11.06.2019     0
 

Операции при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава


Устранение анкилоза височно-нижнечелюстного сустава способом Роше, 1898

Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава характеризуется стойкой частичной или полной неподвижностью нижней челюсти, обусловленной деструктивными изменениями в компонентах сустава. В зависимости от характера изменений в суставе различают фиброзный и костный анкилоз. При фиброзном анкилозе отмечаются деструктивные изменения хрящевой ткани вплоть до полного исчезновения хряща, суставной поверхности головки, межсуставного диска и суставной впадины височной кости.

Это приводит к сращению суставной головки с межсуставным диском и суставной впадиной височной кости плотной фиброзной тканью, которая нередко подвергается оссификации. В суставной сумке также могут происходить рубцовые изменения с развитием фиброзной ткани. При костном анкилозе образуются костные сращения мыщелкового отростка с височной костью.

При этом мыщелковый отросток деформируется — уплощается, расширяется, а суставная головка утолщается. Иногда мыщелковый и венечный отростки, образуя конгломерат значительной толщины, сливаются с основанием черепа, скуловой дугой и верхней челюстью. В этих случаях происходит значительное уменьшение полулунной вырезки или она вовсе не определяется.

Анкилозы височно-нижнечелюстного сустава наиболее часто возникают вследствие механической травмы мыщелкового отростка (внутрисуставной перелом суставной головки, кровоизлияние в полость сустава). Внутрисуставные переломы мыщелкового отростка, особенно эпифизиолиз хрящевой части суставной головки, возникшие в детском возрасте, являются наиболее сложными в диагностическом отношении, а следовательно, иногда остаются незамеченными, и пострадавшие в этих случаях не получают своевременного соответствующего лечения, что способствует образованию анкилоза.

При повреждениях височно-нижнечелюстного сустава, возникших в детском или юношеском возрасте, чаще всего происходит костное сращение суставов. Если же травма сустава произошла в более зрелом возрасте, то обычно развиваются фиброзные спайки. Это обусловлено тем, что костеобразовательная способность в детском возрасте повышена.

Анкилозы сустава чаще всего возникают после родовой травмы, перелома головки мыщелкового отростка. Частое возникновение травматического анкилоза сустава в детском возрасте обусловлено легкой ранимостью поверхности суставной головки у детей, которая затем подвергается дегенеративным и пролиферативным изменениям.

В зависимости от того, в каком возрасте начал развиваться анкилоз, возникают нарушения различной степени выраженности: 1. укорочение и деформация нижней челюсти; 2. изменение прикуса вследствие отставания роста челюсти. Чем раньше у ребенка развились патологические изменения в суставе, тем выраженнее вторичные изменения в нижней челюсти, особенно на стороне повреждения.

Это связано с нарушением зоны роста в области мыщелкового отростка, адинамией и атрофией жевательных мышц.Частота развития анкилозов височно-нижнечелюстного сустава у мужчин обычно в 2 раза выше, чем у женщин. Различают односторонние и двусторонние анкилозы. Лечение таких больных комплексное. Оперативное вмешательство должно быть направлено на восстановление подвижности в суставе и устранение сопутствующей анкилозу деформации.

Операции при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава

Цель консервативного лечения у ортопеда — восстановление прикуса. При хирургическом лечении анкилозов следует не только добиться подвижности челюсти путем создания ложного сустава, но и одновременно с этим устранить сопутствующие анкилозу деформацию челюсти и нарушение прикуса.Благоприятных результатов при хирургическом лечении анкилозов височно-нижнечелюстного сустава можно добиться, если выполнить следующие условия:1.

При выделении измененного суставного конца ветви челюсти должны быть обеспечены максимальная сохранность и атравматичность жевательных мышц во время операции и фиксация их в физиологическом натяжении. Для этого не следует отделять от кости сухожилия мышц, а надо проводить костно-мышечный декортикат;2.

Проводить высокую остеотомию ветви челюсти у основания мыщелкового отростка с удалением патологически измененного верхнего фрагмента и формировать суставную площадку, по форме близкую к естественной и так же расположенную;3. Замещение дефекта суставного конца челюсти желательно осуществлять ортотопическим аллотрансплантатом с хрящевым покрытием суставного конца, а лучше проводить пересадку нижнего полусустава (вместе с мениском) или блока полного височно-нижнечелюстного сустава со всеми его компонентами (ветвь челюсти с суставной головкой, межсуставной диск, суставная площадка височной кости, межсуставные связки и суставная капсула);

4. Необходимо плотно припасовывать трансплантат к кости реципиента и надежно фиксировать;  5. Рекомендовать ранние функциональные нагрузки. Оперативное лечение анкилозов височно-нижнечелюстного сустава является сложным и травматичным хирургическим вмешательством, поэтому операцию следует производить под эндотрахеальным наркозом с введением интубационной трубки через нос «вслепую».

В тех случаях, когда назотрахеальный наркоз провести не удается (искривление носовой перегородки, атрезия, рубцовое заращение или сужение носовых ходов), приходится прибегать к трахеотомии.Наиболее удобный доступ обеспечивается полуовальным разрезом кожи, который начинается на 1,5-2 см ниже мочки уха и огибает угол челюсти.

Далее разрез продолжают в подчелюстную область примерно до уровня 6 6. В подчелюстной области разрез необходимо проводить на 3-4 см ниже края челюсти с учетом укорочения и низведения ветви челюсти. Ткани рассекаются послойно до кости. Необходимо учитывать, что восстановление жевательной функции при анкилозе зависит не только от создания искусственного сустава, но и от состояния жевательных мышц.

В связи с этим для обеспечения успеха операции очень большое значение имеет сохранение целости жевательных мышц и их фиксация в физиологическом положении. Учитывая это, сухожилия собственно жевательной мышцы нужно не отсекать от кости, а отделять вместе с кортикальной пластинкой ветви челюсти соответственно месту их прикрепления.

С этой целью линейным разрезом по нижневнутреннему краю угла, то есть на границе прикрепления собственно жевательной и медиальной крыловидной мышц, рассекают сухожильно-мышечные волокна и отделяют от нижнего края кости. Затем по нижнезаднему краю угла и переднему краю собственно жевательной мышцы с помощью бормашины циркулярной пилкой и трепаном, ультразвуком или лазерным лучом проводят распил кортикального слоя нижней челюсти и отделяют его вместе с прикрепленной мышцей с помощью тонкого широкого острого долота.

Операции при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава

На остальном участке ветви челюсти с наружной и внутренней стороны на всем протяжении до скуловой дуги распатором субпериостально отделяют мягкие ткани. После этого приступают к созданию воспринимающего ложа для трансплантата. Для этого с наружной стороны ветви фрезой ровным слоем снимают оставшийся кортикальный слой до появления кровоточащих точек.

Уровень пересечения ветви челюсти определяется характером и распространенностью патологических изменений в кости. Так, при фиброзном или костном сращении суставной головки с суставной впадиной височной кости проводят резекцию мыщелкового отростка. Рассекают кость с помощью трепана и бора в поперечном или пилой Джигли в косом направлении через полулунную вырезку кзади и вниз.

Если после иссечения мыщелкового отростка тяга височной мышцы препятствует низведению ветви, то остеотомию проводят у основания венечного отростка, который сохраняют для проведения костной пластики и восстановления функции нижней челюсти. При массивных костных разрастаниях, когда суставной и венечный отростки образуют единый костный конгломерат, проводят поперечную остеотомию в верхней ее трети, как можно выше к суставу.

Во время остеотомии во избежание повреждения сосудов ассистент подводит изогнутый шпатель под внутреннюю поверхность ветви на уровне предполагаемого пересечения кости. В это время хирург специальным острым длинным трепаном с помощью бормашины делает ряд сквозных отверстий, которые соединяют трехгранной хирургической фрезой или цилиндрическим бором.

После того как получена подвижность челюсти на месте остеотомии, хирург берет костные щипцы (костодержатель), захватывает ими челюсть за угол и низводит ее. Не всегда удается при этом легко низвести челюсть, так как на внутренней поверхности ветви иногда остаются рубцовые спайки с окружающими тканями.

Предлагаем ознакомиться:  Болезнь Келлера 1 и 2 у взрослых и детей симптомы диагностика и лечение

В таком случае поступают следующим образом. Ассистент крючками хорошо поднимает жевательную мышцу вместе со слюнной железой и мягкими тканями, а хирург в линию остеотомии вводит роторасширитель и им раздвигает костные поверхности. Этот прием всегда обеспечивает вполне достаточное низведение челюсти.

Профессор Герхардт Ундт

Если рубцовая ткань спаивала ветвь челюсти со слизистой оболочкой заднего отдела полости рта, то при насильственном низведении нижней челюсти происходит разрыв слизистой оболочки; при этом может возникнуть кровотечение и, кроме того, операционная рана загрязняется слюной. Чтобы можно было хорошо осмотреть рану в глубине, роторасширитель из раны удаляют, а ассистент однозубым крючком удерживает челюсть в низведенном положении.

Капиллярное кровотечение из рубцов в большинстве случаев удается остановить тугой тампонадой марлей, смоченной горячим изотоническим раствором хлорида натрия, биологическим тампоном или гемостатической губкой.Но иногда при низведении челюсти или при освобождении из рубцов мыщелкового отростка повреждается челюстная артерия, которая отходит от наружной сонной артерии и очень близко располагается к мыщелковому отростку, а при массивных рубцах или костной мозоли может располагаться в них.

В этом случае следует попытаться перевязать ее в ране, но сделать перевязку артерии в ране часто в подобных случаях не удается. Не затягивая операцию многократными безуспешными попытками перевязать артерию в ране, следует рану туго затампонировать и произвести перевязку наружной сонной артерии в типичном месте на шее.

Для закрытия раны слизистой оболочки следует мобилизовать ее края и наложить кетгутовые швы. Если же это не удается, то остается единственный выход — тампонировать рану слизистой оболочки со стороны полости рта йодоформной турундой, которую постепенно удаляют на 8-10-й день после операции. После низведения челюсти и перемещения подбородка в правильное положение необходимо костными кусачками сгладить рассеченные поверхности кости и особенно тщательно удалить все острые шипы.

Если при исследовании пальцем внутренней поверхности ветви обнаруживаются костные шипы и разрастания костной ткани, то их необходимо удалить долотом, кусачками и острой ложкой, так как оставшиеся шипы и костные выросты могут дать в дальнейшем разрастания новой костной ткани и рецидив анкилоза. Так же с внутренней поверхности ветви челюсти удаляют обрывки надкостницы.

Для остеопластики при дефектах нижней челюсти наиболее широко применяют костный аутотрансплантат, взятый из ребра и гребня подвздошной кости. Такой трансплантат является наиболее близким тканям организма в генетическом плане. Однако при аутопластике сложно, а иногда невозможно добиться правильной формы нижней челюсти, особенно при замещении ее обширных дефектов.

Аутопластика связана с дополнительной травмой для больного. При взятии трансплантата увеличивается продолжительность операции, вследствие чего ухудшается состояние больного. В случае использования аутотрансплантатов при повреждениях мыщелкового отростка или их последствиях невозможно провести первичную артропластику и осуществить реконструктивные операции на височно-нижнечелюстном суставе.

артропластика височно-нижнечелюстного сустава

В последние десятилетия как в нашей стране, так и за рубежом накоплен значительный экспериментальный и клинический опыт использования костных аллотрансплантатов, консервированных различными способами, при конструктивных и реконструктивных операциях в челюстно-лицевой области. Наиболее ценным пластическим материалом является ортотопический аллотрансплантат, то есть трансплантат из нижнечелюстной кости, и височно-нижнечелюстной сустав с его составными компонентами.

Идентичность этого трансплантата по анатомическому и гистологическому строению нижнечелюстной кости реципиента создает благоприятные условия для его приживления и перестройки с образованием органотипичного регенерата, позволяющего, особенно при первичной костной пластике, получить хорошие результаты.

Операцию рекомендуется выполнять, если: Артроскопию не выполняют в таких случаях:
У пациента хроническое течение патологии, приводящее к временной нетрудоспособности; Острая боль нового характера при неэффективности консервативной терапии в течение нескольких месяцев;
Боль препятствует приему пищи; Большая вероятность ухудшения функции сочленения после артроскопии;
Элементы сочленения постоянно смещаются; Нежелание пациента выполнять операцию;
Регистрируется значительное разрушение суставных поверхностей; Низкая вероятность успешного излечения;
Дисфункция развилась после травмы челюсти и не реагирует на терапию; Возможность разрастания рубцовой ткани в процессе заживления (это, впоследствии, снизит объем движений в сочленении);
Имеются хронические заболевания опорно-двигательной системы: остеоартрит, ревматоидный артрит и другие; Наличие противопоказаний к выполнению операции.
Наблюдается частичное или полное обездвиживание челюстного сустава.

Методы лечения анкилоза височно-нижнечелюстного сустава

Разработано множество методик, которые способствуют устранению неподвижного сращения височно-нижнечелюстного сустава. Каждая из них имеет свои преимущества и недостатки. Все разработанные методики можно разделить на три основные группы, что облегчает выбор необходимого способа и понимание сути вмешательства.

  1. Выполняют экзартикуляцию (нижнюю челюсть вычленяют из полости сустава) суставной головки нижней челюсти и всех костных отростков, а затем заменяют их на любой из возможных видов трансплантатов (устанавливается искусственная головка нижней челюсти)
  2. Проводят остеотомию по той линии, где раньше находилась полость сустава (а при анкилозе она заросла) или в верхней трети нижней челюсти. Затем выполняют моделирование суставной головки нижней челюсти и покрывают её специальным колпачком
  3. В полости сустава проводят рассечение образовавшихся спаек, рубцов и сращений, а мыщелковый отросток перемещают вниз.

Подбирается необходимый метод строго индивидуально, с учётом возможных показаний, противопоказаний и особенной каждого конкретного случая. Важным в правильном подборе выполняемой методики является определение стадии заболевания и степени поражения хряща, покрывающего суставные поверхности. У детей, при возможности под общим наркозом выполняется насильственное раздвижение челюсти.

Артроскопия челюстного сустава – за и против операции

Пациентам, которые решились на операцию артроскопия челюстного сустава, следует знать следующую информацию:

  • При дисфункции челюстного сустава операция используется в последнюю очередь, когда шинирование и другие методики снятия спазма не принесли желаемого результата;
  • Омывание суставной полости с использованием артроцентеза также дает положительный эффект;
  • Артроскопия может повлечь ухудшение работы челюстного сустава при неправильном проведении операции (при удалении жизнеспособных тканей);
  • Если в суставной полости определяется много соединительнотканных спаек, артроскопия лучше помогает с ними справиться, нежели артроцентез;
  • Если у пациента имеются деформации сочленения, то при артроскопии они устраняются;
  • Иногда может помочь замена челюстного сустава, но это вмешательство считается экспериментальным и может нанести вред.
Предлагаем ознакомиться:  Методы лечения остеохондроза народными средствами, проверенные веками

Артроскопия челюстного сустава используется в крайнем случае, так как после операции не в 100% случаев восстанавливается функция сочленения, а иногда даже наблюдается ее ухудшение. Однако при серьезных хронических изменениях, которые приводят к нарушению трудоспособности и не устраняются нехирургическими мероприятиями, назначается артроскопия.

Так как при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава происходит ряд сопутствующих патологических изменений, то возникает вопрос о выборе метода обезболивания, который должен быть технически не трудно выполним и в то же время оказывать достаточный обезболивающий эффект, что необходимо для полноценного выполнения всех этапов операции.

Так, изменения в строении костей лицевого отдела черепа, неправильный прикус и расположение зубов, изменения в правильном строении изгиба шейного отдела позвоночника, частые воспалительные процессы в ротовой полости делают затруднительным выполнение эндотрахеального наркоза. При эндотрахеальном наркозе проводится интубация трахеи, именно этот этап и вызывает затрудения у анестезиологов при акилозе височно-нижнечелюстного сустава.

Ограничение высоты раскрывания рта, узкие носовые ходы, трудности при запрокидывании головы вызывают серьёзные затруднения при оказании анестезиологической и реанимационной помощи. Поэтому, как правило, на такие операции выбирается опытный и хорошо подготовленный анестезиолог-реаниматолог, который может оказать адекватную реанимационную помощь в случае возникновения каких-либо осложнений.

операция при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава

Чаще используют интубацию (введение трубок) через нос по специально разработанной методике с использованием специальных приёмов и инструментов. В том случае, если перегородка носа значительно искривлена, что делает невозможным введение трубок через нос, а степень раскрывания рта резко ограничена, то выполняют интубацию трахеи через трахеостому (выполняют отверстие хирургическим путём в области шеи для доступа к трахее).

Даже после устранения анкилоза височно-нижнечелюстного сустава таких пациентов нельзя приравнивать к общей массе, так как имеется ряд особенностей, которые требуют тщательного наблюдения и, при необходимости, своевременного устранения. Так, у всех прооперированных больных по поводу анкилоза в послеоперационном периоде возможны проблемы с дыханием.

Это обусловлено многолетними стойкими изменениями в функционировании дыхательной системы, уменьшении её объёмов, что неизбежно уменьшает поступление кислорода в организм. Кроме того, при выполнении операции по поводу анкилоза происходит изменение положения нижней челюсти, что приводит к смещению положения верхних дыхательных путей. Также после оперативного вмешательства невозможно открывание рта из-за проведенной лечебной иммобилизации.

Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава

Изнуряющие болевые ощущения беспокоят ограниченное количество пациентов. Более чем 70% лиц переносят патологию с невыраженной клиникой. Причем у большинства больных к дисфункции приводит хронический стресс, поэтому для ее устранения используется расслабление, снятие мышечного напряжения, постоянного спазма и воспаления. Однако если не вовремя начать терапию, то дисфункция может обернуться в хроническую патологию и привести к серьезным последствиям.

Некоторые операции по восстановлению функции челюстного сустава приводят к усилению болей. Анализируя ряд клинических случаев, специалисты сделали вывод, что наиболее эффективным способом очистки суставной полости от рубцовой ткани и воспалительных изменений является артроскопия. Однако в некоторых случаях пациентам помогает терапия, направленная на устранение постоянного спазма в области сочленения. Это лечение включает в себя шинирование, покой в суставе и физиотерапевтическое лечение.

Вариант вмешательства Почему стоит проводить Противопоказания
Артроцентез Процедура в 95% случаев помогает справиться с патологией, причем даже у лиц с длительным отсутствием ремиссии (около трех лет). Во время манипуляции орошается полость сустава и отбирается жидкость для детального анализа. Не применялись консервативные методы лечения.
Артроскопия Операция эффективна практически в 90% случаев. Методика является минимально-инвазивным вариантом вмешательства, с высокой вероятностью благоприятного исхода. У некоторых пациентов могут развиться такие осложнения:

  • Временное нарушение слуха;
  • Повреждение структур уха;
  • Повреждение нерва с временными нарушениями его функции;
  • Попадание инфекции с нагноением.

Чем выше квалификация хирурга, выполняющего вмешательство, тем ниже риск развития осложнений.

Коррекция суставного диска Показания определяются индивидуально, но при дисфункции челюстного сустава такое вмешательство практически не проводится. После хирургических манипуляций на диске имеется вероятность развития нежелательных эффектов. На сегодняшний день хирурги предпочитают не использовать способы лечения, направленные на изменение локализации и структуры суставного диска. Новые исследования показывают, что добиться положительных результатов можно и без этой манипуляции. В основном врачи рекомендуют выполнять артроцентез, при невыраженных изменениях, или артроскопию, при разрастании соединительной ткани, наличии деформаций челюстного сустава.
Инвазивная хирургия на челюстной кости Операция проводится редко при наличии:

  • Повреждений челюстной кости;
  • Обездвиживание в сочленении;
  • Аномалий развития, неправильном срастании структур сочленения после травм;
  • Нарушений в структуре челюстного сустава, проявляющихся его периодическим смещением;
  • Выраженном напряжении в суставе, нарушающем жевательную функцию.
Не использовались консервативные методы лечения челюстного сустава, а также такие операции, как артроцентез и артроскопия.

Хирургические вмешательства направлены на устранение мышечного спазма и натяжения связок. Не все хирургические методики имеют подтвержденную эффективность, поэтому операции используются только в крайних случаях.

Операцию осуществляют
по методу Роше лишь с той разницей, что
остеотомию производят в средней трети
ветви нижней челюсти.

Устранение
анкилоза височно-нижнечелюстного
сустава способом Роше –– Смита в
модификации Березовского, 1901

смещение челюсти при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава

Производят
остеотомию от заднего края ветви в
область верхней половины по направлению
к краю полулунной вырезки. В пространство
между фрагментами укладывают лоскут
жевательной мышцы, который прикрепляют
к надкостнице внутренней поверхности
нижнего фрагмента.

Устранение
анкилоза височно-нижнечелюстного
сустава способом Савицкого, 1968

Освобождают ветвь
нижней челюсти от рубцов, производят
ее остеотомию, низводят до правильного
положения. К ветви подшивают отрезок
ауторебра с хрящевой частью, который
моделируют по форме суставной головки.
Применяется у детей.

Устранение фиброзного анкилоза
височно-нижнечелюстного сустава

Разрезом по Рауэру
вскрывают капсулу сустава, удаляют
рубцово измененный диск и рубцы. При
необходимости, для достижения достаточной
степени раскрывания рта вставляют в
суставную щель остеотом и вращательными
движениями разрывают спайки, образовавшиеся
на внутренней поверхности. Между молярами
на больной стороне вставляют распорку.

Устранение
фиброзного анкилоза височно-нижнечелюстного
сустава способом Семенченко, 1951

Между премолярами
на здоровой стороне вводят плоское
долото или шпатель и постепенно расширяют
щель между зубными рядами настолько,
чтобы можно было применить роторасширитель
Гейстера. Вставляют роторасширитель
между резцами и медленно открывают рот
на 1-1,5 см. Вводят второй расширитель на
стороне анкилоза между премолярами и
медленно раскрывают полость рта до
3,5-4 см. Между коренными зубами вставляют
пластмассовую или металлическую
распорку.

Артропластика при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава (второй вариант)Артропластика сустава по второму варианту заключается в том, что в область дефекта мыщелкового отростка после его удаления при анкилозе пересаживают целый блок консервированного аллогенного сустава. Показанием к его пересадке является наличие только костного и рецидивирующего анкилоза в сочетании с недоразвитием челюсти или без ее деформации.

Доступ к суставу при операции по второму варианту осуществляют также экстраоральным подходом. После остеотомии и удаления костного конгломерата формируют не суставную площадку, как при первом варианте операции, а воспринимающее костное ложе для трансплантата. Костное ложе должно представлять собой ровную горизонтальную плоскость с двумя — передним и задним — выступами, в которых делают по одному отверстию для фиксации трансплантата.

Трансплантат содержит блок сустава, который состоит из: 1. участка височной кости с суставной площадкой; 2. межсуставного диска; 3. суставной головки; 4. суставной капсулы; 5. межсуставных связок. Во время припасовки трансплантата его верхнюю поверхность на височной кости выравнивают. По краям передней и задней сторон ее делают по одному отверстию соответственно выступающим участкам воспринимающего ложа.

После введения трансплантата в созданное ложе его фиксируют двумя швами из тонкой танталовой проволоки. Второй конец трансплантата соединяют с ветвью челюсти реципиента, как в первом варианте. В рану вводят антибиотики и послойно зашивают ее. Для предупреждения образования гематомы на 1-2 дня в ране оставляют резиновый выпускник.

Плотность трансплантата обеспечивает надежную фиксацию его к челюсти реципиента и прочное удержание челюсти в приданном положении проволочными швами.Нижнюю челюсть фиксируют к верхней только на период проведения костной пластики и на 7-10 дней послеоперационного периода, до устранения отека. Затем больной постепенно начинает делать активные движения челюстью, в последующем ему назначают физио- и механотерапию.

Применение данных методов позволяет восстановить жевательную функцию, одномоментно удлинить ветви челюсти, установить прикус в нормальное положение и устранить деформацию нижней челюсти. Кроме того, при пересадке цельного блока сустава, помимо функции открывания рта, в известной степени восстанавливаются и боковые движения, что имеет немаловажное значение для полноценного разжевывания пищи. В. С.

Иовчев (1963) описал способ «подвесной» артропластики при анкилозе без изменений венечного отростка и окружающих тканей. Он произвел поперечную остеотомию мыщелкового отростка по возможности ближе к головке и под основание венечного отростка. Челюсть перемещал вниз и в непораженную сторону. Затем свободный конец венечного отростка соединял с культей в области отделенного мыщелкового отростка и скреплял их костным швом. При этой методике ветвь челюсти не имеет упора в суставе и остается как бы подвешенной на височной мышце.

Для заполнения мягких тканей к заднему краю сдвинутой вперед ветви челюсти прикрепляют двумя швами хрящевой аллотрансплантат.Г. П. Иоаннидис (1970) при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава производил остеотомию в верхней трети ветви челюсти. После удаления и соответствующей обработки верхнего фрагмента подбородок устанавливают по средней линии.

Дефект суставного конца челюсти замещают реберным костно-хрящевым алло-трансплантатом. Костный конец трансплантата погружают в созданное углубление ветви или продольно расщепляют и одну его часть помещают в созданный канал, а другую — на наружную поверхность поднадкостнично без дополнительной фиксации.

При этом хрящевой конец закругленной формы обращен в сторону сустава, который обычно располагается ниже естественного, что, по мнению автора, лишь незначительно ухудшает функцию нижней челюсти. Западение в зачелюстном пространстве, возникающее после перемещения челюсти вперед и в непораженную сторону, ликвидируют путем дополнительной подсадки аллогенного хряща, который фиксируют к заднему краю ветви кетгутовыми швами.

При использовании этой методики, как отмечает автор, значительно уменьшается микрогения и достигаются хорошие функциональные результаты. П. 3. Аржанцев (1971) при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава и микрогении после тщательного изучения клинических, рентгенологических и функциональных данных, а также особенностей челюстно-лицевой деформации производил реконструктивные операции с целью устранения микрогении, костного анкилоза с одной стороны и фиброзного — с другой.

Под эндотрахеальным наркозом (с интубацией через трахеостому) выполняют двустороннюю высокую остеотомию ветвей нижней челюсти. Удаляют костный конгломерат в области мы-щелкового отростка на стороне костного сращения. Возникший дефект возмещает имплантатом из органического стекла или пластмассы. Суставную впадину формируют хирургическим путем.

В области подбородка накладывают зажим аппарата Рудько для скелетного вытяжения нижней челюсти. Через 5-7 дней после установления зубов в прикус скелетное вытяжение заменяют межчелюстной резиновой тягой. Спустя 3 нед под эндотрахеальным наркозом через ранее наложенную трахеостому вычленяют малоподвижный мыщелковый отросток на стороне фиброзного сращения.

Имплантат, установленный для формирования воспринимающего костного ложа (на предыдущей операции), удаляют. После этого осуществляют двустороннюю артропластику височно-нижнечелюстных суставов лиофилизированными аллогенными суставными отростками. Лечение двусторонних анкилозов височно-нижнечелюстного сустава более сложно.

Необходимо сказать, что иногда в предоперационном периоде ошибочно ставят диагноз «двусторонний анкилоз», принимая односторонний анкилоз за двусторонний и, наоборот, двусторонний — за односторонний. Поэтому перед операцией необходимо очень тщательное рентгенологическое исследование обоих суставов. В настоящее время уточнению диагноза помогает томография.

При двустороннем анкилозе после произведенной остеотомии на одной стороне низвести ветвь челюсти не удается даже роторасширителем. Особенно форсировать эти движения не следует. В таких случаях тампонируют рану марлевыми салфетками, смоченными антибиотиками. Нельзя тампонировать рану марлевыми шариками, так как шарики, промокшие кровью, становятся малозаметными в глубине раны и их можно легко оставить в ране при окончании операции.

После того как рану затампонировали, края кожной раны поверх салфеток сближают 2-3 временными швами и поворачивают голову больного в другую сторону (осторожно, чтобы не нарушить систему эндотрахеального наркоза). Обработав операционное поле, производят такую же операцию на другой стороне. Необходимо иметь в виду, что после операции по поводу двустороннего анкилоза височно-нижнечелюстного сустава в послеоперационном периоде может наступить западение языка, поэтому в конце операции следует прошить язык и привязать лигатуру на 2-3 дня к повязке.

В этом периоде больные нуждаются в особо тщательном наблюдении персонала в ночное время. В дальнейшем больные приспосабливаются самостоятельно удерживать язык. Для удержания нижней челюсти в исправленном положении в послеоперационном периоде в течение 10-14 дней применяют вытяжение за подбородочный отдел челюсти при помощи накостного зажима, крючка или проволочной петли, шнуром через блок с грузом в 500-800 г.

Дополнительные способы лечения, применяемые при анкилозе

После операции всем пациентам назначается механотерапия, которая заключается в выполнении комплекса упражнений с использованием специальной аппаратуры и тренажёров, что улучшает функционирование мышечно-суставного аппарата нижней челюсти и позволяет пациенту наиболее быстро пройти процесс реабилитации.

Специальные упражнения способствуют разработке прооперированного сустава и улучшают питание его тканей, увеличивая приток крови, что способствует ускорению процессов заживления. Ортодонтическое и ортопедическое лечение назначают для формирования правильного прикуса и правильной формы дуги зубного ряда, что способствует предотвращению патологических изменений в дальнейшем (неправильного роста лицевого отдела черепа, нарушения глотания, жевания, речи и дыхания).


Об авторе: admin4ik

Ваш комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector