РЕЛАПАРОТОМИЯ В ХИРУРГИИ РАСПРОСТРАНЁННОГО ПЕРИТОНИТА

В последние десятилетия метод релапаротомии достаточно широко используется в хирургической практике. По сводным статистическим данным, частота релапаротомий в конце 70-х годов ХХ столетия составила 0,6-3,86%, а в 90-е гг. превысила 7%. Объяснение этому росту - не увеличение числа хирургических и тактических ошибок, а профильное изменение структуры и тяжести хирургических ургентных заболеваний, в первую очередь возрастание значимости распространенного перитонита.

Наряду с возрастанием частоты релапаротомий изменилась структура показаний к релапаротомии «по требованию» и «по программе» в сторону увеличения удельного веса программируемых вмешательств. Показания к повторной лапаротомии «по требованию» возникают в связи с прогрессированием интраабдоминального воспалительного процесса или его осложнениями. Показания к плановой релапаротомии - «по программе» - устанавливают во время первой операции на основании многофакторной интраоперационной оценки хирургической ситуации.

Релапаротомия «по требованию»

Неблагоприятное течение перитонита при первой операции не прогнозировалось.

Релапаротомию «по требованию» производят по следующим показаниям:

  • в связи с прогрессированием основного заболевания - не устраненный первичный источник перитонита, появление новых источников, третичный перитонит. В основе прогрессирования патологического процесса может лежать стадия и распространенность перитонита, исключающая возможность однократной хирургической коррекции при первой операции, неадекватный объем первой операции или неэффективность послеоперационной консервативной терапии. Таким образом, необходимость релапаротомии «по требованию» является следствием возможной ошибки в определении показаний к этапному хирургическому лечению;
  • осложнения основного заболевания, лечение которых требует повторной операции. Среди осложнений перитонита, которые требуют повторного оперативного вмешательства в различные сроки послеоперационного периода, следует отметить абсцессы брюшной полости и забрюшинного пространства, инфицированные гематомы или флегмоны забрюшинной клетчатки, кровотечения в брюшную полость или ЖКТ, спаечную кишечную непроходимость;
  • обострение или возникновение в послеоперационном периоде конкурирующих хирургических заболеваний. Наиболее часто это кровотечения из хронических и острых язв желудка или двенадцатиперстной кишки, перфорация язв и дивертикулов, нарушения мезентериального кровообращения, острый панкреатит и т. д.;
  • осложнения, возникающие вследствие нарушения хирургической техники, - недостаточность швов желудочных и кишечных анастомозов, перфорации полых органов ятрогенного происхождения, инородные тела брюшной полости, кровотечения вследствие недостаточного гемостаза, соскальзывания лигатур или клипс. Косвенно в эту группу осложнений следует отнести перфорации ЖКТ на фоне длительной интубации, особенно при попытках сверхактивной аспирации кишечного содержимого вакуумным отсосом, а также перфорации стресс-язв.

Противопоказания к повторному вмешательству может определить только нарастающая полиорганная недостаточность, рефрактерная к терапевтическому воздействию. Исключение из этого правила составляют случаи продолжающихся внутрибрюшных или желудочно-кишечных кровотечений, когда экстренное оперативное лечение не имеет альтернативы.

Своевременное установление показаний к релапаротомии «по требованию» у больных распространенным перитонитом на фоне интенсивной посиндромной терапии и протезирования функций органов является довольно сложной задачей. Как правило, в такой ситуации диагностика осложнений определяется фактом прогрессирующего или внезапного ухудшения состояния больного или отсутствия тенденции к его улучшению при адекватной интенсивной терапии. Важное значение в клинической диагностике свершившейся абдоминальной катастрофы имеет прогрессирующая системная воспалительная реакция (СВР) и не поддающийся медикаментозной и физиотерапевтической стимуляции парез кишечника. Естественно, диагностический алгоритм в этой ситуации начинается с исключения тех осложнений, которые имеют абсолютные клинические, лабораторные и инструментальные подтверждения, и параллельного использования всех возможных методов визуализации состояния брюшной полости, первым в числе которых стоит оценка характера отделяемого по дренажу брюшной полости.

Дренирование брюшной полости более века считается аксиомой хирургии перитонита. Этот тезис безоговорочно поддерживается всеми практикующими хирургами и до сегодняшнего дня не имеет альтернативы. Не каждый хирург может назвать случай, когда само по себе дренирование брюшной полости вело к каким-либо серьезным осложнениям, в то время как многим больным дренаж воистину спас жизнь, или как минимум позволил избежать длительных диагностических размышлений в определении лечебной тактики.

В плане определения показаний к релапаротомии эта процедура максимально информативна и в качественном, и в количественном отношении.

Обильное поступление крови по дренажу в любые сроки послеоперационного периода всегда определяет показания к экстренной релапаротомии, невзирая на тяжесть состояния больного.

Поступление по дренажу желчи у больного, перенесшего резекцию желудка или ушивание перфоративной язвы, также свидетельствует о необходимости повторного чревосечения, однако сроки выполнения этой операции могут корригироваться с целью подготовки больного. Аналогичной тактики следует придерживаться в случае поступления из брюшной полости кишечного содержимого. Надежды на то, что свищ сформируется раньше, чем перитонит вызовет полиорганные нарушения, как правило, тщетны. Кроме того, успешное ведение больного с наружным свищом, особенно тонкокишечным, даже в современной хирургии представляет довольно сложную задачу, связанную и с необходимостью локализации процесса, и с защитой тканей передней брюшной стенки, и с компенсацией потерь биологических жидкостей.

Поступление по дренажу брюшной полости желчи у больного, перенесшего билиарную операцию, служит тревожным признаком, однако далеко не всегда ведет к релапаротомии, показания к которой в этой ситуации определяются лишь клиникой распространенного перитонита или формирования абсцесса брюшной полости. В остальных случаях предпочтительнее выжидательная тактика. Необходимость релапаротомии определяется в зависимости от характера повреждения желчных путей, установленного по данным рентгенологических (фистулография), эндоскопических (ЭРХПГ) и УЗИ.

Отсутствие отделяемого по дренажу ни в коем случае не может расцениваться как свидетельство благополучия, так же как и обильное серозное отделяемое в объеме 300-500 мл в сутки еще не является признаком катастрофы.

Роль визуализационных методов диагностики. Дальнейшая диагностическая программа установления показаний к релапаротомии «по требованию» обязательно включает применение неинвазивных методов ультразвукового сканирования или КТ брюшной полости, не усугубляющих тяжесть состояния больного. Признаками, убеждающими в необходимости релапаротомии, являются:

  • наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости;
  • состояние кишечника, соответствующее механической кишечной непроходимости;
  • нарушение магистрального кровотока висцеральных органов;
  • признаки гнойно-деструктивного поражения забрюшинной клетчатки или гематом;
  • наличие инородных тел брюшной полости.

Установление одного из этих факторов, а тем более их сочетания, обусловливают значимые показания к релапаротомии даже при отсутствии клиники СВР. Исключение, пожалуй, составляют случаи абсцессов брюшной полости, осумкованных гематом и панкреатогенного перитонита, когда очаг может быть дренирован под контролем визуалиционных методов диагностики. К сожалению, следует помнить, что даже такой высокоточный метод, как КТ, не обеспечивает дифференциальной диагностики инфицированных и неинфицированных скоплений жидкости, а в 30-40% случаев при инфицированных неосумкованных очагах возможен ложноотрицательный результат исследования.

Завершают диагностический поиск диагностический лаваж, лапароскопия и видеоревизия органов брюшной полости. По информативности и надежности диагностики послеоперационных внутрибрюшных осложнений видеоревизия сравнима со стандартной релапаротомией при, казалось бы, минимальной травматичности исследования. Кроме того, эндоскопическое вмешательство позволяет успешно ликвидировать такие осложнения, как спаечная кишечная непроходимость и кровотечение, осуществить санацию и дренирование брюшной полости при визуальном контроле. Однако существует другая точка зрения, согласно которой в «послеоперационном животе», характеризующемся нарушением анатомо-топографических взаимоотношений органов и выраженным адгезивным процессом, видеоревизия имеет ограниченные диагностические и лечебные возможности в сравнении с традиционной хирургической техникой при равной, а возможно, и большей операционной травме. Поэтому многие хирурги склоняются к мнению, что дилемму - выполнять лапароскопию или релапаротомию - следует решать в пользу последней.

Согласно статистическим данным, 5-7% повторных чревосечений носят чисто диагностический характер. Следует ли признавать это хирургической ошибкой? Насколько диагностическая релапаротомия безвредна? Повторное вмешательство, естественно, усугубляет тяжесть состояния больного. Числовое выражение этого в сравнении с дооперационными результатами у больных перитонитом составляет в среднем +3-4 балла по шкале ТФС. В первую очередь ухудшение связано с нарушением параметров гемодинамики и в большинстве случаев корригируется в ближайшем послеоперационном периоде.

Безусловно, диагностическая релапаротомия ухудшает прогноз заживления операционной раны за счет большего риска нагноения и эвентрации, хотя доказательных свидетельств этого практически нет и характер заживления раны в большей мере определяется не фактом повторной операции, а техникой исполнения релапаротомии.

Таким образом, когда исчерпан весь арсенал диагностических средств, исключающих экстраабдоминальный источник СВР, а убедительных признаков внутрибрюшных осложнений не выявлено, все сомнения должны разрешаться в пользу активных действий, то есть релапаротомии, и это ни в коем случае не будет тактической ошибкой.

Последние годы применяется метод, получивший название минирелапаротомия. Суть метода заключается в том, что на протяжении 4-5 см средней трети лапаротомной раны снимают швы с кожи и апоневроза, края раны разводят и осуществляют ревизию брюшной полости визуально и при помощи метода «шарящего катетера», тупфера или дигитальной ревизии. По результатам ревизии рану либо послойно зашивают, либо (при обнаружении кишечного содержимого, гноя, желчи, фибринозного или геморрагического выпота в значительном объеме) выполняют релапаротомию в полном масштабе.

Интегральные системы оценки тяжести состояния больного - возможность прогноза.

Поскольку становится очевидным, что у больного перитонитом классических симптомов абдоминальной катастрофы в послеоперационном периоде ожидать не следует, ключ к установлению показаний к релапаротомии лежит в изучении динамики течения послеоперационного периода. Только сопоставление изменений отдельных симптомов и параметров в их динамике может дать возможность прогнозировать дальнейшее течение перитонита, а следовательно, провести повторную операцию до развития основных симптомов катастрофы в брюшной полости. Отсюда вытекает необходимость детальной оценки тяжести состояния больного, которая привела к созданию так называемых балльных систем оценки тяжести состояния или прогнозирующих индексов.

В настоящее время разработано большое количество различных систем оценки тяжести состояния больных перитонитом. В основу любой системы оценки положен комплекс практически значимых признаков, определяющих факторы риска и прогноз течения заболевания. Предполагается, что больные с одинаковым количеством баллов будут иметь равный риск летального исхода. Наиболее часто используемые системы: APACHE II, SOFA, MODS. Любая из них позволяет достоверно прогнозировать исход лечения, а оценка состояния больного по шкале APACHE II или SOFA может служить относительным показанием к проведению этапных вмешательств.

Большой практический интерес представляет прогностический индекс релапаротомий (ПИР), предложенный группой аргентинских хирургов под руководством д-ра J. F. Pusajo.

На основании этого индекса авторы предлагают алгоритм определения показаний к релапаротомии после плановых или экстренных вмешательств на органах брюшной полости (J. F. Pusajo et al., 1993).

Релапаротомия «по программе»

Неблагоприятное развитие перитонита при однократной хирургической коррекции оценивалось как вероятное.

Основная цель программируемой релапаротомии - абсолютный контроль и своевременная хирургическая коррекция состояния органов брюшной полости.

К недостаткам стандартной хирургической тактики лечения перитонита в режиме «по требованию» можно отнести следующее:

  • опасность неполной элиминации источника перитонита в ходе единственной операции;
  • поздняя диагностика развившихся осложнений;
  • несвоевременное принятие решения о необходимости повторного вмешательства.

Именно эти предпосылки явились основанием для активной разработки различных технических приемов и внедрению в клиническую практику комбинированных методов хирургического лечения.

В современной абдоминальной хирургии показания к этапному хирургическому лечению перитонита традиционно определяются следующими факторами или их сочетанием:

  • разлитой фибринозно-гнойный или каловый перитонит;
  • анаэробный перитонит;
  • невозможность одномоментной ликвидации источника перитонита;
  • крайняя тяжесть состояния больного, исключающая возможность выполнения операции одномоментно в полном объеме;
  • состояние лапаротомной раны, не позволяющее закрыть дефект передней брюшной стенки;
  • синдром интраабдоминальной гипертензии.

Окончательное решение о выборе режима дальнейшего хирургического лечения всегда принимается интраоперационно по результатам оценки состояния органов брюшной полости и тяжести состояния больного. В целях совершенствования и формализации показаний к применению этапных хирургических технологий многие клиники пользуются различными системами и алгоритмами интегральной оценки характера и объема поражения органов брюшной полости.

Широко применяются в настоящее время: МИП (MPI), разработанный Linder и Wacha, перитонеальный индекс Altona (PIA) и его усовершенствованный вариант PIAII. В основе этих систем лежат прогностически значимые, простые и часто встречающиеся критерии, которые можно оценить до или непосредственно в момент операции. Также были включены некоторые аспекты этиологии и сопутствующие заболевания, учитывался возраст, наличие инфекционно-токсического шока. В шкале PIA II впервые были использованы лабораторные показатели - количество лейкоцитов и клиренс креатинина.

Аналогичные системы, позволяющие оптимизировать выбор лечебной тактики при распространенном перитоните, разработаны В. С. Савельевым, М. И. Филимоновым, П. В. Подачиным (1998).

Основу интегральной оценки степени и характера поражения органов брюшной полости - индекса брюшной полости (ИБП) - составили пять групп факторов.

Особое внимание следует уделить третьей группе факторов, характеризующихся формированием адгезивного процесса в брюшной полости за счет наложений и организации пленок фибрина на петлях тонкой кишки, что является важным механизмом регресса и отграничения явлений перитонита. Микробиологические и гистоморфологические данные брюшины и перитонеального экссудата не включены в эту шкалу ввиду позднего получения результатов ответа.

Значение ИБП более 13 баллов является фактором неблагоприятного прогноза и соответственно может служить одним из показаний к этапной релапаротомии в программируемом режиме. Уже во время первой операции, предпринятой по поводу распространенного перитонита, можно предполагать, что метод «агрессивного» лечения может быть обречен на неудачу, но не имеет альтернативы при поражении, соответствующем ИБП более 23 баллов. Вместе с тем в динамике комплексного лечения уменьшение ИБП ниже значения 10 баллов может служить весомым обоснованием к прекращению режима этапных вмешательств.

Широкое применение многоэтапных оперативных вмешательств в последние десятилетия наряду с наличием очевидных преимуществ (адекватная санация брюшной полости и забрюшинного пространства, своевременная диагностика и коррекция внутрибрюшных осложнений) обнаружило и определенные недостатки - это повторная операционная травма, длительность интубации полых органов и катетеризации магистральных сосудов, что сопровождается высоким риском развития нозокомиальных осложнений, а также рецидивирующих внутрибрюшных и желудочно-кишечных кровотечений, формирование кишечных свищей, заживление ран вторичным натяжением с формированием в последующем вентральных грыж. Нельзя не учитывать анестезиологический риск повторных вмешательств, длительный постельный режим, серьезные проблемы окончательного закрытия передней брюшной стенки вплоть до применения свободной аутодермопластики и, наконец, значительно более высокую стоимость и трудоемкость лечения.

Релапаротомия - варианты технических решений

Релапаротомия у больного перитонитом, выполняемая в режиме «по требованию», обычно крайне сложная операция, что связано с большими отклонениями в положении и синтопии оперированных ранее органов с наличием межорганных сращений, уменьшением объема свободной брюшной полости, а также с изменениями передней брюшной стенки после лапаротомии. В связи с технической сложностью релапаротомии, а также высокой профессиональной и юридической значимостью этого вида вмешательств ее должен выполнять опытный хирург. При этом участие или присутствие врача, выполнявшего первую операцию, следует считать обязательным и по техническим, и по этическим причинам.

За исключением случаев топически диагностированных внутрибрюшных абсцессов или кровотечений после билиарных операций, при релапаротомии практически всегда используют срединный доступ, чаще всего путем разведения краев старой лапаротомной раны и расширения ее вверх или вниз при необходимости.

Желательно удалить все наложенные при первой операции швы брюшной стенки, произвести некрэктомию или полную хирургическую обработку раны при обширном нагноении. Достаточно часто при выраженном нагноении лапаротомной раны или большом сроке, более двух недель после первой операции, приходится использовать другой доступ.

Срединная лапаротомия имеет два существенных преимущества: быстроту и техническую простоту выполнения. Однако существуют и отрицательные свойства этого разреза: повышенный риск эвентрации из-за непрочности белой линии, более выраженные нарушения дыхания, косметические неудобства из-за поперечного пересечения лангеровских кожных линий. В силу вышесказанного при релапаротомии даже у больных перитонитом, возможно, более рациональны, хотя и более сложны поперечные и полукружные разрезы передней брюшной стенки. При этом варианте доступа нет тракции косых и поперечных мышц живота, а следовательно, нет неконтролируемого диастаза краев раны, что очень важно при ушивании лапаротомии, особенно при завершении этапного хирургического лечения.

Традиционно режимы этапных ревизий и санаций брюшной полости включают следующие мероприятия.

  • Временная или постоянная ликвидация источника перитонита (этапные некросеквестрэктомии, выполнение отсроченных кишечных соустий или стом, изоляция или экстериоризация источника перитонита).

Не вызывает сомнения факт, что наложение швов и анастомозов полых органов в условиях некупированного воспаления брюшины сопровождается повышенным риском их несостоятельности. С этой целью применяют варианты отсроченного внутри- или внебрюшинного анастомозирования. При этом на первой операции выполняют обструктивную резекцию с обязательной зондовой декомпрессией проксимального участка кишки, предпочтительнее использовать двухпросветный зонд, обеспечивающий возможность активной аспирации химуса и, следовательно, гарантированной декомпрессии кишечника.

Сроки выполнения реконструктивного этапа устанавливают при последующих ревизиях брюшной полости. Определяющие критерии - регрессия перитонита (снижение ИБП меньше 10 баллов), восстановление жизнеспособности кишки, а также стабилизация состояния больного (ТФС не более 13 баллов, APACHE II не более 16 баллов). После выполнения анастомоза энтеральный зонд проводят в отводящую петлю, зона швов дополнительно укрывается большим сальником. Как правило, выполняют двухрядный анастомоз бок-в-бок или однорядный внутриузловыми швами. Анастомозирование конец-в-конец в экстренной абдоминальной хирургии следует использовать только в случаях гарантированного кровоснабжения зоны соустья и отсутствия инфильтрации стенки кишки.

При отсутствии сомнений в жизнеспособности кишки, явной регрессии перитонита и отсутствия технических трудностей анастомозирования повторная этапная ревизия нецелесообразна, лапаротомную рану после хирургической обработки ушивают послойно. В случаях перитонита, резистентного к этапному лечению, после выполнения 3-4 санаций (но не более 12 баллов ИБП) или выполнения анастомоза после дополнительной резекции нежизнеспособной кишки возможна экстрариоризация анастомоза с выведением участка анастомозированной кишки через отдельный разрез брюшной стенки в подкожную клетчатку, изолируя эту зону от свободной брюшной полости либо путем перитонезации, либо фиксацией большого сальника по периметру контрапертуры. Кожа над анастомозированным участком кишки ушивается редкими узловыми швами. Рану закрывают повязкой с левомеколем.

При крайней тяжести состояния больного (ТФС более 14 баллов, APACHE II более 16 баллов) и в связи с очевидными техническими трудностями устранения источника распространенного перитонита (перфорации или некроза) как крайняя мера возможна изоляция или локализация источника - отграничивающая тампонада и дренирование зоны через отдельную широкую контрапертуру.

  • Санация брюшной полости кристаллоидными растворами в объеме 5-10 л. Применение с этой целью растворов антисептиков нецелесообразно, во-первых, из-за нарушения антибактериального действия препаратов в условиях воспаления брюшины и, во-вторых, из-за высокого риска проявления местного и общего токсического эффекта.

При условии стабильной гемодинамики больного санацию, как правило, завершают введением в брюшную полость 200-300 мл 0,5% раствора новокаина для потенцирования обезболивающего и противовоспалительного эффекта.

Новокаин вводят с экспозицией 5-10 мин и последующей эвакуацией.

В целях коррекции процесса фибринообразования и локализации гнойно-деструктивного очага на фоне этапного лечения перитонита перед сведением краев лапаротомной раны производят интраабдоминальную аппликацию одногруппной плазмы в объеме 50-100 мл. Аппликации прекращают при формировании фибринового «панциря», полностью изолирующего висцеральную брюшину.

Значение процесса фибринообразования при перитоните окончательно не установлено, а следовательно, до настоящего времени не определена необходимость и методы их коррекции. Наличие в брюшной полости массивных, прочно фиксированных наложений фибрина, с одной стороны, рассматривается как реальный источник инфекции. Микробиологические исследования доказывают, что фибрин при гнойном перитоните, независимо от стадии его формирования, всегда содержит в себе микроорганизмы. С другой стороны, наложения фибрина являются естественным механизмом защиты брюшной полости. Они способствуют отграничению инфекционного процесса, а их механическое удаление приводит к значительной травме глубоких структур висцеральной брюшины и создает предпосылки для свищеобразования и делокализации гнойного очага. В эксперименте выявлено, что фибрин и фибриноген не оказывают ни стимулирующего, ни тормозящего влияния на рост патогенных микроорганизмов. Пожалуй, традиционна точка зрения о необходимости тщательной тотальной или почти тотальной ликвидации всех фибринозных формирований в брюшной полости. В наших наблюдениях тактика решения этого вопроса менялась по схеме: удалять (по возможности ликвидировать все наложения) - не трогать (по возможности оставлять там, где удаление трудно технически или наносит вред процессу локализации перитонита) - способствовать образованию при условии постоянного визуального контроля на фоне этапных ревизий и санаций брюшной полости, разрушать только в целях ревизии, удалять только свободно лежащие нефиксированные фрагменты.

  • Необходимость кишечной декомпрессии и детоксикации как важнейшего этапа практически любой релапаротомии не вызывает сомнений. Предпочтительным считается вариант использования интестинальных зондов различных конструкций. Применение разгрузочных стом, накладываемых для декомпрессии ЖКТ в условиях распространенного перитонита, подвергается резкой критике и считается нежелательным.

Возможные варианты проведения зонда - назоинтестинальная интубация, трансанальная интубация, интубация кишечника через гастро-, энтеро- или аппендикостому. Естественно, преимущество выбора следует оставлять за неинвазивными методами декомпрессии кишечника.

Как правило, используют стандартные однопросветные зонды, которые проводят в подвздошную кишку, или двухпросветный зонд, обеспечивающий активную аспирацию химуса, зонд устанавливают в тощей кишке. Возможно сочетание зондовой декомпрессии и детоксикации с импульсной региональной электростимуляцией моторики кишечника при помощи зонда ЗЭНГ-01. При условии стабильной гемодинамики больного интубации всегда предшествует новокаиновая блокада корня брыжейки тонкой кишки или введение в брюшную полость 200-300 мл 0,5% раствора новокаина. Последняя не вызывает гидравлической деструкции тканей при равной скорости пенетрации препарата в забрюшинную клетчатку, что особенно важно у больных перитонитом.

  • Во всех случаях релапаротомия завершается дренированием брюшной полости однопросветными силиконовыми трубками, устанавливаемыми по стандартной технике. На фоне этапного лечения возможны варианты - дренируют только полость малого таза или латеральные каналы двухпросветными активными дренажами, которые выводят через срединную рану. В условиях перитонита наиболее эффективен U-образный или непрерывный дренаж, который устанавливают во всех отлогих местах брюшной полости и выводят наружу через лапаротомную рану, или контрапертуры. Последнее менее предпочтительно из-за лишней травмы и инфицирования брюшной стенки на фоне этапного лечения при условии «открытого живота». Дренажи используют для активной аспирации экссудата или санации брюшной полости в межоперативном периоде. В случаях гнойно-некротического поражения забрюшинного пространства и при распространенном панкреонекрозе высокоэффективно использование дренажей Пенроза, сменяемых при каждой этапной санации.
  • «Открыть все, что можно, прикрыть все, что нужно» - этот лозунг, пожалуй, наиболее полно отражает проблемы и трудности ведения лапаротомной раны при этапном хирургическом лечении заболеваний органов брюшной полости. Это касается и методов временного сведения ее краев, необходимости, объема и сроков ее обработки, а также сроков ликвидации лапаростомы и окончательного закрытия брюшной полости.

Спектр методов, предложенных мировой хирургической практикой для разрешения этих задач, достаточно широк: от полного отрицания необходимости фиксации краев операционной раны в межоперативном периоде до применения сложных специальных устройств, обеспечивающих программируемый доступ в брюшную полость. Наиболее популярным вариантом является сведение краев раны при помощи вентрофил (B. Braun-Dexon GmbH). Вентрофилы фиксируются к брюшной стенке отдельными узловыми швами через все слои на расстоянии 4-5 см от края раны. Дозированное сведение краев осуществляется лавсановыми шнурами, проведенными через вентрофилы. Реже применяют застежки типа «молния» и «репейник» (Velcro) с фиксацией их непрерывным лавсановым швом к краям апоневроза, реже к кожным краям раны. Опыт применения этих и других сближающих устройств на протяжении последних 20 лет вызвал некоторые разочарования, связанные с высокой травматичностью, сложностью и ненадежностью этих методов фиксации. Поэтому дозированное сведение краев лапаротомной раны при этапном лечении перитонита, панкреонекроза и острых окклюзий мезентериальных сосудов предпочтительно выполнять отдельными узловыми лавсановыми швами или проленом. Швы проводят через все слои передней брюшной стенки на расстоянии 3-5 см от края раны и 7-8 см друг от друга. В целях дозированной декомпрессии брюшной полости швы затягивают без натяжения. При последующих операциях швы следует проводить в новых местах. Несмотря на, казалось бы, большую травматизацию тканей, этот способ практически не вызывает гнойно-некротических поражений брюшной стенки даже на фоне 7-9 этапных вмешательств.

При использовании любых сближающих устройств до этапа затягивания швов полость раны выполняют марлевым тампоном с левомеколем. При необходимости активного дренирования операционной раны или дополнительного дорзо-вентрального дренирования при проведении перитонеального лаважа в полости раны по всей ее длине устанавливают однопросветный дренаж. Прилежащие петли кишечника укрывают синтетической полупроницаемой перфорированной пленкой, поверх которой в целях предупреждения механического повреждения кишечника швами передней брюшной стенки укладывают марлевую салфетку, пропитанную левомеколем. При небольшом числе планируемых санаций (не больше 2-3) при условии сохранения большого сальника и при отсутствии выраженного нагноения и некроза операционной раны от введения в брюшную полость инородных материалов (пленка, тампоны) следует воздерживаться.

Абсолютные показания к открытому ведению брюшной полости (лапаростома в буквальном значении этого термина) устанавливают при признаках анаэробного инфицирования брюшной полости или забрюшинного пространства, а также при невозможности свести края лапаротомии либо в результате выраженного гнойно-некротического поражения раны или флегмоны передней брюшной стенки, либо в результате прогрессирующего синдрома интраабдоминальной гипертензии (внутрипузырное давление выше 30 мм рт. ст.). Для предупреждения эвентрации в этих случаях используют бандаж. Края раны сближают при помощи лейкопластыря, предварительно укрывая петли кишечника синтетической пленкой и заполняя полость раны тампонами с левомеколем.

При завершении режима этапного лечения и заключительной хирургической обработки раны идеальным является послойное восстановление целостности брюшной стенки (чередование 8-образных и узловых швов апоневроза + редкие кожные швы по Донатти). Применение дополнительных швов (узловые или 8-образные швы через все слои брюшной стенки с протекторами из силиконовых трубок или салфеток) с целью уменьшения натяжения и сближения краев раны вряд ли рационально из-за усугубления ишемии тканей и, как следствие, последующих некробиотических изменений брюшной стенки.

При значительном дефекте мышечно-апоневротического слоя, формирующегося, как правило, вследствие повторных расширенных некрэктомий, рану закрывают только кожными швами, при необходимости с послабляющими разрезами или аутодермопластикой.

Выбор режима программируемых релапаротомий

Интервал между оперативными вмешательствами после первой операции обычно составляет 1 сутки, после 2-4 санационных вмешательств интервал целенаправленно удлиняют до 48 ч при возможности перитонеального лаважа в межоперативном периоде (больные с U-образным дренажем и ликвидированным источником перитонита) или при крайней тяжести состояния больного (APACHE II выше 16 баллов, БП ниже 12 баллов). Увеличение интервала более 48 ч часто ассоциируется с ухудшением состояния брюшной полости - прогрессия перитонита.

За исключением случаев третичного перитонита или неликвидированного его источника, оптимальным следует считать выполнение 3-4 этапных релапаротомий, в последующем риск негативных последствий метода возрастает от вмешательства к вмешательству, а лечебный эффект стабилизируется или регрессирует.

Показанием к завершению активных методов хирургического лечения служит купирование гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости. Это положение базируется на интраоперационной оценке состояния брюшной полости по морфологическим критериям, тяжести состояния больного и результатам интраабдоминальной тонометрии. Основными критериями окончания режима программируемых санаций служат:

  • гарантированная ликвидация или локализация источника перитонита;
  • отсутствие неудалимых очагов некроза или отсутствие множественных отграниченных гнойных очагов;
  • прозрачный серозный экссудат;
  • отграничение петель тонкой кишки от свободной брюшной полости наложениями организующегося фибрина в виде панциря;
  • наличие стимулированной или спонтанной перистальтики тонкой кишки;
  • отсутствие распространенного гнойно-некротического поражения операционной раны или передней брюшной стенки, исключающее возможность одномоментной хирургической коррекции.

Вместе с тем уровень тяжести состояния больного также определяет сроки ликвидации лапаростомы. Так, при сохраняющейся дыхательной и миокардиальной недостаточности, парезе кишечника, интраабдоминальной гипертензии, превышающей 20 мм рт. ст. после сведения краев раны, целесообразно отложить закрытие брюшной полости до стабилизации состояния больного. Решение о возможности завершения этапных санаций должно базироваться на результатах интегральной оценки тяжести состояния больного, при этом прогноз летального исхода не должен превышать 20%. То есть снижение значения APACHE II менее 14 баллов в сочетании с таким же снижением ИБП может служить обоснованным показанием к прекращению режима программированных релапаротомий.

Хотим особо отметить, что в принятии решения о повторной или повторных операциях в абдоминальной хирургии всегда будет доминировать клиническое мышление, основанное на знаниях, логике и интуиции - на том, что составляет профессиональное мастерство клинициста, особенно хирурга. Известное правило - «диагноз «острого живота» и показания к операции точны тогда, когда их устанавливает квалифицированный хирург; его не нужно проверять» - остается принципом ургентной абдоминальной хирургии.