31.05.2019     0
 

Новое в лечении ювенильного артрита —


Нестероидные противовоспалительные средства

Приблизительно 25-33% больных, в основном те, кто страдает от олигоартикулярной формы, хорошо отвечают лечение ювенильного артрита нестероидными противо­воспалительными препаратами. Для оценки эффективности данной схемы лечения у конкретного больного требуется от 4 до 6 недель. Поскольку НПВП не меняют течение болезни и не предупреждают развитие деструктивных изменений сустава, в большей степени их назначают для лечения боли, скованности и лихорадки, связанных с системным артритом.

К нестероидным противовоспалительным препаратам, одобренным для лечения ювенильного артрита относят напроксен, ибупрофен, мелоксикам и толметин натрия. У первых трех препаратов есть жидкие формы. Для более точного соблюдения режима лечения предпочтительно использовать НПВП, которые больной принимает 1-2 раза в день.

Тяжелые желудочно-кишечные осложнения наблюдаются редко, хотя многие дети жалуются на дискомфорт со стороны ЖКТ. Чтобы его предотвратить, необ­ходимо принимать НПВП одновременно с пищей. Побочные эффекты со сторо­ны ЖКТ уменьшаются при смене препарата или при назначении Н2-блокаторов или ингибиторов протонной помпы.

Нередко наблюдают небольшое увеличение активности печеночных ферментов. К другим нежелательным явлениям относят псевдопорфирию, чаще всего связанную с приемом напроксена у светловоло­сых европеоидов, а также влияние на центральную нервную систему, включая головные били и дезориентацию (особенно при приеме индометацина).

Лечение ювенильного артрита

В последние десятилетия, к сожалению, данное заболевание набирает силу среди детей и подростков. Ювенильный хронический артрит у детей (ЮХА) – это аутоиммунное заболевание. Одной из предполагаемых причин считается инфекция.

Причиной артрита также могут быть:

  • вакцинация (чаще после АКДС);
  • травма сустава;
  • переохлаждение;
  • избыточная инсоляция (пребывание на солнце);
  • наследственная предрасположенность.

Анатомия сустава

Чтобы понять суть и классификацию ЮХА, давайте разберемся, из чего состоит сустав.

Сустав — это соединение костей скелета, погружённое в суставную капсулу, или сумку. Благодаря им человек может проявлять любую двигательную активность.

Новое в лечении ювенильного артрита -

Суставная сумка состоит из наружного и внутреннего слоев. Внутренний слой или синовиальная оболочка — это своего рода питание сустава.

У детей суставы обильно снабжены сосудистой сетью.

При ЮХА возникает воспаление в синовиальной оболочке, отсюда нарушается трофика (питание через кровоснабжение) сустава и дальнейшие изменения.

По количеству поражённых суставов артрит подразделяется на:

  • моноартрит — поражается один сустав;
  • олигоартрит – когда задействовано не более четырех суставов;
  • системный вариант – к поражению суставов присоединяется повреждение органов и тканей;
  • полиартрит – повреждено более четырех суставов.

По развитию осложнений:

  • инфекционные осложнения;
  • синдром активации макрофагов;
  • болевой суставной синдром у ребёнка;
  • лёгочно-сердечная недостаточность;
  • задержка роста.

Боль — это самая основная жалоба при возникновении ревматоидного артрита у детей, поэтому при подозрении на артрит мама должна обратить внимание на следующие факторы:

  • покраснение и припухлость сустава;
  • кожа над суставом горячая на ощупь;
  • ребёнок щадит сустав, ограничивая движения в нём;
  • боль при сгибании, разгибании поражённой конечности;
  • по утрам скованность в суставе, то есть невозможность встать с кровати или почистить самостоятельно зубы из-за ограничения подвижности в суставе.

Распространённость составляет около 10 %. Им чаще болеют девочки в возрасте от 8 — 15 лет.

Боли в суставах возникают симметрично. Чаще поражаются коленные, лучезапястные и голеностопные суставы.

Осложнения:

  • задержка роста;
  • тяжёлая инвалидизация;
  • контрактуры (отсутствие подвижности) в суставах.

Такое тяжёлое течение и осложнения связаны с наличием ревматоидного фактора в крови, который достаточно агрессивен к синовиальной оболочке сустава и приводит к необратимым последствиям без адекватного лечения.

Распространён в 20 — 30 %. Опять-таки чаще страдает женский пол от 1 года до 15 лет, возрастные рамки шире, нежели у серонегативного.

Течение данного заболевания доброкачественное.

Поражаются суставы:

  • коленные;
  • локтевые;
  • височно-нижнечелюстные соединения;
  • шейный отдел позвоночника.

Во время клинического обследования ребенка с поражением суставов обращают внимание на наличие боли, изменения формы (припухлость, дефигурация), нарушение двигательной активности пораженного сустава. Боль имеет самую высокую интенсивность утром или во второй половине ночи, уменьшается при движении ребенка.

Предлагаем ознакомиться:  Гонартроз коленного сустава 2 степени лечение упражнениями гимнастикой и диетой

Дети жалуются на утреннюю болезненность в суставе различной продолжительности. Кроме боли в суставе, ребенок может жаловаться на повышение температуры тела (от субфебрильной до гектической) в течение суток, сыпь, снижение массы тела, повышенную слабость.

Анамнез заболевания: наличие поражения суставов у родственников первой и второй степени родства; перенесенные заболевания и их связь с возникновением патологии суставов, травмы, прививки, стрессы в течение 1-1,5 мес до дебюта артрита. Уточняют продолжительность болевых эпизодов, особенности поражения суставов, характер и интенсивность боли, время и условия ее появления (утренний дискомфорт в суставах, боль при физнагрузке и т.д.).

При наличии деформаций костей устанавливают их появление; обзор проводят в положении лежа и в движении последовательно сверху вниз: голова, потом туловище (грудная клетка, позвоночник) и конечности. Проводят осмотр и обследование всех суставов ребенка, оценивая их внешний вид, конфигурацию, объем движений, термоактивность, изменение цвета кожных покровов, наличие хруста, болезненности при активных и пассивных движениях.

Дополнительные методы обследования суставов.

Лабораторные методы позволяют определить: лейкоцитоз, при длительном течении артрита — лейкопению, гипохромную или нормохромную анемию; ускоренную скорость оседания эритроцитов (СОЭ); положительный ревматоидный фактор (РФ) в сыворотке крови. РФ определяют не только в крови, но и в синовиальной жидкости.

В последней его обнаруживают у 79% пациентов с ювенильным идиопатическим артритом (ЮИА). РФ в сыворотке крови может определяться у здоровых пациентов подросткового возраста, а также при иных патологиях (инфекционном эндокардите, туберкулезе, сифилисе, цитомегаловирусной инфекции, малярии, хронических воспалительных заболеваниях печени и др.).

Однако у пациентов с установленным диагнозом » ювенильный идиопатический артрит» наличие положительного РФ указывает на тяжелую форму заболевания, для которой характерны прогрессирующий воспалительный процесс в суставах, с явлениями деструкции, внесуставные и поражения с вовлечением в патологический процесс сердца, легких, сосудов, лимфатических узлов.

Повышенный уровень антител к циклическому цитрулиновому пептиду (anti-CCP) и антител к модифицированному цитруллинированному виментину (anti-MCV в SA-антигене) является специфической реакцией для ранней диагностики ревматоидного артрита; характерны также диспротеинемия, снижение содержания альбуминов, гиперглобулинемия;

антинуклеарные антитела в повышенном титре; повышенное содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), повышенные уровни провоспалительных цитокинов и неоптерина; изменения состава синовиальной жидкости (цитоз — более 2000 клеток в 1 мл, повышенное содержание лейкоцитов, нейтрофилы — более 25%, вязкость секрета снижена, муциновый сгусток хрупкий, определяются рагоциты (или т.н.

Для оценки активности процессов формирования и резорбции костной ткани при активном аутоиммунном воспалении и во время приема назначенных лекарственных препаратов, способствующих нарушению указанных процессов, показано определение биохимических маркеров формирования костной ткани (костный изофермент щелочной фосфатазы, сывороточный остеокальцин, проколлагена пропептида — PICP, PINP) и маркеров резорбции костной ткани (гидроксипролин, телопептиды коллагена 1 типа, пиридиновые связи коллагена, гидроксилизин, соотношение кальций / креатинин в моче);

Инструментальные методы диагностики ювенильного идиопатического артрита.

Рентгенологическая диагностика при ювенильном ревматоидном артрите имеет важное значение, так как отражает стадию развития заболевания. На рентгенограмме обнаруживают признаки остеопороза, утолщение и уплотнение мягких тканей вокруг суставов, расширение суставной щели при экссудативном выпоте в суставе.

В связи с изменениями, которые выявляют с помощью рентгенографии суставов и костей при ювенильном идиопатическом артрите, разработаны критерии Штейнброккера. Согласно этим критериям выделяют 4 стадии анатомических изменений суставов: I стадия — эпифизарный остеопороз; II стадия — эпифизарный остеопороз, разволокнение хряща, сужение суставной щели, единичные эрозии;

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет выявить эрозии, получить отражение костного мозга, суставного хряща, мышц, сухожилий; МРТ — чувствительный метод определения остеонекроза. Кроме этого, проводят определение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) и исключение остеопенического синдрома.

Для диагностики остеопенического синдрома и оценки структурно-функционального состояния костной ткани используют такие методики: ультразвуковую денситометрию, одно- и двуфотонную рентгеновскую абсорбциометрию (ДРА), количественную КТ, радиограмметрию, антропометрические, морфометрические, гистоморфометрические методы и тому подобное.

Предлагаем ознакомиться:  Лечение подагры при обострении: 7 действенных методов

Для обследования детей в возрасте от 6 лет используют ультразвуковую денситометрию. В ультразвуковых денситометрах измеряют скорость проведения ультразвука, характеризующие эластичные свойства кости и объемную минеральную плотность. Ультразвуковая денситометрия характеризуется отсутствием лучевого облучения, портативностью проведения обследования.

Золотым стандартом для определения МПКТ шейки бедренной кости, позвоночника и всего скелета является ДРА. Эта методика основывается на комплексном применении стандартизированной рентгенографии периферических костей скелета, в частности метакарпальных костей, и компьютерной денситометрии рентгенограмм.

Диагноз остеопенического синдрома подтверждается при значениях показателей структурно-функционального состояния костной ткани меньше -1 SD (стандартное отклонение) от возрастных нормативов, диагноз «остеопороз» предусматривает значения показателей менее 2,5 SD и наличие характерных клинических и рентгенологических симптомов. Для динамического наблюдения и оценки эффективности лечения остеопенического синдрома плановая денситометрия показана 1-2 раза в год.

Глюкокортикоиды

Из-за большого количества побочных эффектов, особенно на костную систему и рост, применение системного лечения ювенильного артрита глюкокортикоидами должно быть минимизировано. Основные показания к системному применению глюкокортикоидов — неконтролируемая лихорадка, серозит и синдром активации макрофагов при системном артрите.

Также эти препараты используются в качестве так называемой bridged-терапии, пока не начнут действовать другие лекарственные средства. У некоторых пациентов периодические внутривенные инъекции глюкокортикоидов (30 мг/кг на одно введение, максимально 1 г) используют вместо назначения высоких доз препаратов внутрь; однако нет дан­ных о проведенных контролируемых исследованиях, указывающих на меньшие отрицательные воздействия этого способа лечения у детей.

Внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов эффективны у детей с олигоартритом. В нескольких исследованиях показано, что у 70% больных с олигоартритом после введения препарата в сустав не наблюдается рецидива синовита в течение, по крайней мере, 1 года, а у 40% — более 2 лет. При про­ведении МРТ отмечено значительное снижение объема синовиальной жидкости после инъекции, при этом не выявлено вредного влияния на хрящевую ткань.

Для данной схемы лечения характерно небольшое количество побочных эффектов. Иногда отмечают околосуставную подкожную атрофию. Последней можно избежать, вводя небольшое количество физиоло­гического раствора, после чего иглу вытягивают и на место укола надавливают. Показано, что повторные инъекции в один сустав не вызывают деструк­тивных изменений хрящевой ткани или сустава.

В нескольких контролируемых исследованиях, включая исследование одно­временных инъекций при двусторонних воспаленных суставах у отдельных пациентов большую эффективность и более продолжительный эффект показал длительнодействующий триамцинолона гексацетонид длительного действия в сравнении с другими препаратами вводимых глюкокортикоидов. У детей при необходимости выполнения нескольких внутрисуставных инъекций обычно используются седативные средства.

Метотрексат

Этот препарат — краеугольный камень лечения ювенильного артрита (начальная доза 10 мг/м кв. в неделю внутрь или парентерально). Если препарат в этой дозе неэффективен, ее следует увеличить до 15 мг/м кв. в неделю парентерально. Дальнейшее увеличение дозы не приводит к повышению эффективности.

Эффективность метотрексата различна в зависимости от подтипа ювенильного артрита, наиболее эффективен препарат при лечении детей с распространившимся олиго- артикулярным вариантом, наименее — при системном артрите. Показано также, что метотрексат может замедлить скорость прогрессирования деструктивных изменений.

Поскольку пища уменьшает биодоступность метотрексата, его рекомендуется принимать натощак. Для уменьшения побочного действия (тошнота, язвочки в ротовой полости, изменение активности печеночных ферментов) препарат следует вводить с фолиевой (1 мг/день) или фолиновой кислотой в концентрации, равной 25-50% дозы метотрексата, через 24 ч после его введения.

Часто пациенты жалуются на тошноту и другие симптомы со стороны ЖКТ. Для уменьшения тяжести этих проявлений метотрексат принимают перед сном, изменяют способ введения (с перорального на парентеральный) и назначают противорвотные средства. У некоторых детей развивается психологическое отвращение к метотрексату, которое можно облегчить обучающим расслаблени­ем или методами самогипноза.

Совокупный длительный опыт применения метотрексата при ювенильном артрите показывает его исключительную безопасность. Каждые 3 месяца рекомендовано оценивать токсичность препарата, проводить общий анализ крови, оценивать активность пече­ночных ферментов и функцию почек. Хотя во время курса лечения часто наблю­дается небольшое увеличение активности печеночных ферментов, не отмечено тяжелых случаев необратимого фиброза печени.

Предлагаем ознакомиться:  Эпикондилит локтевого сустава симптомы и лечение описание заболевания и его виды

Именно поэтому нет необходимости в назначении биопсии печени. Очень редко у детей наблюдаются легочная токсичность и тяжелые инфекции. Во время применения метотрексата можно проводить вакцинацию детей (лучше инактивированными вакцинами); рекомендовано проведение сезонной вакцинации от гриппа. Если возможно, до начала лечения метотрексатом детям необходимо провести вакцинацию от ветряной оспы.

Во время острой фазы инфекции прием препарата следует оста­новить, особенно при заболеваниях, вызванных вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ). Хотя в редких случаях развивается лимфома, современные данные не предполагают, что при приеме метотрексата скорость возникновения злокаче­ственных новообразований выше, чем в общей детской популяции. Некоторые лимфомы развиваются в ассоциации с инфекцией ВЭБ.

Сульфасалазин и лефлуномид

Альтернативой метотрексату служат сульфасалазин и лефлуномид. В контро­лируемом исследовании показано, что сульфасалазин эффективен при лечении олигоартикулярного и полиартикулярного вариантов ювенильного артрита; эффект сохраняется в течение многих лет после отмены препарата. Сульфасалазин также замедляет прогрес­сирование повреждений, регистрируемых рентгенологически.

Часто сообщалось о побочных реакциях, особенно сыпи, симптомах со стороны ЖКТ и лейкопении, что требовало прекращения приема сульфасалазина. Отрицательные воздействия особенно тяжело проявляются у пациентов с системным артритом. Показано, что лефлуномид эффективен при полиартикулярных вариантах, однако в контролируемом исследовании значительно большее количество больных, ответивших на лечение, было среди получающих метотрексат.

Циклоспорин А

Циклоспорин А более эффективен для подавления лихорадки и при сниже­нии дозы глюкокортикоидов, чем для лечения артрита у пациентов с системным артритом, он особенно эффективен у больных с синдромом активации макро­фагов. Талидожид может быть эффективен при лечении невосприимчивого к другим препаратам системного артрита. Кроме контроля тератогенного действия препарата, необходимо тщательное наблюдение за развитием периферической нефропатии.

У детей при лечении ювенильного артрита такие препараты, как гидроксихлорохин, произво­дные золота, пеницилламин или азатиоприн, были неэффективными.

Ингибиторы фактора некроза опухоли

Эти лекарства очень эффективны при лечении полиартикулярного варианта ювенильного артрита, включая больных, резистентных к метотрексату. Существует три ингибитора ФНО: этанерцепт (растворимые рецеп­торы ФНО) и антитела к ФНО — инфликсимаб (на основе белков мыши) и адалимумаб (на основе человеческого белка).

Побочные эффекты в целом умеренно выражены, главным образом это кожные реакции в местах инъекций (для этанерцепта и адалимумаба) и инфузионные аллергические реакции (для инфликсимаба). Для предот­вращения или уменьшения аллергических реакций инфликсимаба необходимо предварительное назначение парацетамола, дифенгидрамина и иногда гидрокортизона.

Однако у некоторых пациентов развиваются тяжелые побочные эффекты, включая неврологические (демиелинизация), психические, тяжелые инфекции (особенно связанные с ветряной оспой), кожный васкулит, панцитопению и развитие других аутоиммунных забо­леваний. В педиатрической практике приняты рекомендации по скринингу туберкулеза у взрослых с применением как минимум реакции Манту до назначения ингибиторов ФНО.

Антитела к рецептору ИЛ-6

Исходные многообещающие результаты с использованием анакинры — анта­гониста рецептора ИЛ-1 — для лечения ювенильного артрита были подтверждены как для системных, так и для суставных компонентов, включая пациентов, рези­стентных к ингибиторам ФНО. ИЛ-1, вероятно, является главным медиатором воспаления при системном артрите. Анакинра менее эффективна при полиартикулярном варианте, чем ингибиторы ФНО.

ИЛ-6 также является важным звеном в патогенезе системного артри­та. Эффективность тоцилизумаба до сих пор исследуется.

Трансплантация стволовых клеток

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи —

здесь

.

У пациентов с резистентным к лечению системным и полиартикулярным ювенильным артритом определенную роль играет аутологичная трансплантация стволовых клеток. Однако с нейсвязана значительная частота смер­тельных случаев (15%), таким образом, пока ее следует расценивать как экспериментальную процедуру.


Об авторе: admin4ik

Ваш комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector