза по результатам вскрытий умерших больных с перитонитом соотносить выявленные морфологические изменения с клиническими данными. Наиболее оптимальным является представление результатов клинических исследований с помощью объективных клинико-лабораторных систем-шкал оценки тяжести состояния больных (APACHE II, SAPS) и степени полиорганной дисфункции/недостаточности (MODS, SOFA).

Таким образом, патологоанатомическая диагностика перитонита основана на тщательном макроскопическом и микроскопическом исследовании с обязательным последующим коллегиальным клинико-анатомическим анализом роли системной воспалительной реакции, сепсиса, тяжелого сепсиса, септического шока в танатогенезе.