01.06.2019     0
 

МРТ и КТ суставов Диагностикаперелома трехгранной кости на снимках МРТ и КТ запястья


МРТ костей скелета и суставов

  • Неинвазивный способ диагностики. В ходе обследования не происходит травмирование организма. 
  • Высокое качество изображений. Врач видит четкую картину патологии. Метод позволяет выявить заболевание на ранней стадии и значительно улучшить прогноз лечения. 
  • Безопасность и отсутствие лучевого воздействия. Процедура может быть назначена для обследования маленьких детей.

Механизм формирования отрывного перелома

  • Второй по частоте перелом в области локтевого сустава (после надмыщелкового перелома плечевой кости) у детей.
  • Манифестация в возрасте 20-60 лет (в 85% случаев)
  • Женщины поражаются в два раза чаще, чем мужчины
  • Перелом головки лучевой кости — наиболее частый перелом в области локтевого сустава у взрослых
  • Падение на выставленную руку, прямое приложение силы к локтевому суставу. В 30% случаев сопутствующие повреждения костей и мягких тканей (повреждение коллатеральной связки, повреждение суставного диска дистального лучелоктевого сустава).

Методы выбор при диагностике перелома головки лучевой кости локтевого сустава 

  • Рентгенологическое исследование
  • КТ при нечетком установлении диагноза перелома, например при рентгенологическом определении выпота в полости сустава (положительный признак жировой подушки).
  • Прямая и истинная боковая проекции
  • Проекция головки лучевой кости
  • Рентгенопрозрачная линия на головке лучевой кости
  • Компрессионный перелом
  • Сагиттальный перелом через головку и шейку лучевой кости (перелом по типу долота)
  • Внесуставной перелом поражает только шейку лучевой кости
  • Оскольчатый перелом
  • Скрытый перелом может визуа-лизироваться как рентгеноплотная линия в сочетании с выпотом в полости сустава
  • Смещение, превышающее 1-2 мм или ангуляция 20°.

I тип: перелом суставной поверхности или шейки лучевой кости без смещения.

II тип: перелом со смещением (с ущемлением или искривлением), поражающий более 30% головки лучевой кости.

III тип: оскольчатый перелом.

IV тип: перелом головки лучевой кости со смещением головки лучевой кости.

Перелом Эссекса-Лопрести (Еssех-Lopresti): вколоченный перелом головки лучевой кости; укорочение диафиза лучевой кости; нестабильность, подвывих или вывих дистального лучелоктевого сустава; разрыв межкостной мембраны.

  • КТ показана при оскольчатых переломах или сомнительных рентгенологических признаках
  • Оценка положения фрагментов
  • Определение степени смещения. 

а, b Перелом головки лучевой кости локтевого сустава у мужчины32 лет после падения с велосипеда. (а) Рентгенологическое исследование в боковой проекции демонстрирует положительный признак жировой подушки в сочетании с выпотом в полости сустава. Линия перелома не визуализируется.

(b) Сагиттальная реконструкция аксиальной тонкосрезовой (1 мм) КТ локтевого сустава. Перелом головки лучевой кости в виде долота и внутрисуставная ступенька. 

 а, b Перелом головки лучевой кости локтевого сустава  у женщины 29 лет после падения на вытянутую руку при катании на коньках. (а) Рентгенологическое исследование в прямой проекции демонстрирует рентгенопрозрачную линию в головке лучевой кости.

(b) Рентгенологическое исследование в боковой проекции. Отсутствие выпота в полости сустава при внесуставном переломе.

  • Лечение перелома головки лучевой кости без смещения — консервативное фиксацией пластырем/ шиной на 14 дней, с последующей ранней двигательной терапией
  • Переломовывихи со смещением (менее 2 мм) подлежат хирургическому лечению с репозицией фрагментов
  • Если хирургическое вмешательство при оскольчатом переломе заканчивается неудачей, необходимо хирургическое вмешательство с резекцией или протезированием головки лучевой кости.

Перелом Монтеджи

— Вывих головки лучевой кости с проксимальным переломом локтевой кости

  • Открытые переломы в 2% случаев
  • Пяточнокубовидный сустав вовлекается в процесс в 50% случаев
  • Внутрисуставной оскольчатый перелом пяточной кости в 80% случаев
  • Двусторонний в 10% случаев
  • У 2/3 пациентов дополнительно повреждение таранно-пяточного сочленения
  • Перелом пяточной кости это наиболее частый перелом костей предплюсны (60%)
  • Падение с большой высоты с аксиальным сдавлением стопы
  • Авария на мотоцикле
  • Удар о твердую поверхность при беге или прыжках
  • Приложение силы, вызывающее ударную компрессию твердой таранной костью относительно мягкой пяточной кости
  • У атлетов может наблюдаться стрессовый перелом
  • Редко — патологический перелом, сочетающийся с кистами/липомами
  • 10-20% пациентов имеют дополнительные компрессионные переломы грудопоясничного отдела позвоночника. Линия перелома обычно вертикальная и проходит через центр таранной кости

При дорсальном сгибании стопы: вдавление задней суставной поверхности в главный заднебоковой фрагмент (перелом с вдавлением сустава).

При подошвенном сгибании стопы: горизонтальная линия перелома через бугор пяточной кости с ротацией отломанного фрагмента.

Подразделяются на периферические и центральные переломы (обычно поражают таранно-пяточный сустав)

I тип: переломы без смещения.

II тип: переломы со смещением, двухфрагментные переломы или скользящие переломы.

III тип: переломы со смещением, трехфрагментные переломы или компрессионно/скользящие переломы.

IV тип: переломы со смещением, четырехфрагментные или оскольчатые переломы.

Периферические переломы: изолированный перелом передней суставной поверхности таранной кости, опоры таранной кости или пяточного бугра, отрывные переломы (клювовидный перелом вызван отрывом места прикрепления ахиллова сухожилия).

Методы выбора

  • рентгенологическое исследование, КТ.
  • Рентгенологическое исследование голеностопного сустава в двух проекциях
  • Аксиальная проекция пяточной кости
  • Классическим и не всегда встречающимся рентгенологическим признаком является уменьшение угла Белера менее 20° (физиологический угол — 35°) в боковой проекции
  • Угол может быть отрицательным у пациентов с выраженным сдавлением
  • Наиболее достоверная оценка ширины пяточной кости (норма 30-35 мм) в аксиальной проекции
  • Расширение также может визуализироваться в прямой проекции голеностопного сустава, если латеральный край пяточной кости проецируется за верхушкой латеральной лодыжки.
  • Точная оценка типа перелома и планирование хирургического вмешательства
  • Оценка таранно-ладьевидного, пяточно-кубовидного суставов и опоры таранной кости в аксиальной проекции
  • Изображение задней суставной поверхности во фронтальной плоскости
  • Оценка типа перелома (перелом пяточной кости со смещением и без смещения) и фрагментов оскольчатого перелома
  • Планирование хирургического вмешательства (ключевой фрагмент — таранно-пяточный сустав с опорой таранной кости, так как они обычно не изменяют положения относительно таранной кости).
  • При наличии подозрения на стрессовый перелом, несмотря на отсутствие патологических рентгенологических признаков.

Снимки МРТ и КТ. Отрывной перелом

 а-dОскольчатый перелом пяточной кости. Рентгенологическое исследование правой пяточной кости в (а) боковой и (b) аксиальной проекциях, (с) Фронтальная и (d) сагиттальная КТ. Уменьшение угла Белера (а, b) и расширение пяточной кости (b, с).

  • Цель лечения перелома пяточной кости: восстановление суставной поверхности с возвратом прежней формы и функции.

Консервативная терапия: при всех переломах, когда не показано хирургическое сопоставление. А именно ношение гипсового ортеза при закрытом переломе пяточной кости.

Хирургическое лечение: клювовидные переломы требуют фиксации стягивающим винтом

  • Относительными показаниями к хирургическому лечению являются внутрисуставные и оскольчатые переломы пяточной кости с компрессией или смещением фрагментов
  • Операция при оскольчатом переломе пяточной кости — открытое сопоставление с фиксацией пластиной или винтом
  • Наружная фиксация.
Предлагаем ознакомиться:  Хондроматоз коленного сустава: лечение и симптомы

Добавочная пяточная кость

— Анамнез пациента

— Склеротически измененная граница кости

Стрессовый перелом

— Анамнез пациента

— Вертикальная линия перелома перпендикулярна задневерхнему кортикальному слою

  • рентгенологическое исследование
  • МРТ.

Снимки МРТ и КТ. Перелом пяточной кости

Острый остеомиелит: 

  • признаки гнойного воспаления кости не определяются до 14 сут. после возникновения симптомов
  • Припухлость мягких тканей (возникает на 3-5-й день)
  • Остеопороз (через 1 нед., и определяется только после потери более 30% плотности кости) Неравномерные участки остеолизиса с нечеткой границей, не окруженные зоной склероза (через 2-3 нед.)
  • У детей возможна реакция надкостницы (обычно пластинчатая), возникающая через 5 дней после развития процесса
  • Секвестры формируются через 3-6 нед.

 Хронический остеомиелит: 

  • смешанная картина деструкции кости и склеротического процесса
  • Наличие секвестров
  • Полости вследствие секвестрации
  • Свищевые ходы
  • Признаком активного инфекционного процесса являются новые участки лизиса костной ткани и реакция надкостницы
  • Расположение и распространенность свищевых ходов
  • Положение и распространенность свищевых ходов (часто сообщающихся) могут быть визуализированы при заполнении рентгеноконтрастом. 

Рентгенологическое изображение острого остеомиелита у пациента с сахарным диабетом: a) Остеолитическая деструкция без четких границ в дистальной части диафиза пятой плюсневой кости и плюсне-фалангового сустава. Выраженная остеопения и незначительная реакция надкостницы; b)Рентгенологическое исследование за 3 нед. до этого демонстрирует только припухлость мягких тканей.

Рентгенограмма пациента с хроническим посттравматическим остеомиелитом, диагностированным 10 лет назад. Распространенные склеротические внутрикостные поражения и поражения надкостницы с увеличением рентгенопрозрачности, некоторые с нечеткими границами.

  • Метод выбора для детальной оценки деструкции кости и секвестров
  • Биопсия под контролем КТ для получения образца с целью проведения бактериологического исследования
  • Проведение дренирования полостей.
  • Возможность ранней и точной диагностики
  • Точная оценка внутри- и внекостного поражения
  • Наиболее чувствительно исследование в последовательности STIR, протонно-взвешенной последовательности с подавлением МР-сигнала от жировой ткани и Т1-взвешенной последовательности после введения контрастного вещества
  • Однако эти последовательности (в отличие от неконтрастной Т1-взвешенной последовательности) имеют тенденцию к переоценке распространенности поражения
  • Абсцессы и свищевые ходы диагностируются по накоплению контрастного вещества стенками свищевого хода и мембраной абсцесса на Т1 -взвешенном изображении с подавлением МР-сигнала от жировой ткани в сочетании с повышенным МР-сигналом от жидкости на Т2-взвешенных изображениях с подавлением МР-сигнала от жировой ткани
  • При воспалении костного мозга часто определяется распространенный перифокальный отек.
  • Хирургическая санация
  • Системная и местная антибактериальная терапия.
  • 5-10% — двусторонний перелом.
  • Переломы плато большеберцовой кости или внутрисуставной перелом мыщелка большеберцовой кости 1% от всех переломов
  • В 75-80% случаев поражает латеральное плато большеберцовой кости (в 50% случаев сочетается с повреждением латерального мениска) и в 5-10% — медиальное плато большеберцовой кости
  • 50% пациентов являются пешеходами при дорожно-транспортных происшествиях
  • Падение с винтообразной травмой
  • Часто пожилые женщины (остеопороз, преимущественно компрессионные переломы) и молодые мужчины (спортивные травмы)
  • Наиболее распространенные патомеханизмы перелома проксимального отдела большеберцовой кости является вальгусное стрессовое воздействие с/без осевого компрессионного приложения силы или, при оскольчатых переломах, вертикальное компрессионное приложение силы воздействия (при падении на разогну¬тые нижние конечности)
  • Перелом медиального плато большеберцовой кости вызван травмой с воздействием значительно большей силы, чем перелом латерального плато
  • Латеральное плато большеберцовой кости имеет меньшую поперечную поверхность трабекул, чем медиальное плато большеберцовой кости.
Предлагаем ознакомиться:  Восстановление хрящевой ткани суставов медикаменты питание народные методы

Методы выбора

  • Рентгенологическое исследование в прямой и боковой проекциях
  • Боковая проекция с горизонтальным направлением луча (проекция, пересекающая плато большеберцовой кости)
  • Косая проекция
  • Повторные рентгенологические исследования для контроля сращения перелома
  • Направление линии перелома
  • Выпот в полости сустава
  • При наличии липогемартроза на поперечной проекции большеберцовой кости определяется уровень жир-жидкость в выпоте в связи с отделением жирового костного мозга (рентгенопрозрачный) от поднимающихся кверху компонентов крови.
  • Для точного установления диагноза при неопределенных результатах рентгенологического исследования, а также для планирования хирургического вмешательства
  • Оптимальная визуализация вдавления суставной поверхности, расщепленного перелома и отрыва костного фрагмента. 
  • Цель лечения — создать конгруэнтность сустава, стабильность механической оси и сустава, а также обеспечить раннюю мобилизацию.
  • После исключения повреждения костей травмы капсуло-связочного аппарата должны быть точно диагностированы при МРТ
  • Переломы других костей в области коленного сустава.
  • Поражает мужчин в девять раз чаще, чем женщин (большая мышечная масса).
  • Отрывной перелом кости обычно возникает у детей и молодых спортсменов (возраст 12-16 лет)
  • Нарушения при проведении тренировки мышц
  • Отрыв является следствием структурной недостаточности кости в связи с растяжением мышечным усилием в месте прикрепления сухожилий или апоневроза
  • Апофиз является местом «потери сопротивления».

Методы выбора

  • При типичном анамнезе и клинических проявлениях обычно достаточно рентгенологического исследования
  • При отрывном переломе кости часто полезны ротационное и касательное рентгенологическое исследование
  • В ранней стадии высокой чувствительностью обладают МРТ и радионуклидное исследование.
  • Иммобилизация поврежденных мышц
  • Холод на место повреждения
  • Противовоспалительные препараты
  • Лечебная физкультура с легкой нагрузкой
  • Хирургическое лечение в большинстве случаев не показано.

Метод выбора

  • рентгенологическое исследование грудного и поясничного отделов позвоночника (в боковой проекции), а также бедренной кости и таза.
  • Зоны трансформации Лоозера
  • Стертое изображение структуры кости
  • Увеличение рентгенопрозрачности костной ткани.
  • Увеличение прозрачности кости
  • Трабекулы определяются нечетко (стертое изображение, представлено остеоидом, лишенным кальция)
  • Туннелирование кортикального слоя в мелких трубчатых костях (неспецифично)
  • В поздней стадии — деформации скелета как признак статической недостаточности кости
  • Деформированный треугольный таз с протрузией мыса крестца
  • Кифосколиоз
  • Грудная клетка в форме колокола
  • Искривление длинных трубчатых костей.
  • Зоны трансформации Лоозера: узкие поперечные рентгенопрозрачные линии в кортикальном слое (представлены переломом кортикального слоя вследствие перегрузки, вызванной стрессовым воздействием)
  • Отсутствие признаков консолидации
  • Типично поражает бедренную кость, лопатку, ребра, лонное сочленение и седалищные бугры
  • Множественные зоны трансформации Лоозера описывают как синдром Милкмена.
  • Заместительная терапия витамином D3  и кальцием (1000—1500 мг/сут.)
  • Лечение заболеваний, приводящих к развитию остеомаляции.

Клинические проявления

  • Генерализованные диффузные тупые боли в костях (боль вследствие растяжения надкостницы при деформации кости), особенно в областях скелета, подверженных стрессовым воздействиям, таких как поясничный отдел позвоночника, кости таза и нижние конечности, размягчение костей черепа
  • Боль усиливается при надавливании
  • Симптомы гипокальциемии, такие как тетания и мышечная слабость
  • Характерные лабораторные признаки: гипофосфатемия, увеличение уровня ЩФ, низкий уровень витамина D.

Типичные проявления:

  • В зависимости от места повреждения, болевой синдром может быть связан с физической нагрузкой
  • При хронических формах возможна диффузная, тупая боль
  •  Также возможны ночные боли.
  • Болезненное ограничение объема движений
  • Болезненность при пальпации
  • Припухлость мягких тканей
  • Гематома (гемартроз присутству¬ет практически всегда)
  • Часто сопутствующие повреждения внутренних структур коленного сустава.

Типичные симптомы остеомиелита:

  • Локальное повышение температуры, покраснение, болевой синдром
  • Припухлость
  • Свищевой ход, открывающийся на поверхности кожи
  • Ограничение подвижности
  • Повышение температуры тела
  • Увеличение числа признаков воспаления.
  • Часто незначительные признаки инфекционного процесса в лабораторных тестах, возможно появление лабораторных признаков только при наличии локальных и системных признаков
  • Часто длительное персистирующее течение на протяжении десятилетий с периодами ремиссии заболевания.
Предлагаем ознакомиться:  Операция перелом голени со смещением

 Одонтогенный остеомиелит: 

  • Сильная локализованная боль в челюсти, распространяющаяся по ходу ветвей тройничного нерва
  • Онемение нижней губы, болезненность при глотании
  • Отек окружающих мягких тканей, покраснение кожных покровов, при пальпации определяется локальный болезненный инфильтрат в области челюсти
  • Особенность — преобладание общих признаков интоксикации при остеомиелите нижней челюсти — головная боль, повышение температуры, сонливость, слабость и утомляемость, раздражительность, потеря аппетита и сна.
  • Болевой синдром при пальпации лучевой кости
  • Повышение температуры тела
  • Гематома
  • Невозможность пронации/супинации.
  • Припухлость
  • Гематома
  • Деформация
  • Болезненное ограничение объема движений
  • Боль при пальпации
  • Боль при поколачивании (перкуссии)
  • Боль при сдавлении.

Показания и противопоказания

  • нарушениях зрения или слуха; 
  • боли в среднем ухе; 
  • отите и гнойных выделениях из уха; 
  • травмах виска; 
  • нарушениях работы челюсти и лицевых мышц; 
  • абсцессах; 
  • подозрении на опухоль; 
  • нарушении вкусовых ощущений.
  • переломах и трещинах;
  • подозрении на онкологию; 
  • ущемлении нервов; 
  • аномалиях в развитии костей; 
  • туберкулезе, сепсисе, сифилисе.

Течение и прогноз

  • Хороший прогноз при заместительной терапии витамином D3
  • Остеоидная минерализация при проведении терапии.
  • Прогноз зависит от адекватности иммобилизации и профилактики перенагрузки или физических нагрузок
  • Отрывные переломы со смещением бугристости большеберцовой кости увеличивают риск формирование фиброзных сращений с ограничением функции
  • Возможно, возникновение ишиалгии вследствие формирования обширной костной мозоли или прямого ущемления седалищного нерва фрагментом кости.
  •  Сроки восстановления при переломах головки лучевой кости сроки зависят от характера перелома и наличия смещения. Трудоспособность и полный объем движений после резекции головки — через 5 — 6 недель,  после оперативной фиксации сместившейся головки —  8-10 недель.
  • Главный прогностический фактор — степень внутрисуставного смещения
  • Благоприятный долговременный прогноз в 90% внесуставных переломов и внутрисуставных переломов без смещения
  • Травмы с повреждением сустава всегда вызывают развитие посттравматического артрита, что требует дальнейшей реабилитация после перелома пяточной кости.
  • Наиболее частые отсроченные осложнения внутрисуставного перелома мыщелка большеберцовой кости: вторичный артрит в связи со смещением оси сустава и инконгруэнтностью сустава
  • Псевдоартроз
  • Остеонекроз
  • Нестабильность сустава
  • Ограничение объема движений
  • Прогноз ухудшается с увеличением тяжести перелома, при наличии предшествующей остеопении и при распространенном (травматическом или хирургическом) повреждении мягких тканей.
  • Ранняя диагностика необходима для предупреждения хронизации процесса.

Что хотел бы знать лечащий врач

  • Наличие переломов
  • Зоны трансформации Лоозера
  • Минерализация (остеопения?)
  • Деформации скелета.
  • Исключение опухоли/воспалительного процесса
  • Диагноз
  • Последующая оценка в динамике лечения.
  • Сопутствующие повреждения (головки плечевой кости или клювовидного отростка)
  • Наличие вывиха
  • Классификация перелома головки лучевой кости
  • Расположение перелома/наличие смещения
  • Размеры внутрисуставной ступеньки
  • Признаки поражения связочного аппарата капсулы сустава (отрыв кортикального слоя в месте прикрепления связки надмыщелков).
  • Эффективность лечения
  • Распространенность и расположение поражения кости и мягких тканей
  • Точный диагноз
  • Оценка активности процесса (реактивация хронического остеомиелита)
  • Дифференциальная диагностика (особенно исключение злокачественных опухолей).
  • Повреждение суставной поверхности
  • Размеры и расположение главных фрагментов
  • Расширение, укорочение, уплощение и варусное положение пяточной кости
  • Повреждение пяточно-кубовидного сустава
  • Степень смещения
  • Расположение перелома
  • Исключение сопутствующих повреждений капсуло-связочного аппарата.
  • Обнаружение перелома плато большеберцовой кости

Советы и ошибки

Отсутствие диагностики перелома пяточной кости без смещения.

  • Ошибочная интерпретация отрывного перелома кости в фазе выздоровления (с признаками периостита) как остеомиелита или опухоли кости. Даже при гистологическом исследовании возможна ошибочная интерпретация поражения как «высокодифференцированной остеосаркомы».
  • Во избежание ненужной биопсии, необходима корректная интерпретация результатов методов визуализации. В связи с этим ключевое значение имеют клинические проявления и топография поражения
  • Ошибочная интерпретация смещения медиального надмыщелка плеча как центра окостенения в блоке плечевой кости.
  • Отсутствие диагностики перелома проксимального отдела большеберцовой кости при рентгенологическом исследовании при отсутствии расхождения фрагментов
  • Липогемартроз (уровень жир-жидкость) может быть признаком перелома
  • Отсутствие диагностики отрывного перелома межмыщелкового возвышения или перелома головки малоберцовой кости (часто сочетается с нестабильностью сустава).
  • Отсутствие диагностики перелома при обычном рентгенологическом исследовании в двух проекциях (признак жировой подушки!)
  • При подозрении на наличие перелома методом выбора визуализации головки лучевой кости является КТ, в том случае если признаки при рентгенологическом исследовании отрицательные, но пациент имеет характерную болезненность при пальпации.
  • Остеомиелит не может быть исключен только на основании отрицательных рентгенологических признаков
  • У пациентов с установленным инфекционным процессом мягких тканей определение нового участка деструкции кости либо образование абсцесса или секвестра является признаком остеомиелита.


Об авторе: admin4ik

Ваш комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector