11.06.2019     0
 

Болезнь Педжета: деформирующая остеодистрофия || Что такое остеодистрофия особенности развития заболевания медикаментозная терапия


Общие сведения о заболевании

Термин «болезнь Педжета» (в честь британского хирурга сэра Джеймса Пэйджета) используется в обозначении двух клинических патологий. С одной стороны, «болезнь Педжета» означает болезнь кости, а с другой – болезнь молочных желез. В этой статье будет рассматриваться только болезнь Педжета, связанная с костным аппаратом.

Заболевание обычно начинается после 40 лет и является вторым наиболее распространенным заболеванием костей после остеопороза. Болезнь затрагивает от одного до двух процентов европейского населения старше 40 лет, и очень редко встречается среди азиатов или африканцев. Чаще подвержены заболеванию мужчины.

Почечная остеодистрофия — поражение скелета вследствие ХПН. Основные гистологические изменения при почечной остеодистрофии могут быть вызваны:
вторичным гиперпаратиреозом (усиленный костный метаболизм, фиброзный остеит), возникающим в результате гиперфосфатемии, гипокальциемии, подавления синтеза кальцитриола (1,25-дигид-роксивитамина D) и нечувствительности скелетной ткани к паратиреоидному гормону;

Симптомы

Только у 10% страдающих ощущаются такие симптомы, как местная боль, в 90% — симптомы отсутствуют. Поэтому болезнь в большинстве случаев диагностируется поздно. Самыми распространенными признаками заболевания являются:

  • Боли в спине;
  • Увеличение окружности черепа;
  • Боль в суставах, в частности — в области таза;
  • Хрупкость костей;
  • Переломы при незначительной нагрузке.

Болевой синдром

Снижение стабильности и деформация кости при остеодистрофии приводит к болезненным трещинам и переломам. Кроме того, измененная костная статика может вызывать мышечное напряжение и постоянную боль в мышцах

По мере течения заболевания развиваются заметные дефекты. Например, типичными являются изогнутые и, следовательно, укороченные голени (сабельные) или увеличенная окружность головы.

Смежные суставы могут образовывать вторичные изменения: деформированная кость чрезмерно перегружает суставы, вызывая их износ.

Болезнь Педжета: деформирующая остеодистрофия || Что такое остеодистрофия особенности развития заболевания медикаментозная терапия

Повышение температуры

Остеодистрофия стимулирует метаболизм костей. Это создает новые кровеносные сосуды, которые приводят к увеличению кровотока. Если кость лежит непосредственно под кожей, например, передняя поверхность большеберцовой кости, повышенный кровоток может ощущаться как перегрев, гипертермия.

Пережатие нерва

Неконтролируемое формирование кости при болезни Педжета может также повредить нервы. Например, по мере увеличения размера черепа, нервы или даже вещество мозга могут быть сжаты.

При деформации костей черепа и пережатии слуховых нервов, глухота возникает в 30-50 процентах случаев.

Болезнь Педжета: деформирующая остеодистрофия || Что такое остеодистрофия особенности развития заболевания медикаментозная терапия

Злокачественные опухоли

Злокачественные опухоли встречаются менее чем у одного процента пациентов с деформирующей остеодистрофией. В костях, пораженные этим заболеванием, развивается остеосаркома, злокачественная опухоль кости, обычно называемая раком кости. В основном затрагиваются тазовые, бедренные и плечевые кости. Пострадавшие пациенты отмечают, что симптомы внезапно ухудшаются, а деформация кости увеличивается. В крови может быть обнаружено увеличение щелочной фосфатазы (фермента печени).

Клиническая картина ПОД имеет некоторые различия в зависимости от ее формы, описываемые далее проявления в наибольшей мере характерны для фиброзного остеита.

Характерно развитие кожного зуда, который может носить как постоянный, так и периодический характер. Больные жалуются на боли в костях, суставах. Кальций может откладываться в хряще, тогда эластические свойства сустава нарушаются. Могут быть отложения в связки и сухожилия. Характерна «утиная походка» в связи с перечисленными изменениями в костях.

В связи с нарушением процессов нервно-мышечной передачи развивается мышечная слабость, которая прогрессирует, захватывая верхние конечности. Характерны изменения со стороны центральной нервной системы: заторможенность, сонливость, снижение памяти. Поражение желудочно-кишечного тракта включает развитие упорной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, не поддающейся лечению обычными препаратами, хронический панкреатит.

К осложнениям ВГПТ относят переломы костей, разрывы сухожилий, панкреонекроз, очаговые изменения миокарда (клиника инфаркта), аритмии, а также острый гиперкальциемический криз. Это ургентная ситуация, развивающаяся при уровне кальция более 3,5 нмоль/л. Больные жалуются на резкую слабость, уменьшение аппетита, спутанность сознания, симптомы острого живота, полиурия, рвота, жажда (как результат дегидратации). На ЭКГ: удлинение интервала РО, аритмии, блокады.

Клиническими особенностями ПОД с низким обменом кости являются ранняя тяжелая анемия, часто – резистентная к препаратам эритропоэтина, а также более высокий риск возникновения экстракостных кальцификатов в результате персистирующей гиперкальциемии как следствия сниженной способности костной ткани аккумулировать Са.

Причины и факторы риска

— нарушение синтеза и действия кальцитриола (КЛ);

Предлагаем ознакомиться:  Боль в тазобедренном суставе при беременности

— задержка фосфата;

— снижение (или угроза снижения) концентрации кальция во внеклеточной жидкости;

— патологический ответ паращитовидных желез на концентрацию кальция во внеклеточной жидкости;

— нарушение действия паратгормона (ПТГ)

Уменьшение почечного синтеза КЛ происходит уже на начальной стадии почечной недостаточности. Причины этого – снижение активности 1a-гидроксилазы проксимальных канальцев почек, а также гиперфосфатемия. Снижение уровня КЛ приводит к повышению концентрации ПТГ, это происходит уже при клиренсе креатинина 60 мл/мин.

Уменьшается число рецепторов к КЛ в паращитовидных железах. В результате ослабевает супрессивный эффект КЛ на синтез и секрецию ПТГ и возникает резистентность скелета к его кальциемическому действию, что усиливает гиперсекрецию ПТГ. Дефицит КЛ уменьшает всасывание кальция (Са) в кишечнике, ведет к гипокальциемиии, которая дополнительно стимулирует выработку ПТГ.

Информация об Ordo Deus

— непосредственно стимулирует синтез ПТГ паращитовидными железами;

— приводит к реципрокному снижению ионов кальция в крови, что усиливает имеющуюся гипокальциемию;

— ингибирует синтез кальцитриола;

— вызывает развитие резистентности рецепторов кальцитриола к его действию;

— приводит к снижению числа рецепторов Са, посредством которых Са может стимулировать синтез кальцитриола в почках;

— ингибирует 1a-гидроксилазу, осуществляющую синтез активной формы витамина Д.

Кроме того, гиперфосфатемия является независимым фактором, увеличивающим смертность диализных пациентов. Механизм увеличения смертности точно не установлен, вероятно, это происходит в результате усиления кардиоваскулярной кальцификации.

Поскольку ПТГ воздействует на клеточную сигнальную систему, присутствующую практически во всех клетках и тканях организма, то, помимо известных нарушений кальциево-фосфорного метаболизма, через Са-зависимые механизмы этот гормон оказывает влияние на функции многих органов и систем, вызывая при уремии плейотропную органную дисфункцию.

ВГПТ способствует, помимо развития ПОД, формированию уремической кардиомиопатии, кальцификации миокарда, клапанов сердца и проводящей системы, внескелетной кальцификации, артериальной гипертензии, атеросклероза, васкулопатии, энцефалопатии, влияет практически на все клетки гемопоэза, нарушение секреции инсулина. Все эти нарушения практически не реагируют на диализную терапию, но неразрывно связаны, по крайней мере частично, с гиперсекрецией ПТГ.

При длительно существующем вторичном гиперпаратиреозе развивается гиперплазия паращитовидных желез с формированием автономно функционирующих аденом паращитовидных желез – это состояние называется третичным гиперпаратиреозом.

Кости не являются статичными структурами, ткани постоянно перестраиваются. Этот процесс осуществляют два разных типа клеток: остеокласты разрушают кость, а остеобласты «строят» ее. У здорового человека этот процесс координируется — формирование и деградация кости находятся в равновесии.

Нарушенный баланс

В отличие от здоровой кости, этот процесс накопления и демонтажа костной ткани при деформирующем остеите неравномерен и лишен какой-либо последовательности. Это связано с патологически измененными остеокластами. Измененные области кости содержат так называемые гигантские остеокласты — у них есть до сотни клеточных ядер, в то время как нормальный остеокласт имеет только от трех до 20 клеточных ядер. Эти остеокласты значительно более активны, чем здоровые варианты, и поэтому разрушают больше костного вещества.

В ответ организм стремится создать новый костный материал. Например, зоны более прочной кости прилегают к участкам с пониженным содержанием кальция.

Кость меняет свою форму, выглядит растянутой, утолщенной или деформированной, быстрее разрывается в тех местах, где снижено содержание кальция. 

Процессы ремоделирования особенно влияют на кости, которые подвергаются сильной нагрузке: таз, бедра, голени, черепные кости и поясничные позвонки.

Обследования и диагностика

Болезнь Педжета: деформирующая остеодистрофия || Что такое остеодистрофия особенности развития заболевания медикаментозная терапия

Люди с болезнью Педжета не всегда обращаются к врачу. Часто болезнь обнаруживается случайно, например, при изменениях в анализе крови или на рентгенограмме.

Анализ крови обычно показывает повышенную концентрацию фермента щелочной фосфатазы. Это свидетельствует о повышенной активности остеобластов, то есть костных клеток.

Уровни кальция в сыворотке и экскреции кальция в моче также повышены, как выражение увеличения костного ремоделирования.

Однако лабораторные показатели могут быть нормальными, особенно если патологические изменения локализованы.

Предлагаем ознакомиться:  Приводим инструкцию по применению витаминного комплекса Moller Tupla Omega-3

Рентгенография

Чтобы диагностировать болезнь Педжета, необходимо провести рентгенологическое обследование. Этапы деформирующего остеита разделены на три фазы, которые видны на рентгеновском снимке. Тем не менее, все этапы разрушения также могут быть обнаружены у пациента одновременно:

  • На первом этапе видна костная резорбция (остеолиз).
  • Во второй и наиболее частой в диагностике фазе наблюдается смешанная картина областей с потерей костной массы и областей с уплотненным костным материалом (остеосклероз). Они являются результатом сопоставления зон демонтажа и строительства кости, и приводят к мозаичному изображению.
  • В третьей фазе видны преимущественно оболочки с разрушениями и деформациями пораженных костей. Трабекулярная система (губчатая кость) огрубевает и перемежается отдельными очагами размягчения.

Рекомендуем

Рекомендуем прочесть статью об

остеопорозе у мужчин

. Может ли у мужчины с возрастом развиться остеопороз, какие признаки остеопроза следует знать, как диагностируют и лечат остеопороз у мужчин вы сможете подробнее прочесть в этой статье.

Сцинтиграфия

Для дальнейшего поиска костных повреждений проводится сцинтиграфия кости — специальное рентгенографическое медицинское обследование, с помощью которого можно обнаружить до 50% больше пораженных участков кости, чем при обычном рентгеновском обследовании. Пациенту вводится контрастное вещество, которое оседает в кости, особенно там, где есть участки с высокой метаболической активностью и хорошим кровоснабжением. В последующем, на рентгеновском снимке обнаруживается накопление вещества в кости и, следовательно, области с повышенным костным ремоделированием.

КТ и МРТ

Перейти в оглавление сайта

В зависимости от анамнеза, результатов физического осмотра и лабораторных испытаний назначают дальнейшие исследования. Чтобы уточнить, влияет ли болезнь Педжета на позвоночник, можно использовать компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Биопсия кости

При получении типичных изменений рентгеновского изображения и лабораторных данных, диагноз «болезнь Педжета» обычно недвусмыслен. В случае сомнений, однако, для подтверждения диагноза может быть выполнена биопсия кости (получение и исследование образца ткани пораженных костей). Кроме того, другие заболевания костей дифференцируют от болезни Педжета, и можно исключить возможную опухоль злокачественной кости.

Лечение болезни Педжета

Целями лечения Педжета являются, с одной стороны, облегчение боли и, с другой стороны, остановка процесса ремоделирования кости. Для достижения этих целей в качестве лекарственного средства используются бисфосфонаты. В некоторых случаях применяют кальцитонин.

Обе группы препаратов ингибируют повышенный метаболизм костей и, следовательно, прежде всего образование избытка костной ткани. Таким образом, можно избежать деформаций и переломов костей. Кроме того, и другие терапевтические меры также используются при болезни Педжета.

Бисфосфонаты

Бифосфонаты помогают восстанавливать здоровую, хорошо минерализованную костную ткань и дополнительно оказывают болеутоляющее действие.

Лечение болезни Педжета бисфосфонатами происходит циклами. Таблетки принимают ежедневно или один раз в неделю в течение двух-шести месяцев. Средства в инъекциях вводят либо с интервалом от четырех недель до трех месяцев, либо в виде кратковременной инфузии один раз в год.

Кальцитонин

Альтернативно, при болезни Педжета назначают гормон кальцитонин для предотвращения хрупкости и разрушения костей, который противодействует потере кальция из костной ткани, ингибирует активность остеокластов. Однако на практике он менее эффективен, чем бисфосфонаты.

Пациенты получают кальцитонин либо в форме инъекции, либо с помощью назального спрея. Пероральное применение (внутрь) невозможно, потому что желудочная кислота разрушит гормон.

Обезболивание и хирургическая терапия

Пациенты с болезнью Педжета, страдающие персистирующей болью, деформациями костей, переломами и вторичным артрозом (особенно в ногах), нуждаются в применении анальгетиков и хирургического лечения.

  • Для купирования болевого синдрома применяют нестероидные противовоспалительные препараты (парацетамол, нурофен). С физическими мерами, такими как физиотерапия, массаж, электрическая и бальнеотерапия, местные инъекции, — также может быть достигнуто облегчение симптомов. Не рекомендуется использовать тепло, потому что кости при болезни Педжета уже подвержены некоторой гипертермии.
  • При переломах бедренной кости, артрозах применяют хирургическое лечение. Если неврологические симптомы, такие как паралич или нарушение походки, происходят из-за компрессии нерва вследствие деформации кости в области спинного канала — должна выполняться операция на позвоночнике.
  • Кроме того, следует учитывать адекватное потребление кальция и витамина D, поскольку они играют важную роль в метаболизме костей. Кальций следует принимать с интервалом в 2 часа от приема бисфосфонатов, в противном случае их усвоение ухудшается.
Предлагаем ознакомиться:  Симптомы шейного остеохондроза у женщин особенности возникновения и лечение

Прогноз

У пациентов с болезнью Педжета увеличивается риск развития злокачественной опухоли кости (остеосаркомы). Поэтому регулярные медицинские проверки являются обязательными при этом заболевании. 

Для последующего наблюдения уровни щелочной фосфатазы в крови должны определяться через три месяца после начала терапии и каждые шесть месяцев после этого. Если боли снова повторяются, при необходимости следует провести рентгенографию, чтобы исключить развитие других патологий.

Прогноз при деформирующей остеодистрофии благоприятный, но это также зависит от того, насколько тяжело проявляется болезнь. У некоторых пациентов затрагивается только ограниченная площадь кости. Примерно в одном проценте случаев развивается рак кости (саркома Педжета). В этом случае операция требуется как можно раньше.

Несмотря на более или менее серьезные физические ограничения, продолжительность жизни болезни Педжета обычно не сокращается.

  • Переломы костей: причины, диагностика, общие принципы…

    Достоверные признаки перелома — это деформация пораженных конечностей и патологическая подвижность.

  • Основные причины остеохондроза: возникновение…

    Эндогенные причины. Развитие дефектов в позвоночном столбе с последующей деформацией, протрузией межпозвоночных дисков…

  • Протрузия межпозвоночных дисков: причины появления…

    • деформация тазобедренных и коленных суставов на фоне артроза (переложение
    • сбои обменных процессов и гормональные сдвиги
  • Денситометрия при остеопорозе: показания, проведение…

    зачем нужна денситометрия при остеопорозе. Как проводят обследование и оценку результатов денситометрии. Ультразвуковая и рентген денситометрия.

  • Анкилозирующий спондилит: причины возникновения…

    Это хроническое воспалительное системное заболевание, приводящее к уплотнению, отвердеванию позвоночника с потерей гибкости и деформацией структур.

  • Стеноз позвоночного канала: анатомия, диагностика…

    Стеноз спинномозгового канала: проблемы деформации позвоночника. Позвоночный канал, среди деформированных структур, не достигает требуемой…

Для лечения назначают:


  • Препарат Альфа Д3-Тева®.

    Альфа Д3-Тева®


  • Препарат Рокальтрол.

    Рокальтрол


  • Препарат Альфадол.

    Альфадол


  • Препарат Альфадол-Ca.

    Альфадол-Ca


  • Показать весь список

— коррекция гиперфосфатемии;

— лечение препаратами витамина Д;

— паратиреоидэктомия.

Коррекция гиперфосфатемии играет важнейшую роль в профилактике и лечении ПОД. Так как потребление фосфатов с пищей составляет в среднем 900-1200 мг/сут, а удаление при диализе – 250-300 мг за процедуру, то, очевидно, что у пациентов на диализе имеется неизбежный положительный баланс фосфатов. С одной стороны, гиперфосфатемия является одной из причин формирования гиперпаратиреоза, как ведущего патогенетического субстрата ПОД.

С другой стороны, гиперфосфатемия является независимым фактором, увеличивающим смертность диализных пациентов, предположительно, в связи с ускорением кардиоваскулярной кальцификации. Мероприятия для коррекции гиперфосфатемии включают гипофосфатную диету, применение фосфат-биндеров, повышение эффективности диализа.

Наиболее часто в качестве фосфат-биндера используется кальция карбонат или кальция ацетат внутрь в среднем 2-3 грамма в сутки. Максимальная доза – 10 г/сут, однако на практике более 6 гр/сут не назначают. Суточную дозу делят на 3 приема, которые осуществляют в промежутках между едой.

— увеличение площади поверхности диализующей мембраны, к примеру, с 1м2 до 2 м2;

— увеличение времени диализа, например с 4 ч 3 раза в неделю до 5-6 ч 3 раза в неделю;

— увеличение числа сеансов диализа в неделю с 3 до 4-6.

Лечение препаратами витамина Д. Эффективным терапевтическим методом является назначение активных производных витамина Д: кальцитриол, альфакальцидол. Этот метод с успехом применяется в мировой нефрологической практике с 1984г. и на сегодняшний день является основой консервативной терапии ВГПТ у диализных больных. Открытие прямого ингибирующего эффекта КЛ на синтез ПТГ еще больше укрепило позиции данного метода лечения.

— повышение уровня ПТГ более 200 нг/л;

— повышение кЩФ и остеокальцина при уровне ПТГ 120-200 нг/л;

— персистирующая гипокальциемия при эффективной коррекции гиперфосфатемии.

Заместительная терапия предполагает использование малых доз КЛ (0,125-0,25мкг в сутки), тогда как для лечения используются значительно большие дозы.

Посмотреть профильные лечебные заведения


Об авторе: admin4ik

Ваш комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector