19.06.2019     0
 

Доступ к плечевой артерии разрез по проекционной линии плечевой артерии


Обнажение артерий нижней конечности Обнажение бедренной артерии

Срединный нерв на
плече проходит рядом с плечевой артерией.
Поэтому в пределах плеча его обнажают
по тем же правилам, как и артерию.

На предплечье он
обнажается разрезом, проведенным
посередине передней поверхности длиной
в 3-4 см, заканчивающийся у дистальной
лучезапястной складки. Рассекают кожу,
подкожную жировую клетчатку и фасции.
По рассечении фасции находят нерв,
лежащий между сухожилиями поверхностного
сгибателя пальца (m. flexor digitorum superficialis) и
сухожилиями глубокого сгибателя пальцев
(m. flexor digitorum profundus) (рис. 16).

Верхние ягодичные
сосуды и нерв( a., v. et n.glutealis superiorеs
) проецируются на границе средней и
медиальной трети линии, соединяющей
верхнюю заднюю ость подвздошной кости
с верхушкой большого вертела. Эта точка
совпадает с положением надгрушевидного
отверстия (рис. 19).

Нижние ягодичные
сосуды и нерв( a., v. et v. glutealis inferiorеs
) проецируются в точке, расположенной
несколько ниже середины линии, соединяющей
верхнюю заднюю ость подвздошной кости
с латеральным краем седалищного бугра.
Эта точка совпадает с положением
подгрушевидного отверстия (рис. 19).

Рис.
19. Точка проекции верхних ягодичных
сосудов и нерва (а) и нижних ягодичных
сосудов и нерва (б).

В этой же точке
проецируется выход в ягодичную область
седалищного нерва, заднего кожного
нерва бедра, срамных сосудов и нерва.

Вышеприведенные
проекции сосудов и нервов определяют
зоны, которые следует избегать при
внутримышечных инъекциях. безопасным
для внутримышечных инъекций является
верхне-латеральный квадрат ягодичной
области.

Перевязка наружной
подвздошной артерии (a. iliaca exsterna)

Разрез длиной 12-15 см
проводят параллельно пупартовой связке,
на 1 см выше нее, с таким расчетом, чтобы
середина разреза совпала с проекционной
линией артерии. Внутренний конец разреза
во избежание повреждения семенного
канатика должен находиться на расстоянии
3 см от tuberculum pubicum.

Рассекают кожу с
подкожной клетчаткой, поверхностную
фасцию и lamina Thompsoni.

Встречаемые в клетчатке
vasa epigastrica superficialis перерезают между двумя
лигатурами.

По жолобоватому зонду
рассекают апоневроз наружной косой
мышцы.

Нижние края внутренней
косой и поперечной мышц живота тупым
крючком оттягивают кверху, после чего
становится видимой поперечная фасция.

Поперечную фасцию
рассекают по жолобоватому зонду и
проникают в расположенный рыхлый слой
жировой клетчатки (tunica adiposa).

Тупым путем раздвигают
клетчатку и отыскивают наружную
подвздошную артерию.

На лигатурной игле
Купера, выше места отхождения a.
epigastricae inferior и a. circumflexae ilium profunda, под
артерию подводят лигатуру, остерегаясь
при этом повреждения расположенной
рядом одноименной вены (рис.26).

В развитии коллатерального
кровообращения принимают участие
анастомозы между a. epigastrica superior et a.
epigastrica inferior, aa. glutea superior et inferior et a.
circumflexa femoris lateralis, a. obturatoria et a. circumflexa
femoris medialis.

Доступ к плечевой артерии разрез по проекционной линии плечевой артерии

Перевязку бедренной
артерии производят: 1) под паховой связкой
выше и ниже места отхождения глубокой
артерии бедра (a. profunda femoris) 2) в приводящем
канале (гунтеров канал).

Первый и второй моменты
те же, что и при перевязке в верхней
половине, только при рассечении
собственной фасции следует избегать
повреждения lig. transversum cruris.

После вскрытия
собственной фасции отыскивают промежуток
между m. tibialis ant. et m. extensor hallucis longus, мышцы
раздвигают тупым путем, на межкостной
перепонке отыскивают артерию и
перевязывают ее лигатурой, подведенной
на игле Купера.

Коллатеральное
кровообращение при перевязке a. tibialis
ant. восстанавливается за счет ветвей a.
tibialis post. (aa. plantares, a. peronea и др.).

Перевязка задней большеберцовой
артерии
(a.tibialis
posterior)

При перевязке задней
большеберцовой артерии в средней трети
голени (рис. 31) разрез производится на
2-3 см кзади от внутреннего края
большеберцовой кости. Рассекается кожа,
подкожная клетчатка, поверхностная
фасция и поверхностный листок собственной
фасции голени. Икроножная мышца (m.
gastrocnemius) оттягивается кзади, затем
рассекается камбаловидная мышца (m.
soleus) и осторожно расслаивается глубокий
листок собственной фасции голени, под
которым и обнаруживается задняя
большеберцовая артерия.

Рис. 31. Обнажение
задней большеберцовой артерии в средней
трети голени.

1-задняя
большеберцовая артерия; 2-большеберцовый
нерв; 3-большеберцовая вена; 4-глубокая
пластинка собственной фасции голени;
5- камбаловидная мышца.

Перевязку задней
большеберцовой артерии производят чаще
в нижней трети голени, где артерия лежит
довольно поверхностно, позади внутренней
лодыжки, между последней и ахиловым
сухожилием.

Проводят слегка
дугообразный разрез, огибающий медиальную
лодыжку. В том же направлении осторожно
рассекают собственную фасцию, так как
тотчас под ней в жировой клетчатке лежит
задняя большеберцовая артерия в
сопровождении вен. Сухожильные влагалища
сгибателей, спускающиеся непосредственно
позади лодыжки, остаются невскрытыми.

Рис.32.
Обнажение задней большеберцовой артерии
в нижней трети голени.

Перевязка тыльной артерии стопы
(a. dorsalis pedis)

Производят продольный
разрез, обнажают сухожилие длинного
разгибателя большого пальца. Артерия
лежит на середине тыла стопы у латерального
края упомянутого сухожилия. Несколько
выше, непосредственно под крестообразной
связкой голени, сухожилие длинного
разгибателя большого пальца перекрещивает
сосуд. Рядом с артерией лежит глубокий
малоберцовый нерв. Артерию приходится
отделять от сопровождающих ее вен (рис.
33).

Рис.
33. Обнажение передней большеберцовой
артерии в нижней трети голени и обнажение
тыльной артерии стопы.

Доступ к плечевой артерии разрез по проекционной линии плечевой артерии

1-
длинный разгибатель большого пальца;
2- сухожилия длинного разгибателя
большого пальца; 3- передняя большеберцовая
мышца; 4- передняя большеберцовая артерия;
5- тыльная артерия стопы.

Плечевой
сустав (articulatio humeri)

Проекция наиболее
важного в практическом отношении заднего
отдела суставной сумки определяется в
точке, расположенной на 4 см ниже заднего
угла акромиона.

Локтевой сустав(articulatio cubiti)

Спереди линия суставной
щели проходит на поперечный палец (2 см)
ниже локтевой складки (рис. 36).

Рис. 36. Проекция
локтевого сустава.

Сзади линия сустава
определяется поперечной линией,
проходящей на 2 см ниже латерального и
на 3 см ниже медиального надмыщелков
плечевой кости.

Лучезапястный
сустав (articulatio radiocarpea)

Проекция щели
лучезапястного сустава соответствует
дугообразной выпуклой кверху линии,
соединяющей верхушки шиловидных
отростков. Вершина этой дуги находится
на 1 см выше середины поперечной линии,
соединяющей верхушки шиловидных
отростков. Уровень суставной щели
соответствует также проксимальной
тыльной складке кожи при разгибании
кисти (рис. 37).

Рис. 37. Проекция
луче-запястного сустава.

Пястнофаланговые
суставы(articulationes metacarpophalangeae). Линия
суставной щели на ладонной поверхности
расположена на 1.5 см проксимальнее от
ладонно-пальцевых складок (рис. 38).

Рис.38. Проекция
пястно–фаланговых суставов

На тыльной поверхности,
при согнутых пальцах линия пястнофаланговых
сочленений лежит на 1 см дестальнее от
головок пястных костей.

Межфаланговые
суставы (articulationes
interphlangeae) между cредней и ногтевой
фалангамипроецируются
при согнутой под прямым углом ногтевой
фаланге на 4 мм ниже выступающей головки
средней фаланги (рис. 39).

Рис.39. Проекция
межфаланговых суставов.

Артерия
проецируется по линии Кэна, которая
проводится от середины расстояния между
передней верхней остью подвздошной
кости и лонным сращением к tuberculum
adductorium, расположенному на медиальном
надмыщелке бедренной кости. Положение
артерии соответствует этой линии только
при ротированной кнаружи и согнутой в
коленном и тазобедренном суставах
конечности.

Пункцию
плечевого сустава возможно
проводить из трех точек: передней,
наружной и задней.
Спереди в подключичной ямке определяют
клювовидный отросток лопатки и под него
вводят иглу по направлению кзади на
глубину 3-5 см. Снаружи вкол иглы производят
под акромиальным

Рис.
60. Точки для пункции плечевого и локтевого
суставов

отростком
в направлении снаружи внутрь и книзу.
Сзади иглу вкалывают в ямку в месте
пересечения основания акромиаль-ного
отростка лопатки с задним краем
дельтовидной мышцы в направлении снизу
вверх и кпереди на глубину 4-5 см, нацеливая
на клювовидный отросток.

Пункция
локтевого сустава
выполняется с наружной стороны, а для
пункции верхнего заворота сустава –
сзади. При пункции снаружи предплечье
сгибают в локтевом суставе под прямым
углом и вкол иглы выполняют между
латеральным надмыщелком плечевой кости
и локтевым отростком локтевой кости
несколько выше головки лучевой кости.

При
пункции сзади предплечье сгибают в
локтевом суставе под углом 135 градусов
и выполняют вкол иглы над верхушкой
olecranon продвигая ее вниз и кпереди.

Рис.
61. Точки для пункции локтевого

сустава

Пункцию
лучезапястного сустава
выполняют с тыльной стороны кисти.
Точку для вкола определяют на пересечении
линии, соединяющей
шиловидные отростки локтевой и лучевой
костей (проекция суставной щели),

с
линией, являющейся продолжением второй
пястной кости. Место вкола располагается
между сухожилиями длинного разгибателя
большого пальца и собственного
разгибателя пальца.

Рис.
62. Пункция лучезапястногосустава

Центральные
отрезок:
приведение (под действием приводящих
мышц).

Периферический
отрезок:
смещается кзади (икроножная мышца)

NB!
Смещение
периферического отростка часто приводит
к повреждению подколенной артерии.

Лечение
диафизарных переломов
проводят по показаниям методом постоянного
скелетного вытяжения
или оперативным путем

  1. Первый
    и второй моменты те же, что и при
    перевязке в верхней половине, только
    при рассечении собственной фасции
    следует из­бегать повреждения lig.
    Transversi cruris.

  2. После
    вскрытия собственной фасции отыскивают
    промежуток между m. Tibialis anterior и m.
    Extensor hallucis longus
    и тупым путем раздвигают мышцы.

  3. Тупыми крючками
    отодвигают и на межкостной перепонке
    отыскивают артерию.

  4. Артерию вместе с
    венами перевязывают лигатурой,
    проведенной на игле Купера.

  1. Разрез
    кожи длиной 7—8 см проводят строго но
    проекционной линии. Послойно рассекают
    подкожную клетчатку и поверхностную
    фасцию. Встречаемые иногда в клетчатке
    ветви v. Saphenae magnae отодвигают в стороны.

  2. По
    желобоватому зонду разрезают собственную
    фасцию голени. Отыскивают край m.
    Gastrocnemii и отодвигают его кзади. После
    этого на дне раны видна m. Soleus.

  1. М.
    soleus рассекают ножом, причем острие
    должно быть направлено на кость (tibia).
    После того как передний апоневроз m.
    Solei, имеющий желтоватый цвет, будет
    рассечен, тупым крючком оттягивают
    мышцу кзади и в глубине становится
    видимым глубокий листок собственной
    фасции голени, через который просвечивает
    сосудисто-нервный пучок.

  1. Особенности кожи,
    подкожной клетчатки, собственной фасции
    ягодичной области и их прикладное
    значение.

  2. Клетчаточные
    пространства ягодичной области,
    особенности распространения гнойного
    экссудата.

  3. Хирургическая
    анатомии сосудов ягодичной области.
    Особенности гемостаза при их ранении.

  4. Линия Розера-Нелатона,
    ее анатомо-хирургическое значение.

  5. Топографо-анатомическое
    подразделение области бедра, его
    прикладное значение.

  6. Подпаховый отдел
    в оперативно-хирургическом плане.
    Бедренный треугольник.

  7. Бедренное кольцо.
    Бедренный канал.

  8. Сущность способа
    Бассини, Руджи–Парлавеччо при бедренной
    грыже, чрез- и предбрюшинные способы
    пластики.

  9. Особенности
    методики при ущемленной бедренной
    грыже.

  10. Проекция бедренной
    артерии, особенности ее обнажения в
    разных отделах.

  11. Бедренно-подколенный
    канал.

  12. Проекция седалищного
    нерва, особенности его обнажения в
    разных отделах.

  13. Тазобедренный
    сустав, особенности топографии и
    кровоснабжения, точки его пункции.

  1. Коленный сустав:
    особенности топографии, точки его
    пункции.

  2. Подколенный
    сосудисто-нервный пучок, коллатеральная
    сеть области коленного сустава,
    оптимальный и критический уровни
    перевязки подколенной артерии на
    протяжении.

  3. Проекция
    общего малоберцового нерва, методика
    его обнажения.

  4. Лимфатические
    узлы области коленного сустава, местные
    признаки их воспаления.

  5. Проекция
    передней большеберцовой артерии,
    методика ее обнажения.

  6. Проекция
    задней большеберцовой артерии, доступы
    для ее обнажения.

  7. Особенности
    хода поверхностной ветви общего
    малоберцового нерва.

  8. Голеностопный
    сустав, точки для его пункции.

  9. Особенности
    строения кожи, подкожной клетчатки,
    собственной фасции тыльного и подошвенного
    отделов стопы.

  10. Клетчаточные
    пространства подошвенного отдела
    стопы. Особенности распространения
    воспалительных процессов. Разрезы при
    флегмонах стопы.

  11. Своды
    стопы в норме и при патологии.

  12. Проекция
    тыльной артерии стопы и место определения
    ее пульсации.

  13. ”Хирургические”
    суставы стопы (Шопара, Лисфранка).

  1. Ампутации и
    экзартикуляции конечностей: определение,
    отличия.

  2. Виды
    ампутаций.

  3. Рабочие
    поверхности культей.

  4. Способы
    обескровливания, их сравнительная
    оценка.

  5. Расчет
    длины лоскута при ампутациях, схемы
    прибавления на сократимость лоскута.

  6. Методика
    конусо-круговой, трехмоментной ампутации
    по Н.И. Пирогову.

  7. Способы
    обработки костей при ампутациях, их
    сравнительная оценка.

  8. Способ
    обработки нервов при ампутациях. Способ
    Крюггера-Альбрехта.

  9. Методы
    ампутаций на верхней конечности.

  10. Принципы
    ампутаций и экзартикуляций пальцев
    кисти.

  11. Методика ампутаций
    и экзартикуляций на стопе (по Гаранжо,
    Шарпи, Лисфранку, Шопару).

  12. Методика
    костно-пластической ампутации по Н.И.
    Пирогову.

  13. Методика
    костно-пластической ампутации по
    Биру-Альбрехту.

  14. Методика
    костно-пластической ампутации по
    Гритти-Стокс-Шимановскому-Альбрехту.

  15. Особенности
    ампутации у детей.

Блокада звездчатого узла симпатического ствола по Ларишу

Блокада
срединного нерва выполняется для
диагностических и хирургических пособий
на предплечье и кисти в зоне иннервации
данного нерва. Внешними ориентирами
являются медиальный и латеральный
надмыщелки плечевой кости, внутренний
край сухожилия двуглавой мышцы плеча.Рис
37.

Наружные
ориентиры и точка вкола при блокаде
срединного нерва в области локтевого
сгиба:1-условная линия соединяющая
надмыщелок плечевой кости; 2- пдеччевая
артерия; 3-точка пункиц.

Доступ к плечевой артерии разрез по проекционной линии плечевой артерии

Вкол
иглы для блокады срединного нерва в
области локтевого сгиба производится
с учетом пульсации плечевой артерии,
отступя от неё на 5 мм кнутри. Введение
иглы производится также на расстояние
3 – 5 мм. Для блокады нерва достаточно
введение 10 мл раствора лидокаина с
адреналином.

Для
блокады срединного нерва в области
запястья внешнимРис
38. Наружные
ориентиры и точка вкола при блокаде
срединного нерва на уровнезапястья:
1-сухожилие длинной ладонной мышци; 2-
сухожилие лучевого сгибателя кисти;
3-точка вкола.

ориентиром
является сухожилие длинной ладонной
мышцы. Иглу вводят у наружного края
сухожилия данной мышцы на уровне
дистальной складки запястья на глубину
до 1 см, вводят до5 мл. раствора лидокаина
или новокоина.

Из-за
более поверхностного расположения в
нижней трети предплечья нерв
здесь чаще всего подвергается ранениям.

Разрез
для обнажения нерва проводится по линии,
идущей от медиального надмыщелка
плечевой кости к гороховидной кости.
После рассечения кожи с подкожной
клетчаткой рассекается фасция пред­плечья,
обнажается промежуток между m.
flexor
carpi
ulnaris
и т. flexor
digitorum
sublimis,
сухожилия которых оттягивают тупыми
крючками в стоны.

Доступ к плечевой артерии разрез по проекционной линии плечевой артерии

Рис
42.Проекционная
линия локтевого нерва на предплечье.

На
дне раны показывается a.
ulnaris
с двумя венами. Нужно отделить артерию
(иногда
и перерезать вены), отстранить сосуд
крючком или марлевой полоской, и
тогда показывается нерв.

Если
повреждение произошло на границе с
кистью, периферический конец разорванного
нерва нередко скрыва-

Рис
42.Проекционная
линия локтевого нерва в области
лучезапястного сустава и кисти.

ется;
тогда приходиться продолжить разрез
на
кисть, рассечь утолщение фасции у
гороховидной кости, вскрыть канал, в
котором проходят нерв и артерия, и
отыскать нерв у места деления его на
поверхностную
и глубокую ветви.

Показанием
для анестезии являются оперативные
вмешательства на кисти, альтернативным
является блокада срединного и лучевого
нервов.

Техника блокады:
вкол иглы производится непосредственно
у наружного края сухожилия локтевого
сгибателя кисти. Проведя

Рис
43.Наружные
ориентиры и точка вкола иглы для блокады
локтевого нерва в области локтевого
сгиба: 1-медиальный надмыщелок плечевой
кости; 2- локтевой отросток; 3-точка вкола
иглы.

иглу в перпендикулярном
направлении к коже на глубину до 1 см
вводятдо 2-4 мл раствора лидокаина или
новокоина.

Операция
производится в верхней или нижней трети
предплечья. Проекционная линия: от
медиального надмыщелка плеча к
гороховидной кости (по Пирогову),
соответственно проекции локтевого
нерва.

  1. Особенности кожи,
    подкожной клетчатки, собственной фасции
    переднего и заднего отделов плеча, их
    оперативно-хирургическое значение.

  2. Проекция плечевой
    артерии, синтопия плечевого
    сосудисто-нервного пучка, доступы к
    плечевой артерии, обоснование
    внепроекционного доступа в средней
    трети плеча.

  3. Коллатерали
    плечевой артерии и оптимальный уровень
    ее перевязки на протяжении.

  4. Проекция лучевого
    нерва, плече-мышечный канал, особенности
    хода лучевого нерва в прогностическом
    и оперативно-хирургическом планах.

  5. Особенности
    поверхностных слоев, собственной фасции
    переднего и заднего отделов области
    локтевого сустава и их анатомо-хирургическое
    значение.

  6. Борозды области
    локтевого сустава и их содержимое,
    строение коллатеральной сети.

  7. Синтопия элементов
    основного сосудисто-нервного пучка
    области локтевого сустава, доступы к
    плечевой артерии в этом отделе.

  8. Строение локтевого
    сустава, точки для его пункции.

  9. Методика
    проводниковой анестезии нервов в
    области локтевого сустава.

  10. Особенности кожи,
    подкожной клетчатки, собственной фасции
    предплечья, критические слои при
    обнажении элементов сосудисто-нервных
    пучков в дистальной трети предплечья.

  11. Топографическая
    анатомия локтевого сосудисто-нервного
    пучка предплечья.

  12. Топографическая
    анатомия лучевого сосудисто-нервного
    пучка предплечья.

  13. Топографическая
    анатомия срединных сосудисто-нервных
    пучков (поверхностного и глубокого).

  14. Клетчаточное
    пространство Пирогова и его прикладное
    значение.

  15. Методика
    проводниковой анестезии нервов в
    дистальной трети предплечья.

  16. Лучезапястный
    сустав, точки для его пункции.

Руку отводят от туловища
и устанавливают в положение сильной
супинации. Нащупывается сухожилие
двуглавой мышцы плеча. Разрез проводят
вдоль локтевого края этого сухожилия.
В разрез попадает в подкожной клетчатке
срединная вена локтя ( v. mediana cubiti ), которую
пересекают между двумя лигатурами.

Осторожно рассекая
тонкую пластинку фасции, обнажают
сухожилие двуглавой мышцы; тогда
становится видным lacertus fibrosus, идущее
наискось сверху вниз. Это сухожильное
растяжение осторожно подрезают в
направлении кожного разреза.

Непосредственно под
ним лежит сопровождаемая веной артерия.
Отыскивая артерию, нужно помнить, что
сосуд находится довольно близко под
кожей, и поэтому следует идти медленно,
осторожно и строго послойно.

Перевязка плечевой
артерии в локтевой ямке безопасна, так
как окольное кровообращение может
развиться через несколько анастомотических
путей, составляющих артериальную сеть
локтя (rete cubiti): aa. collateralis radialis, collateralis
ulnaris superior et inferior, aa. recurrens radialis, recurrens
ulnaris, recurrens interossea. При этом коллатеральные
артерии анастомозируют с соответствующими
возвратными.

Предлагаем ознакомиться:  Перелом головки лучевой кости локтя восстановление после снятия гипса

Перевязка локтевой и
лучевой артерий производится на различных
уровнях предплечья.

Для перевязки локтевой
артерии в мышечном отделе проводят
разрез в верхней трети предплечья по
проекционной линии. Разрез приходится
делать довольно длинный, так как артерия
лежит глубоко. Рассекают фасцию
предплечья, отыскивают сухожилие
локтевого сгибателя запястья, лежащего

Доступ к плечевой артерии разрез по проекционной линии плечевой артерии

довольно далеко к
локтевой стороне. При этом часто впадают
в ошибку, углубляясь слишком близко к
средней линии предплечья между мышечными
пучками поверхностного сгибателя
пальцев. Когда край локтевого сгибателя
найден, раздвигая ткани, входят между
локтевым сгибателем и поверхностным
сгибателем пальцев и находят артерию,
лежащую на глубоком сгибателе пальцев
и прикрытую нежной глубокой фасцией.
Вдоль локтевого края лежит толстый
локтевой нерв.

Проводят короткий
кожный разрез у лучевого края сухожилия
локтевого сгибателя, находят локтевую
артерию, а рядом с ней с локтевой стороны
– локтевой нерв (рис. 13).

Рис.
13. Обнажение локтевой артерии в нижней
трети предплечья. 1 — локтевая артерия;
2 — локтевой нерв; 3 — поверхностный
сгибатель пальцев; 4 — локтевой сгибатель
запястья.

Перевязки локтевой и
лучевой артерий в смысле восстановления
коллатерального кровообращения не
угрожают какими-либо осложнениями.

Перевязка поверхностной ладонной
дуги
(arcus palmaris superficalis).

Поверхностная ладонная
дуга обнажается разрезом, который
производится в пределах средней трети
линии, соединяющей гороховидную кость
с латеральным концом ладонно-пальцевой
складки указательного пальца. Рассекается
кожа, подкожная клетчатка и ладонный
апоневроз, под которым обнаруживается
поверхностная ладонная дуга (рис. 14).

Рис.
14. Обнажение поверхностной ладонной
дуги.

Показания: не
поддающаяся лечению невралгия, при
операциях на верхней конечности и
плечевом суставе.

Техника:блокада
плечевого сплетения может проводиться
при положении больного лежа или сидя.
Рука на стороне инъекции оттянута книзу,
иглу, после предварительной анестезии
кожи, вводят на 1,5 см выше середины
верхнего края ключицы по направлению
к остистому III грудного позвонка на
глубину 3 см и вводят 20 мл 2% раствора
новокаина (рис. 17).

Раствор попадает в
глубокое клетчаточное пространство
наружного шейного треугольника под V
фасцию шеи в фасциальные футляры пучков
плечевого сплетения и во влагалище
подключичной артерии. Новокаин проникает
книзу лишь до нижнего края ключицы, где
изменяется топография стволов плечевого
сплетения по отношению подключичной
артерии.

Анестезия наступает через 30
минут и продолжается в течение 1,5 – 2
часов. При введении раствора непосредственно
в сплетение, о чем свидетельствует
иррадиация болей в конечность,
обезболивание наступает тотчас. При
блокаде плечевого сплетения возможны
ранения купола плевры, параличи конечности
и диафрагмы.

Рис.
17. Точки введения новокаина при
ваго-симпатической блокаде по А.В.
Вишневскому (А); плечевого сплетения по
Куленканпфу (Б). Линией обозначена
проекция наружной яремной вены.

Показания: небольшие
оперативные вмешательства на шее.

Техника: положение
больного аналогично, как и при
вагосимпатической блокаде. Вкол иглы
производят по середине заднего края
грудино-ключично-сосцевидной мышцы на
глубину 1 – 1,5 см, вводят 10-15 мл 1% раствора
новокаина между I и II фасциями шеи, где
проходят чувствительные ветви шейного
сплетения (рис. 59).

Рис.
59.Точки введения новокаина при блокаде
шейного сплетения (а); сино-каротидной
зоны (б); звездчатого узла по Ларишу (в).

Показания: двустороннюю
блокаду сино-каротидной зоны применяют
для профилактики и лечения травматического
шока. Она оказывает благотворное влияние
на регуляцию кровоснабжения головного
мозга, кровяного давления, деятельности
легких и сердца.

Доступ к плечевой артерии разрез по проекционной линии плечевой артерии

Техника: положение
больного то же, что и при ваго-симпатической
блокаде. Через прокол анестезированного
участка кожи на месте пересечения края
грудино-ключично-сосцевидной мышцы и
горизонтальной линии, проведенной через
верхний край щитовидного хряща (рис.
59), вводят до 20-25 мл 0,5% раствора новокаина
во влагалище общей сонной артерии на
месте ее бифукации. Затем аналогично
проводят блокаду с противоположной
стороны.

Перевязка a. Femoralis sub arcu (под пупартовой связкой)

Показания:
повреждения бедренной артерии в области
скарповского треугольника.

  1. Разрез
    кожи длиной 6-8 см проводят соответственно
    проекционной линии с таким расчетом,
    чтобы верхний конец его находился на
    1-1,5 см выше пупартовой связки.

  2. Рассекают кожу,
    подкожную клетчатку и поверхностную
    фасцию. Встречаемые здесь в большом
    количестве лимфатические узлы отодвигают
    в стороны. Растянув тупыми крючками
    операционную рану, ориентируются на
    нижний край пупартовой связки и область
    овального отверстия (fascia cribrosa).

  3. По желобоватому
    зонду рассекают поверхностную пластинку
    fasciae latae и тупым путем изолируют артерию.
    При этом нужно иметь в виду, что медиально
    от артерии лежит вена, случайное
    повреждение которой осложняет операцию.

Рис34.Перевязка
a. femoralis sub arcu

1
— п.
genitofemoralis (просвечивает
сквозь
фасцию);
2 — a. iliaca externa, освобожденная
от
фасциального
влагалища;
3 — v. iliaca externa (в
фасциальном
влагалище);
4 — a. epigastrica inferior; 5 — наружный
подвздошный
лимфатический
узел;
6 — апоневроз
наружной
косой
мышцы
живота;

  1. Лигатуру
    под артерию подводят с помощью иглы
    Дешана, обязательно со стороны вены и
    выше места отхождения a. profundae
    femoris, т. е. сейчас же под пупартовой
    связкой.

  2. Исходы:
    гангрена конечности наблюдается в 20%
    случаев; коллатеральное кровообращение
    восстанавливается через анастомозы
    между a.
    glutea
    inf.
    и а. circumflexa
    femoris
    lateralis,
    a.
    pudenda
    ext.
    и a.
    pudenda
    int.,
    a.
    obtiuatoria
    и a.
    circumflexa
    femoris
    medialis
    и др.

При удалении конечности
во избежание кровотечения из ветвей
глубокой артерии бедра, перевязывают
бедренную артерию выше места отхождения
глубокой артерии бедра.

Рис.26. Обнажение
наружной подвздошной артерии

1 — полово-бедренный
нерв; 2 — наружная подвздошная артерия;

3 — наружная подвздошная вена; 4 — нижняя
надчревная артерия;
5 — наружный
подвздошный лимфатический узел; 6 —
апонвроз наружной косой мышцы живота;
7 — подвздошная фасция; 8 — внутренняя
косоя мышца живота; 9 — поперечная мышца
живота;
10 — брюшина; 11- поперечная
фасция; 12 — томсонова пластинка.

Если желают сохранить
конечность и перевязывают артерию по
поводу ее ранения, то надо перевязать
бедренную артерию ниже места отхождения
глубокой артерии бедра, которая является
основным коллатеральным путем для
кровоснабжения нижележащей части
конечности.

Для этого
проводят продольный разрез длиной в
6-8 см, который начинается с середины
паховой связки и направляется книзу по
проекционной линии артерии (рис. 27).
Разрезав кожу и поверхностную фасцию
в одних случаях тотчас же попадают на
широкую фасцию и обнажают ее серповидный
край, в других же приходится осторожно
и постепенно продвигаться через
содержащий лимфатические узлы слой
подкожно-жировой клетчатки.

Рис.
27. Обнажение бедренной артерии под
паховой связкой. 1- бедренная артерия;
2- бедренная вена.

Коллатеральное
кровообращение восстанавливается через
анастомозы между a.glutea inferior et a. circumflexa
femoris lateralis, a pudenda esterna et a. pudenda interna, a.
obturatoria et a. circumflexa femoris medialis и др.

Перевязка бедренной артерии в
скарповском треугольнике.

Доступ к плечевой артерии разрез по проекционной линии плечевой артерии

Разрез кожи длиной
8-9 см проводят по проекционной линии с
таким расчетом, чтобы нижний конец его
находился на 13-15 см ниже пупартовой
связки. Послойно рассекают подкожную
клетчатку и f. superficialis.

По жолобоватому зонду
разрезают f. lata. Край m. sartorii тупым крючком
оттягивают кнаружи. Заднюю стенку
влагалища портняжной мышцы, через
которую просвечивают сосуды, осторожно
рассекают по жолобоватому зонду.

Артерию изолируют и
лигатуру на игле Дешана подводят с
внутренней стороны ее, ниже отхождения
a. profundae femoris.

Коллатеральное
кровообращение восстанавливается за
счет a. profundae femoris.

Перевязка
в приводящем канале (canalis
adductorius).

В области средней
трети бедра артерию отыскивают по
медиальному краю портняжной мышцы.
Артерия здесь расположена уже впереди
вены. На артерии обычно лежит подкожный
нерв (n. saphenus).

Ногу ротируют кнаружи,
делают разрез в направлении хода волокон
портняжной мышцы, на границе между
средней и нижней третями бедра, по
проекционной линии артерии.

В дальнейшем продвигаються
вглубь тупым путем, придерживаясь
медиального края медиальной широкой
мышцы бедра (m. vastus medialis), которую узнают
по поперечному к портняжной мышце ходу
волокон. Идя по направлению к кости,
отыскивают блестящую фиброзную пластинку,
которая образует переднюю стенку
приводящего канала.

Рис. 28. Обнажение
бедренной артерии в области приводящего
канала. 1 — портняжная мышца; 2 — фиброзная
пластинка; 3 — медиальная широкая мышца;
4 — сухожилие большой приводящей мышцы;

5 — желобоватый зонд введен в переднее
отверстие приводящего канала; 6 —
нисходящая артерия коленного сустава;
7 — подкожный нерв.

Коллатеральное
кровообращение восстанавливается за
счет ветвей a. profunda femoris.

Перевязка подколенной артерии
(a. poplitea).

Перевязку подколенной
артерии производят выполняя оперативный
доступ в области подколенной ямки или
через жоберову ямку.

Перевязка поколенной артерии в
подколенной ямке
(fossa
poplitea).

Уложив больного на
живот, при вытянутой ноге пальпируют
костные и мышечные очертания задней
окружности колена и подколенную ямку.
Через середину подколенной ямки проводят
вертикальный разрез так, чтобы не ранить
малую подкожную вену (v. saphena parva). После
рассечения кожи и подкожно-жирового
слоя видна подколенная фасция, сильно
натянутая при разогнутом положении
ноги.

Фасцию рассекают в направлении
кожного разреза, после чего тотчас под
фасцией виден лежащий несколько ближе
к латеральному краю большеберцовый
нерв (n. tibialis), его отодвигают еще больше
кнаружи. Под нервом легко находят
подколенную вену и лежащую в общем с
ней влагалище артерию, но глубже. Артерию
выделяют из-под вены с медиальной стороны
и, тщательно отделив, перевязывают (рис.
29).

Коллатеральное
кровообращение восстанавливается через
rete articularae genu.

Рис.29.
Обнажение подколенной артерии в
подколенной ямке.

1-
полуперепончатая мышца; 2- подколенная
артерия; 3- малая подкожная вена; 4-
медиальная головка икроножной мышцы;
5- большеберцовый нерв; 6- латеральная
головка икроножной мышцы.

Обнажение подколенной
артерии в жоберовой ямке.

Разрез проводят по
краю сухожилия большой приводящей мышцы
(m. adductor magnus) от мыщелка бедра на 7-8 см
кверху. Разрезают кожу, подкожную
клетчатку, поверхностную и собственную
фасции. Обнаженное от фасции сухожилие
большой приводящей мышцы оттягивают
кпереди, а сухожилия полусухожильной
, полуперепончатой и тонкой мышц (mm.

Перевязка передней большеберцовой
артерии
(a.tibialis
anterior)

  1. Разрез
    кожи длиной 6—8 см проводят соответственно
    проекционнойлинии с таким расчетом,
    чтобы верхний конец его находился на
    1 – 1,5 см выше пупартовой связки.

  2. Рассекают кожу,
    подкожную клетчатку и поверхностную
    фасцию. Встречаемые здесь в большом
    количестве лимфатические узлы отодвигают
    в стороны. Растянув тупыми крючками
    операционную рану, ориентируются на
    нижний край пупартовой связки и область
    овального отверстия (fascia cribrosa).

  3. По желобоватому
    зонду рассекают поверхностную пластинку
    fasciae latae и тупым путем изолируют артерию.
    При этом нужно иметь в виду, что медиально
    от артерии лежит вена, случайное
    повреждение которой осложняет операцию.

  4. Лигатуру
    под артерию подводят с помощью иглы
    Дешана, обязательно со стороны вены и
    выше места отхождения a. Profundae femoris, т.
    е. сейчас же под пупартовой связкой.

Рис
46. Перевязка
a. Femoralis sub arcu

1
— п. genitofemoralis (просвечивает сквозь
фасцию); 2— a. iliaca externa, освобожденная от
фасциального влагалища; 3 — v. iliaca externa
(в фасциальном влагалище); 4 — a. epigastrica
inferior; 5 — наружный подвздошный лимфатический
узел; 6 — апоневроз наружной косой мышцы
живота; 7 — fascia iliaca и просвечивающий
сквозь нее п. femoralis;

  1. Исходы:
    гангрена конечности наблюдается в 20%
    случаев; коллатеральное кровообращение
    восстанавливается через анастомозы
    между a.
    Glutea
    inf.
    И
    а.
    circumflexa femoris lateralis, a. Pudenda ext. И
    a. Pudenda int., a. Obtiuatoria и
    a. Circumflexa femoris medialis и
    др.

ОбнажЕние лучевоГо нервА Обнажение n. Radialis на плече

Для обнажения плечевой
артерии делается разрез по медиальному
краю двуглавой мышцы плеча. Рассекается
кожа, подкожная клетчатка, поверхностная
фасция и собственная фасция плеча.
Двуглавая мышца плеча ( m.biceps brachii )
оттягивается кнаружи, артерия изолируется
от расположенных рядом нервов, вен и
перевязывается (рис 11 ).

Коллатеральное
кровообращение хорошо восстанавливается
с помощью анастомозов глубокой артерии
плеча с a. recurrens radialis; aa. collaterales ulnares sup. и
inf., c a. recurrens ulnaris и ветвями внутримышечных
сосудов.

Рис.11.
Обнажение плечевой артерии в области
плеча. 1- двуглавая мышца плеча; 2- срединный
нерв; 3- плечевая артерия; 4- локтевой
нерв; 5- плечевая вена; 6- медиальный
кожный нерв предплечья.

Положив руку в положение
супинации, проводят разрез по медиальному
краю плече-лучевой мышцы на границе
верхней и средней трети предплечья;
рассекают плотную фасцию предплечья.
Оттягивают плече-лучевую мышцу в лучевую
сторону, отодвигая в то же время в
локтевую сторону группу сгибателей (m.
flexor carpi radialis и в глубине m. flexor digitorum
superficialis). Здесь, под очень тонким
фасциальным листком легко находят
артерию в сопровождении ее вен.

С лучевой артерией
проходит здесь тонкая поверхностная
ветвь лучевого нерва (ramus superficialis n.
radialis), но не непосредственно рядом с
сосудами, а несколько далее в лучевую
сторону, будучи скрыта под плече-лучевой
мышцей (рис.12).

Так как на своем пути
вокруг плечевой кости он прилежит к ней
довольно близко, то часто травмируется
при повреждениях этой кости.

Руку больного сгибают
в локтевом суставе и кладут на живот.
Затем ниже дельтовидной мышцы (m.
deltoideus) прощупывают длинную головку
трехглавой мышцы плеча (m. tricipitis ), делают
разрез по латеральному краю этой мышцы,
входят в промежуток между длинной и
латеральной головками мышцы вплоть до
кости и здесь находят лучевой нерв.

В
нижней половине плеча разрез проводят
в борозде между сухожилием двуглавой
мышцы плеча и плечелучевой мышцей (m.
brachioradialis).В заднем углу раны оттягивают
кзади трехглавую мышцу и тогда в глубине
становятся видны две мышцы, направление
волокон которых приблизительно совпадает
с направлением конечного разреза – это
плечелучевая и плечевая мышцы. Обе мышцы
раздвигают тупым путем, причем обнажается
нерв, находящийся вблизи кости.

В локтевом сгибе
лучевой нерв обнажается лучше всего
разрезом, проведенным по краю плечелучевой
мышцы. Оттянув эту мышцу латерально,
находят лучевой нерв на поверхности m.
supinatoris. Как раз в этом месте он делится
на глубокую и поверхностную свои ветви
(ramus profundus и ramus superficialis) (рис. 15).

Рис.
15. Обнажение лучевого нерва на плече. 1
— дельтовидная мышца; 2 — лучевой нерв; 3
— плечевая мышца; 4 — наружная головка
трехглавой мышцы плеча; 5 — задний кожный
нерв предплечья.

Рис.
16. Обнажение срединного и локтевого
нервов на предплечье. 1 — поверхностный
сгибатель пальцев; 2 — локтевой нерв;3 —
локтевая артерия; 4 — срединный нерв; 5 —
глубокий сгибатель кисти; 6 — тыльная
ветвь локтевого нерва; 7 — локтевой
сгибатель запястья.

Чаще всего нерв
обнажается в канале на заднебоковой
поверхности плеча. Здесь нередко
происходят повреждения его отломками
плечевой кости при переломах или
сдавлениях растущей костной мозолью.

Проекция
нерва, руководствуясь которой проводят
разрез, соединяет нижний конец sulci
bicipitalis
lateralis
с серединой заднего края m. deltoidei.

Кожный
разрез длиной около 10 см ведется по
проекционной линии в средней или нижней
трети плеча (в верхней трети нерв лежит
еще на внутренней поверхности плечевой
кости и задним разрезом обнажен быть
не может). После рассечения кожи и
подкожной клетчатки разрезается фасция,
покрывающаяm.
triceps brachii и переходящая вверху в фасцию
m. deltoidei. Без затруднений находят промежуток
между двумя брюшками m.tricipitis
brachii:
caput

Рис
39.

Проекционная
линия лучевого нерва на предплечье,
нижней трети предплечья и в области
локтевой ямки.

longum
сзади
и
caput laterale спереди.
Руководствуясь
этим промежутком, расслаивают или
разделяют но­жом брюшки трехглавой
мышцы по направлению к кости на всем
протяжении раны, края последней
растягивают крючками. Обычно по пути
встречаются ветви a. profundae
brachii, требующие наложения ли­гатур;

часто попадается довольно крупная
кожная ветвь n.
radialis — n.
cutaneus antibrachii dorsalis, помогающая ориентироваться
в по­ложении нерва. Последний нахо­дят
на дне раны, у самой кости; его покрывает
тонкое фасциальное влагалище. Обнажение
нерва и его выделение в пределах
поврежденного участка, как правило
начинают со здоровых отделов с тем,
чтобы быстрее и проще ориентироваться.

Перевязка a. Femoralis в гунтеровом канале

Положение конечности:
нога сгибается в коленном и тазобедренном
суставах и ротируется кнаружи.

  1. Разрез
    кожи длиной 7 – 8 см ведут вдоль сухожилия
    m. adductoris
    magni,
    которое легко прощупать. Середина
    разреза должна соответствовать переднему
    отверстию гунтерова канала, которое
    находится на 7 поперечных пальцев выше
    внутреннего мыщелка бедра. Рассекают
    подкожную клетчатку и поверхностную
    фасцию. Встречаемую v.
    Saphena
    magna
    отодвигают в сторону.

  2. По
    желобоватому зонду рассекают fascia
    lata,
    при этом в верхнем углу раны обнажается
    m. sartorius;
    мышцу тупым крючком оттягивают медиально.

  3. Разрыхляют
    жировую клетчатку и обнажают сухожилие
    m. adductoris
    magni.

  4. При
    этом становится видимой также lamina
    vastoadductoria с передним отверстием гунтерова
    канала, через которое выходят n.
    Saphenus и a, articulationis genu suprema.

  5. Переднюю
    стенку канала – lamina vastoadductoria – рассекают
    по желобоватому зонду, введенному в
    канал через переднее отверстие, и
    отыскивают артерию. При этом необходимо,
    что

Рис
48.Перевязка
a. Femoralis вгунтеровом
канале

а
— линия разреза;

Предлагаем ознакомиться:  Чем лечить шейный остеохондроз в домашних условиях простейшие методы

б
— крючками разведены m. sartorius и gracilis,
пунктиром показана линия рассечения
lamina
vastoadductoria:
1 — m.
sartorius;
2 — fascia
lata;
3 — бедренная артерия; 4 — бедренная
вена; 5 — m. adductor longus; 6 — m. gracilis; 7 — lamina
vastoadductoria;
8 — край m.
vastus
medialis;

в
— canalis
adductorius
(Hunteri
—BNA) вскрыт, выведены в рану бедренные
артерия и вена: 1 — бедренная артерия;
2 — бедренная вена; 3 — п. saphenus;
4 — m.
gracilis;
5 — m.
vastus
medialis;
6 — m.
sartorius.

спереди
к артерии прилежит n.
Saphenus, а сзади – v.
Femoralis.

Коллатеральное
кровообращение восстанавливается за
счет ветвей a.
Profundae
femoris.

  1. Разрез
    кожи длиной 7-8 см ведут вдоль сухожилия
    m. adductoris
    magni,
    которое легко прощупать. Середина
    разреза должна соответствовать переднему
    отверстию гунтерова канала, которое
    находится на 7 поперечных пальцев выше
    внутреннего мыщелка бедра. Рассекают
    подкожную клетчатку и поверхностную
    фасцию. Встречаемую v.
    saphena
    magna
    отодвигают в сторону.

  2. По
    желобоватому зонду рассекают fascia
    lata,
    при этом в верхнем углу раны обнажается
    m. sartorius;
    мышцу тупым крючком оттягивают медиально.

  3. Разрыхляют
    жировую клетчатку и обнажают сухожилие
    m. adductoris
    magni.

Рис
36.Перевязка
a. femoralis
вгунтеровом
канале.

а
— линия разреза;

б
— крючками разведены m. sartorius и gracilis,
пунктиром показана линия рассечения
lamina
vastoadductoria:
1 — m.
sartorius;
2 — fascia
lata;
3 — бедренная артерия; 4 — бедренная вена;
5 — m. adductor longus; 6 — m. gracilis; 7 — lamina
vastoadductoria;
8 — край m.
vastus
medialis;

в
— canalis
adductorius
(Hunteri
— BNA) вскрыт, выведены в рану бедренные
артерия и вена: 1 — бедренная артерия; 2
— бедренная вена; 3 — п. saphenus;
4 — m.
gracilis;
5 — m.
vastus
medialis;
6 — m.
sartorius.

  1. При
    этом становится видимой также lamina
    vastoadductoria с передним отверстием гунтерова
    канала, через которое выходят n.
    saphenus
    и a. articulationis genu suprema. Переднюю стенку
    канала – lamina vastoadductoria – рассекают по
    желобоватому зонду, введенному в канал
    через переднее отверстие, и отыскивают
    артерию. При этом необходимо знать, что
    спереди к артерии прилежит n.
    saphenus,
    а сзади – v.
    femoralis.

Коллатеральное
кровообращение восстанавливается за
счет ветвей a.
profundae
femoris.

Занятие 3 Тема: Топографическая анатомия и оперативная хирургия плеча, локтевого сустава, предплечья и лучезапястного сустава

Доступ к плечевой артерии разрез по проекционной линии плечевой артерии

После
рассечения поверхностных слоев
вскрывается по желобоватому зонду
тонкая фасция предплечья и отводится
в сторону сухожилие m. palmaris longi, если оно
имеется. Сухожилия m. flexoris digitorum sublimis
захватывают со стороны радиального
края крючком Фарабефа, слегка приподнимают
и оттягивают кнутри.

Рис
47.Проекционная
линия срединного нерва в нижней трети
плеча, в области локтевой ямки и верхней
трети предплечья

Если
ранение нерва произошло в области
запястья, периферический конец прерванного
нерва обычно уходит далеко в карпальный
канал. В этом случае для обнажения нерва
разрез приходится продолжить на кисть
и рассечьlig.
carpi transversum. Тогда открываются сухожилия
поверхностного сгибателя, а кзади от
них –
n.
medianus.

Рис
48.Линия
разреза для обнажения срединного нерва
в области лучезапястного сустава и
кисти.

ется
промежуток междуm.
flexor
carpi
ulnaris
и т. flexor
digitorum
sublimis,
сухожилия которых оттягивают тупыми
крючками в стоны.

На
дне раны
показывается a.
ulnaris
с двумя венами. Нужно отделить артерию
(иногда
и перерезать вены), отстранить сосуд
крючком или марлевой полоской, и
тогда показывается нерв.

Рис
54.Проекционная
линия локтевого нерва на предплечье.

Если
повреждение произошло на границе с
кистью, периферический конецразорванного
нерва нередко скрывается; тогда
приходиться продолжить разрез на
кисть, рассечь утолщение фасции у
гороховидной кости, вскрыть канал, в
котором проходят нерв и артерия, и
отыскать нерв у места деления его на
поверхностную
и глубокую ветви.

Рис
55.Проекционная
линия локтевого нерва в области
лучезапястного сустава.

Техника
блокады: вкол иглы производится
непосредственно у наружного края
сухожилия локтевого сгибателя кисти.
Проведя иглу в перпендикулярном
направлении к коже на глубину до 1 см
вводят до 2-4 мл раствора лидокаина или
новокоина.

Рис
56.Наружные
ориентиры и точка вкола иглы для блокады
локтевого нерва в области локтевого
сгиба: 1 — медиальный надмыщелок плечевой
кости; 2 — локтевой отросток; 3 — точка
вкола иглы.

Обнажение подколенной артерии

  1. Разрез кожи
    подкожной клетчатки и поверхностной
    фасции длиной 6-7 см проводят от
    верхнее-медиального края подколенной
    ямки к нижнее латеральному краю
    подколенной ямке.

  2. По желобоватому
    зонду вскрывают fascia lata. Обнаженное при
    этом брюшко портняжной мышцы отодвигают
    медиально.

  3. Сухожилие
    m. adductoris
    magni оттягивают кпереди, а сухожилия mm.
    semitendinosi,
    semimembranosi и gracilis – кзади. После этого
    становится видимой рыхлая клетчатка
    жоберовой ямки.

  4. Тупым
    путем отыскивают a. poplitea.
    Лигатуру подводят на игле Дешана.

Коллатеральное
кровообращение восстанавливается через
rete
articulare
genu.

Рис
37.Обнажение
подколенной артерии и больше берцового
нерва в подколенной ямке.

а
— линия разреза; б — линия разреза глубокой
фасции подколенной ямки показана
пунктиром: 1 — глубокая фасция подколенной
ямки; 2 — v. saphena
parva; в — фасция рассечена, мышцы разведены
крючками; обнажен подколенный
сосудисто-нервный пучок: 1 — m. biceps
femoris; 2 — п. tibialis;
3 — m.
plantaris
и caput
laterale
m.
gastrocnemii;
4 — caput
mediale
m.
gastrocnemii;
5 — v.
poplitea;
6 — a.
poplitea;
7 — m.
semitendinosus
и m.
semimembranosus.

Перевязка a.
popliteae в жоберовой ямке

  1. Разрез
    кожи подкожной клетчатки и поверхностной
    фасции длиной 6-7 см проводят от
    верхнее-медиального края подколенной
    ямки к нижнее латеральному краю
    подколенной ямке.

  2. По
    желобоватому зонду вскрывают fascia lata.
    Обнаженное при этом брюшко портняжной
    мышцы отодвигают медиально.

  3. Сухожилие
    m. Adductoris
    magni оттягивают кпереди, а сухожилия mm.
    Semitendinosi, semimembranosi и gracilis – кзади. После
    этого становится видимой рыхлая
    клетчатка жоберовой ямки.

  4. Тупым путем
    отыскивают a. Poplitea. Лигатуру подводят
    на игле Дешана.

Рис
51. Обнажение
подколенной артерии и больше берцового

нерва в подколенной
ямке.

А
— линия разреза; Б — линия разреза
глубокой фасции подколенной ямки
показана пунктиром: 1 — глубокая фасция

подколенной
ямки; 2 — v. Saphena parva; В — фасция рассечена,
мышцы разведены крючками; обнажен
подколенный сосудисто-нервный пучок:
1 — m. Biceps femoris; 2 — п. tibialis;
3 — т. Plantaris
и caput
laterale
т. Gastrocnemii;
4 — caput
mediale
т. Gastrocnemii;
5 — v.
Poplitea;
6 — a.
Poplitea;
7 — m.
Semitendinosus
и т. Semimembranosus.

Венепункция и венесекция

венепункция
наиболее часто выполняется в левой
передней локтевой области. С целью
внутривенного введения препаратов или
взятия крови используют плечевые вены
и поверхностные вены локтевой ямки –
v.mediana
cephalica,
v.mediana
basilica,
v.
cephalica
(в sulcus
bicipitalis
lateralis
или в локтевой ямке).

Рис
41.Венопункция

При
венепункции нижних конечностей обычно
используют v.saphena
magna,
основной ствол которой проходит позади
медиального мыщелка бедренной кости,
направляется по переднее-внутренней
поверхности бедра и впадает в бедренную
вену на 3 см ниже середины паховой связки.

Для
пункции
подключичной вены
точка вкола иглы находится на 0,5 см выше
середины ключицы. При пункции иглу
направляют под углом 45

Рис
42.Пункция
подключичной вены.

градусов по
отношению к ключице, при этом направление
иглы соответствует биссектрисе угла
между ключицей и грудино-ключично-сосцевидной
мышцей.

Венесекция
– вскрытие вены с целью введения в неё
иглы, канюли или катетера для инфузионной
терапии. Обычно используют поверхностные
вены на тыле стопы, локтевой области,
нижнем отделе предплечья, в передне-медиальном
отделе бедра.

Рис
43.Венесекция.

Этапы венесекции:

  1. Разрез кожи и
    подкожной клетчатки длиной 2 см по
    проекционной линии вены;

  2. Выделение вены
    на протяжении 2 см., подведение под неё
    иглой Дешана или кровоостанавливающим
    зажимом двух лигатур;

  3. Завязывание
    дистальной лигатуры;

  4. Венесекция
    остроконечным скалпелем или сосудистыми
    ножницами в поперечном направлении на
    половину диаметра;

  5. Введение в просвет
    вены катетера, его фиксация затягиванием
    проксимальной лигатурой, ушивание
    раны.

Занятие 4 Тема: Топографическая анатомия и оперативная хирургия кисти

Показания: хирургическая
обработка ран кисти, вскрытие поверхностных
флегмон кисти.

Техника: на тыльной
поверхности кисти на уровне границы
средней и проксимальной трети пястных
костей соответственно межкостным
промежуткам тонкой иглой делают
внутрикожную инъекцию 0,25% раствора
новокаина (рис. 18). Затем берут более
толстую иглу и медленно продвигают ее
через межкостный промежуток до подкожной
клетчатки ладони, предпосылая 0,5% раствор
новокаина продвижению иглы.

В каждый
межкостный промежуток, последовательно,
вводят 8 – 10 мл раствора новокаина,
который распространяется в клетчаточных
пространствах: подапоневротическом
тыла кисти, глубоком (подсухожильном)
и поверхностном (подапоневротическом)
среднего фасциального ложа ладони,
тенера и гипотенера. В указанных
клетчаточных пространствах проходят
ветви локтевого, срединного, лучевого
нервов, иннервирующих кисть.

Футлярную
блокаду плеча
производят путем введения по 60–80 мл 0,25%
раствора новокаина в футляр сгибателей
и в футляр разгибателей после
наложения жгута. Первая точка вкола
иглы располагается в средней трети
передней поверхности плеча. Верхняя
конечность при этом согнута в локтевом
суставе.

Рис.
44. Футлярная блокада плеча

Предпосылая
движению иглы раствор местного анестетика,
проходят через двуглавую мышцу плеча
до кости и вводят вышеуказанное
количество препарата. После выпрямления
конечности вводят аналогичное количество
новокаина в футляр разгибателей,
пройдя иглой трехглавую мышцу плеча до
кости.

Внешним
ориентиром для блокады пальцевых нервов
кисти является основание проксимальной
фаланги пальцев кисти. На основание
пальца накладывается жгут.

  1. Первый
    вкол осуществляется с тыльно-боковой
    поверхности основной фаланги. Инфильтрируя
    ткани новокаином хирург выключает
    тыльный и ладонный пальцевые нервы на
    соответствующей стороне пальца. Затем,
    игла переводится из вертикального
    положения в горизонтальное (т.е.
    параллельно тыльной поверхности
    пальца), и обезболивается
    тыльный нерв с другой стороны.

Рис
46.Проводниковая
анестезия пальца по Лукашевич-Оберсту.
а —
точка введения новокаина; б — направления
продвижения иглы при проводниковой
анестезии пальца.

  1. Второй вкол
    производится в уже нечувствительную
    кожу. Из этого вкола анестезируется
    ладонный пальцевой нерв.

  2. Для
    более надежного обезболивания нужно
    инфильтрировать анестетиком и ладонную
    поверхность основной фаланги. Таким
    образом, болезненным для пациента
    является лишь первый вкол иглы.

Ориентиром
для блокады являются пястные кости, по
линии от пястно-фалангового сустава 1
пальца до середины 5 пястной

Рис
55.Наружные
ориентиры точки вкола иглы при блокаде
межпальцевых нервов по Усольцевой –
Брауну

кости.
Вкол иглы производится в соответствующем
межкостном промежутке тыла кисти на
глубину до 1-2 см в ладонную сторону.
Вводится до 20 мл анестетика (новокаин).

Внешним ориентиром
для блокады пальцевых нервов кисти
является основание проксимальной
фаланги пальцев кисти. На основание
пальца накладывается жгут.

  1. Первый вкол
    осуществляется с тыльно-боковой
    поверхности основной фаланги. Инфильтрируя
    ткани новокаином хирург выключает
    тыльный и ладонный пальцевые нервы на
    соответствующей стороне пальца. Затем,
    игла переводится из вертикального
    положения в горизонтальное (т.е.
    параллельно тыльной поверхности
    пальца), и обезболивается тыльный нерв
    с другой стороны.

Доступ к плечевой артерии разрез по проекционной линии плечевой артерии

Рис
56. Проводниковая
анестезия пальца по Лукашевич —
Оберсту.

А
— точка введения новокаина; б —
направления продвижения иглы при
проводниковой анестезии пальца.

  1. Второй вкол
    производится в уже нечувствительную
    кожу. Из этого вкола анестезируется
    ладонный пальцевой нерв.

  2. Для
    более надежного обезболивания нужно
    инфильтрировать анестетиком и ладонную
    поверхность основной фаланги.Таким
    образом, болезненным для пациента
    является лишь первый вкол иглы. Для
    вычленения фаланг применяется
    однолоскутный способ с ладонным
    лоскутом, с тем, чтобы рубец располагался
    на неработающей, тыльной, поверхности
    пальца.

  1. Особенности кожи,
    подкожной клетчатки, собственной
    фасции, ладонного и тыльного отделов
    пясти и их прикладное значение.
    Коммиссуральные флегмоны.

  2. Клетчаточные
    пространства кисти, пути распространения
    гноя.

  3. Запретные зоны,
    разрезы при флегмоне латерального
    клетчаточного пространства пясти.

  4. Ориентирная линия
    для обнажения поверхностной ладонной
    дуги, разрезы при флегмонах среднего
    и медиального клетчаточного пространств
    пясти.

  5. Особенности
    строения кожи, подкожной клетчатки,
    собственной фасции пальцев.

  6. Строение,
    проксимальная и дистальная границы
    синовиальных влагалищ сухожилий
    сгибателей пальцев кисти, пути
    распространения патологического
    экссудата. V-образная
    флегмона.

  7. Методы обезболивания
    и обескровливания при операциях на
    кисти.

  8. Виды панарициев,
    выбор сроков их оперативного лечения.

  9. Методы оперативного
    лечения кожных форм панарициев.

  10. Разрезы при
    подкожном панариции, их сравнительная
    оценка.

  11. Разрезы при
    тендовагините, их сравнительная оценка.

  12. Принципы оперативного
    лечения при суставном и костном
    панарициях.

7.
Кишечные швы:требования,
предъявляемые к кишечным швам,
классификация (чистые и грязные,
однорядные и двухрядные, узловые и
непрерывные).

8. Техника наложения
кишечных швов: шов Бира, Ламбера, Альберта,
Пирогова, Пирогова-Матешука, Черни,
Шмидена, кисетный – их характеристика,
сравнительная оценка, преимущества и
недостатки.

9.
Особенности тактики хирурга при
двухрядном кишечном шве Альберта
(переход от грязного этапа операции к
чистому).

10. Способы (краевая
и клиновидная) и техника мобилизации
тонкой кишки.

11. Виды кишечных
анастомозов (конец в конец, бок в бок,
конец в бок, бок в конец). Преиму-щества
и недостатки, техника наложения.

Занятие 5 Тема: Топографическая анатомия и оперативная хирургия ягодичной области, бедра и тазобедренного сустава

Показаниями к
обнажению нервов нижней конечности
служат повреждения нерва (разрывы,
пулевые ранения), а также рубцовые спайки
вокруг нерва, невромы и др.

Проекция
нерва соответствует линии, проведенной
от середины расстояния, между tuber ischii
и trochanter major к середине подколенной ямки.
Обнажение нерва можно производить на
любом уровне, в зависимости от показаний.

Рис
57.Проекционная
линия седалищного нерва в области бедра.

Опишем оперативный
доступ к нерву в верхней половине бедра.

  1. Разрез
    кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
    фасции диной в 10-15 см строго по проекционной
    линии. Проксимальный конец разреза
    дол­жен находиться на 2 см выше plicae
    natium.

  2. По
    желобоватому зонду рассекают широкую
    фасцию бедра, остерегаясь, однако, при
    этом ранения n.
    cutanei
    femoris
    posterioris, который проходит в
    дупликатуре этой фасции.

  3. Края fasciae latae
    крючками оттягивают в стороны. Тупым
    путем разрыхляют клетчатку, при этом
    показывается длинная головка двуглавой
    мышцы бедра, которую тупым крючком
    оттягивают кнутри.

Латерально от этой
мышцы в клетчатке отыскивают ствол
нерва, от­личающийся своей толщиной.

При
обнажении седалищного нерва в нижней
половине бедра длинную головку m.
bicipitis femoris оттягивают кнаружи. Кроме
того, необходимо иметь в виду, что n.
ischiadicus
на этом уровне часто делится на n.
tibialis
и n.
peroneus
communis.

Бедренная артерия
и вена( a.v.femoralеs ) проецируются по
линии, соединяющей точку, на границе
между средней и медиальной третью
паховой складки с задним краем медиального
мыщелка бедренной кости.

Конечность при
определении данной проекции необходимо
несколько согнуть в коленном и
тазобедренном суставах и ротировать
кнаружи (рис. 20).

Бедренный нерв(n.femoralis) проецируется на переднюю
поверхность бедра на границе наружной
и средней трети паховой складки.

Проекция
седалищного нерва
(n.ischiaticus) проходит
по вертикальной линии от точки,
расположенной на середине расстояния
между задним краем большого вертела и
седалищным бугром, к точке на середине
ширины подколенной ямки (рис. 21).

Проекция
большой подкожной
вены бедра (v.savena
magna) проходит по линии, идущей от заднего
края медиального мыщелка бедра кверху
до точки, расположенной на границе
медиальной и средней трети паховой
складки.

Точка
выхода наружного
кожного нерва бедр (n.cutaneus
femoris lateralis) находится медиальнее и ниже
передней верхней ости подвздошной
кости. Это соответствует желобку между
портняжной мышцей и мышцей, напрягающей
широкую фасцию бедра.

Место
выхода под кожу заднего
кожного нерва бедра (n.cutaneus
femoris posterior) проецируется на середине
ягодичной складки.

Рис.20.
Проекция бедренной арте- рии и вены (а);
бедренного нерва

Рис.21. Проекция
седалищного нерва.

По линии проекции
проводят разрез, начиная несколько выше
седалищной складки, идут книзу через
толстую кожу и толстый слой подкожной
клетчатки, пока не увидят идущий наискось
нижний край большой ягодичной мышцы
(m. gluteus maximus).

По рассечении мышечной
фасции обнаруживают мышцы бедра и в
области разреза находят наружный край
двуглавой мышцы бедра (m.biceps femoris),
спускающийся далеко книзу от седалищного
бугра, несколько наискось и латерально.
Этот мышечный край оттягивают кнутри
и под ним находят заложенный в рыхлой
соединительной клетчатке седалищный
нерв (рис. 34).

Рис.
34. Обнажение седалищного нерва в ягодичной
области и верхней трети бедра.

1-
грушевидная мышца ; 2- седалищный нерв;
3- отведенная большая ягодичная мышца.

Разрез кожи,
подкожно-жировой клетчатки и поверхностной
фасции длиной 10 – 14 см проводят по
проекционной линии в средней трети
бедра. Края раны разводят и обнажают
широкую фасцию бедра, между листками
которой в продольном направлении
проходит задний кожный нерв бедра
(n.cutaneus femoris posterior).

Предлагаем ознакомиться:  Артрозоартрит коленного сустава лечение

Широкую фасцию рассекают
по желобоватому зонду сбоку от нерва в
направлении кожного разреза. После
рассечения фасции в ране видны прилегающие
друг к другу с латеральной стороны
двуглавая мышца бедра (m. biceps femoris), с
медиальной – полусухожильная и
полуперепончатая мышцы (m. semitendinosus et m.

Рис.
35. Обнажение седалищного нерва в задней
области бедра.

1
— длинная головка двуглавой мышцы бедра;

2
— полусухожильная мышца;

3
— большая приводящая мышца;

4
— седалищный нерв.

Большеберцовый
нерв (n. tibialis)
обнажают тем же
разрезом, как задняя большеберцовая
артерия (a. tibialis posterior).

Обнажение
общего малоберцового нерва (n.peroneus
communis)

Общий малоберцовый
нерв обнажают у головки малоберцовой
кости. Проводят косой продольный разрез
позади головки малоберцовой кости,
спирально огибающий шейку этой кости.
После рассечения сухожильного отдела
у места прикрепления длинной малоберцовой
мышцы (m. peroneus longus) нерв находят между
обеими порциями этой мышцы довольно
близко у кости.

Обнажение задней большеберцовой артерии

Показания:
нарушения целости сосуда в результате
травмы. В зависимости от места повреждения
перевязка может быть произведена в
любом отделе.

Проекция
соответствует линии, проведенной от
середины расстояния между головкой
малоберцовой кости и tuberositas
tibiae к середине расстояния между лодыжками.

Конечность сгибают
в колен­ном суставе и устанавливают
подошвой на стол.

Артерию можно в
зависимости от уровня повреждения
перевязывать на любом месте.

Проекция: линия,
проведенная из точки, отстоящей на один
поперечный палец кнутри от медиального
края tibiae (вверху), до середины расстояния
между внутренней лодыжкой и ахилловым
сухожилием (внизу).

  1. Топографическая
    анатомия передней брюшной стенки:
    границы, отделы, области, особенности
    послойного строения, в т.ч. кожи в области
    пупка и белой линии живота, подкожной
    клетчатки и поверхностной фасции, ход
    мышечных волокон широких мышц живота,
    влагалище прямых мышц живота.

  2. Слабые
    места брюшной стенки. Вид брюшной стенки
    изнутри: пупочные складки (срединная,
    медиальная, латеральная), надпузырная,
    медиальная и латеральная паховые ямки.

  3. Пупочные
    грыжи: способы оперативного лечения
    (Лекснера, Мейо, Сапежко), особенности
    лапаротомии при грыжесечении, обработки
    грыжевого мешка.

  4. Топографическая
    анатомия пахового канала: содержимое,
    строение стенок, глубокого и поверхностного
    колец и их проекция, паховый промежуток.

  5. Паховые грыжи:
    классификация, топографо-анатомические
    отличия косых и прямых грыж (место
    выхода, отношение к оболочкам семенного
    канатика и нижним эпигастральным
    сосудам, форма выпячивания, симптом
    кашлевого толчка).

  6. Способы
    оперативного лечения паховых грыж:
    передние паховые способы — без вскрытия
    и со вскрытием пахового канала (способы
    Дюамеля, Черни, Ру, Мартынова,
    Жирара-Спасокукоцкого, Бассини, McWay,
    Шоулдайса), задние паховые способы –
    предбрюшинные и чрезбрюшинные. Их
    сравнительная оценка, преимущества и
    недостатки. Лапароскопическая
    герниопластика.

  7. Особенности
    оперативного лечения скользящих и
    ущемленных грыж, в т.ч. при ретроградном
    ущемлении.

Перевязка задней большеберцовой артерии в нижней трети голени.

Рис
53.

А
– Проекционная
линия задней большеберцовой артерии(а)
и линия разреза (б); Б
– схема доступа к большеберцовой артерии
на поперечном распиле голени:1-большеберцовая
кость; 2-икроножная мышца; 3-камбаловидная
мышца; 4-задняя большеберцовая артерия
;5-большеберцовый нерв; 6-глубокая
пластинка собственной фасции голени;
7 – поверхностная пластинка собственной
фасции голени.

  1. По
    желобоватому зонду медиально от нерва
    вскрывают canalis cruropopliteus,
    артерию изолируют и перевязывают
    лигатурой, подведенной игле Купера.

Коллатеральное
кровообращение восстанавливается за
счет ветвей a.tibialis anterioris.

Пункция полости
плевры производится с целью удаления
гноя, воздуха, крови, лимфы, серозной
жидкости при плевритах и т.д.

Техника
пункции для аспирации воздуха. Положение
сидя (при тяжелом состоянии лёжа) с
наклоном туловища кпереди.

Пункция
во втором межреберье по среднеключичной
линии. Используется резиновая или
полихлорвиниловая трубка с двумя
канюлями, игла длиной до 14 см и шприц
(20 мл). При пункции резиновую трубку
пережимают зажимом с целью предотвращения
засасывания воздуха в полость плевры.
Иглу проводят вблизи верхнего края
ребра после инфильтрации мягких тканей
раствором (0,25%) новокоина.

Припункции
плевры для получения жидкости производят
прокол в 6-7 межреберье по задней
подмышечной или лопаточной линии (на
одно ребро ниже уровня жидкости). Выпот
удаляется медленно по 15-20 мл. При ранении
легкого в шприце появляется кровь. При
этом на фоне задержки дыхания иглу
следует извлечь.

Рис
59.Плевральная
пункция при гидротораксе.

При пиопневмотораксе
для предупреждения флегмоны грудной
стенки повторный прокол следует
производить после смены иглы.

Прокол сустава
применяется с диагностической и лечебной
целью. В первом случае извлекают
содержимое для определения характера
его. Как лечебный метод пункция служит
для опорожнения от патологического
содержимого или для введения лекарственных
веществ.

Техника
пункции любого сустава заключается в
следующем.

  1. Подготовка
    операционного поля и вообще производство
    всей операции требует строгой асептики,
    так как суставная полость легко
    восприим­чива к инфекции.

  2. Анестезия места
    укола (хлорэтил или новокаин).

  3. Определив
    точку вкола, хирург сдвигает кожу
    несколько в сторону и выкалывает иглу
    (типа Бира или Дюфо)или троакар
    перпендикулярно к поверхности кожи. В
    процессе вкола иглы хирург испытывает
    сопротивление тканей и руководствуясь
    ощущением, ориентируется в месте
    нахождения кончика иглы. Первое
    сопративление игла испытывает в момент
    прокола кожи и второе при проколе
    суставной сумки. Признаком положения
    иглы в полости сустава служит вытекание
    содержимого через иглу. Производя
    пункцию сустава, стараются не повредить
    хрящ, покрывающий суставные поверхности.

Рис
59. Пункция
коленного сустава.

А
— места пункции верхних и нижних
заворотов сумки коленного сустава; Б —
техника пункции верхнего наружного
заворота.

  1. После
    необходимой манипуляции иглу извлекают,
    причем сдвинутая перед проколом кожа
    перемещается на свое прежнее место и
    таким путем закрывает раневой канал.

  2. Место вкола
    смазывают иодом и заклеивают
    лейкопластырем.

        1. Топографическая
          анатомия легких: границы, синтопия,
          деление на доли и сегменты, особенности
          кровоснабжения, иннервации и
          лимфооттока,

        2. Понятие о воротах
          и корне легкого, хирургическая анатомия
          элементов корня легкого (сверху — вниз
          и спереди — назад).

        3. Оперативная
          хирургия легких: доступы к легким и
          их сравнительная оценка. Типичная и
          атипичная резекция легких, основные
          этапы сегмент-, лоб- и пульмонэктомии.
          Принципы обработки элементов корня
          легкого.

        4. Средостение:
          понятие, границы, деление на верхнее,
          переднее, среднее, заднее. Содержимое.
          Способы дренирования.

        5. Сердце: границы
          сердца, синтопия, кровоснабжение,
          иннервация, пути венозного и
          лимфатического оттока. Доступы к
          сердцу.

        6. Врожденные и
          приобретенные пороки сердца (с
          повышенным, нормальным и пониженным
          кровотоком через легкие). Хирургическое
          лечение коронарной недостаточности.

        7. Перикард: синусы,
          тампонада сердца, пункция перикарда.

        8. Пищевод: синтопия,
          сужения и расширения, кровоснабжение
          и иннервация. Доступы к пищеводу на
          разных уровнях.

        9. Хирургическая
          анатомия вилочковой железы, верхней
          полой вены, дуги аорты и ее ветвей,
          диафрагмальных нервов, правого и
          левого возвратных гортанных нервов.

        10. Хирургическая
          анатомия грудного лимфатического
          протока, непарной и полунепарной вен,
          симпатического ствола, грудной аорты.

2. Особенности
кровоснабжения и иннервации тонкой
кишки. Топография брыжейка тонкой кишки:
скелетотопия корня брыжейки, критическая
зона илеоцекального угла.

3.
Приемы, используемые для нахождения
начального отдела тощей кишки.

4. Особенности
ушивания раны тонкой кишки. Резекция
тонкой кишки: мобилизация, виды
анастомозов, их сравнительная оценка.
Приемы для профилактики стенозирования
зоны анастомоза.

5. Ободочная кишка:
отделы, их границы, скелетотопия,
синтопия, голотопия. Отношение к брюшине.
Внешние отличия толстой кишки от тонкой.

  1. Особенности
    кровоснабжения и лимфооттока толстой
    кишки. Критическая зона селезеночного
    изгиба.

7. Слепая кишка:
скелетотопия, синтопия. Червеобразный
отросток: положение, голотопия,
синтопия, кровоснабжение.

8. Ушивание раны и
резекция толстой кишки. Показания.
Виды. Техника выполнения.

9. Аппендэктомия:
оперативные доступы, способы (анте- и
ретроградная). Этапы и техника выполнения
(способы по технике выполнения –
лигатурный, лигатурно-инвагинационный,
инвагинационный, экстирпационный).

10.
Колостомия и противоестественный
задний проход: доступы, техника выполнения,
отличия между ними.

Рис
41.Венопункция

Рис
43.Венесекция.

Техника пункции
любого сустава заключается в следующем.

  1. Подготовка
    операционного поля и вообще производство
    всей операции требует строгой асептики,
    так как суставная полость легко
    восприим­чива к инфекции.

  2. Анестезия места
    укола (хлорэтил или новокаин).

  3. Определив
    точку вкола, хирург сдвигает кожу
    несколько в сторону и вкалывает иглу
    (типа Бира или Дюфо) или троакар
    перпендикулярно к поверхности кожи. В
    процессе вкола иглы хирург испытывает
    сопротивление тканей и руководствуясь
    ощущением, ориентируется в месте
    нахождения кончика иглы. Первое
    сопротивление игла испытывает в момент
    прокола кожи, второе при проколе
    суставной сумки. Признаком положения
    иглы в полости сустава служит вытекание
    содержимого через иглу. Производя
    пункцию сустава, стараются не повредить
    хрящ, покрывающий суставные поверхности.

  4. После необходимой
    манипуляции иглу извлекают, причем
    сдвинутая перед проколом кожа перемещается
    на свое прежнее место и таким путем
    закрывает раневой канал.

  5. Место вкола
    смазывают иодом и заклеивают
    лейкопластырем.

сустава

Доступ к плечевой артерии разрез по проекционной линии плечевой артерии

Пункция полости
плевры производится с целью удаления
гноя, воздуха, крови, лимфы, серозной
жидкости при плевритах и т.д.

Техника
пункции для
аспирации воздуха.
Положение сидя (при тяжелом состоянии
лёжа) с наклоном туловища кпереди.

Рис.
68. Точки для пункции при пневмотораксе

Пункция
выполняется во втором межреберье по
среднеключичной линии по верхнему краю
нижележащего ребра. Используется
резиновая или полихлорвиниловая трубка
с двумя канюлями, игла длиной до 14 см и
шприц (20 мл). При пункции резиновую
трубку пережимают зажимом с целью
предотвращения засасывания воздуха в
полость плевры.

Припункции
плевры для получения жидкости производят
прокол в 7-8 межреберье по задней
подмышечной или лопаточной линии (на
одно ребро

Рис
69. Плевральная
пункция при гидротораксе.

ниже уровня
жидкости). Выпот удаляется медленно по
15-20 мл. При ранении легкого в шприце
появляется кровь. При этом на фоне
задержки дыхания иглу следует извлечь.

Доступ к плечевой артерии разрез по проекционной линии плечевой артерии

Центральный
отрезок:
сгибание (m. iliopsoas)
с отведением (mm. gluteus medius et minimus)
и вращением кнаружи (m. piriformis)

Периферический
отрезок:
приведение (приводящие мышцы, гребенчатая
мышца).

2)
средняя треть –
периферический отломок смещается
проксимально по оси (подтягивается за
счет длинных мышц передней и задней
групп). Если уровень перелома на границе
средней и нижней трети – проксимальный
фрагмент под действием приводящих мышц
приводится.

Лечение
диафизарных переломов
проводят по показаниям методом постоянного
скелетного вытяжения
или оперативным путем

в) переломы
дистального конца (мыщелковые) –
смещение отломков как при переломах
диафиза в нижней трети.

1.
Наиболее удобный доступ – верхняя
срединная лапаротамия с возможным
расширением раны.

2.
Выпавшие в рану петли тонкой кишки или
прядь сальника обмываются раствором
антисептика. Неповрежденные кишку и
сальник вправляют в брюшную полость
путем расширения раны. На поврежденные
органы накладывают кишечный жом или
кровоостанавливающие зажимы и устраняют
их дефекты (ушивание раны, резекция
органа при массивным повреждениях).

а)
выявление источника кровотечения и его
остановка

Доступ к плечевой артерии разрез по проекционной линии плечевой артерии

б)
ревизия органов брюшной полости

      1.
при наличии в брюшной полости крови в
первую очередь обследуют паренхиматозные
органы (печень, селезенку, поджелудочную
железу).

      2.
при наличии в брюшной полости содержимого
желудка или кишечника в первую очередь
обследуют полые органы (желудок,
12-перстную кишку, тонкую кишку от
уровняflexura duodenojejunalis,
толстую кишку от  илеоцекального
угла)

Занятие 7 Тема: Ампутации и экзартикуляции конечностей

Длина
лоскута (или сумма длин лоскутов) при
лоскутной ампутации должна составлять
7/6 диаметра конечности на уровне
ампутации (к диаметру конечности
прибавляется еще 1/6 диаметра на
сократимость кожи).

Длина
окружности на уровне ампутации – 36 см.

36
: 3 = 12

12
: 6 = 2

2
х 7 = 14

Длина
лоскута на уровне ампутации должна
составлять 14 см

Раздел III. Практические навыки осеннего семестра Разрезы на лице

При
проведении рациональных
разрезов на лице, проникающих до
подкожножирового
слоя и глубже, учитывают ход основных
ветвей лицевого

нерва
(иннервирует мимические мышцы), выводного
протока околоушной слюнной железы
(стенонова протока), в связи с чем разрезы
имеют радиальное направление: от козелка
уха к наружному углу глазной щели, к
крылу носа, углу рта, вдоль края ветви
и тела нижней челюсти.

Для
получения хороших косметических
результатов разрезы выполняются по
кожным складкам или параллельно им, по
линии роста волос. На верхнем и нижнем
веках вдоль края век, при продолжении
разреза от наружного угла глаза разрез
верхнего века отклоняется кверху (по
кожной складке «лучистого венца»),
нижнего века – книзу.

В щечной области
– по носогубной складке или параллельно
ей. На перегородке носа – продольно,
над носовыми отверстиями – поперечно.
На верхней губе – параллельно фильтруму,
на переходной зоне губ – перпендикулярно
красной кайме. В подбородочной области
– параллельно красной кайме губ.

Рис.
65. А – рациональные разрезы на лице; Б
– косметические разрезы на лице.

Доступ к плечевой артерии разрез по проекционной линии плечевой артерии


длина в два раза больше глубины;


необходимотсь контрапертуры;


тщательная ревизия раны с вскрытием
карманов и затеков.

При
итрамаммарных
абсцессах
гнойник вскрывают над местом уплотнения
радиальным разрезом длиной 6-7 см. После
пальцевого разрушения перегородок
гнойных полостей удаляют некротизированные
ткани, полость гнойника промывают
растворами антисептиков и дренируют.

При
ретрамаммарных
гнойниках производятдугообразный
разрез по нижней переходной складке
молочной железы (разрез Банденгейера),
после
отслаивания железы радиальными разрезами
удаляют некротизированные стенки,
полость гнойника дренируют через
дополнительный разрез.

Рис.
72. Разрезы при маститах: 1, 2 – радиарные
разрезы при интрамаммарных маститах,
3 – разрез при ретромаммарном мастите.

Экзартикуляция фаланги пальца

Оперируемая
рука в положении пронации фиксируется
ассистентом, который сгибает и защищает
соседние пальцы. Оператор захватывает
большим и указательным пальцами левой
руки удаляемую фалангу (или щипцами за
остаток кости), сгибает ее и намечает
проекцию суставной щели. Линия сустава
располагается: для дистальной фаланги
– на 2 мм, для средней – на

4 мм, а для основной
– на 8 мм дистально от угла, образуемого
на тыле пальца при сгибании соответствующей
фаланги.

Чаще
линия сустава определяется следующим
образом: палец больного сгибают во всех
его суставах; боковую поверхность
вышележащей фаланги делят пополам.
Продолжение этой линии на тыл согнутого
пальца совпадает с положением суставной
щели. По намеченной суставной линии
фалангеальным ножом или узким скальпелем
рассекаю все мягкие ткани на тыле пальца.

Если линия сустава определена точно,
нож сразу открывает сустав. Концом ножа
пересекают боковые связки, после чего
вычленяемая часть пальца становится
весьма подвижной. Вывихивается суставная
поверхность удаляемой фаланги. Затем
пересекают ладанную часть суставной
сумки. Проводя нож пилящими движениями
между костью фаланги и мягкими тканями
ладанной поверхности, выкраивают
закругленный лоскут. При выкраивании
ладонного лоскута надо следить за тем,
чтобы не поранить питающих его сосудов;
в противном случае лоскут может омертветь.

Рис
57.Экзартикуляция
фаланг пальцев

кисти.

А
— кожные разрезы при экзартикуляции
пальца (1), средней (2) и дистальной (3)
фаланг; Б — проекции межфаланговых и
пястно-фалангового суставов; В — тыльный
разрез; Г — выкраиваниепереднего
лоскута; Д — обработка нерва; Е — швы
на культю пальца.

Чаще
линия сустава определяется следующим
образом: палец больного сгибают во всех
его суставах; боковую поверхность
вышележащей фаланги делят пополам.
Продолжение этой линии на тыл согнутого
пальца совпадает с положением суставной
щели. По намеченной суставной линии
фалангеальным ножом или узким скальпелем
рассекаю все мягкие ткани на тыле пальца.

Если линия сустава определена точно,
нож сразу открывает сустав. Концом ножа
пересекают боковые связки, после чего
вычленяемая часть пальца становится
весьма подвижной. Вывихивается суставная
поверхность удаляемой фаланги. Затем
пересекают ладанную часть суставной
сумки. Проводя нож пилящими движениями
между костью фаланги и мягкими тканями
ладонной поверхности, выкраивают лоскут.
При выкраивании ладонного лоскута надо
следить за тем, чтобы не поранить питающих
его сосудов; в противном случае лоскут
может омертветь.

Важным моментом
операции является скарификация суставной
поверхности. Скальпелем срезается
суставной хрящ, поскольку продуцируемая
им синовиальная жидкость является
идеальной средой для развития инфекционной
флоры.

Лоскут
фиксируется кожными швами и накладывается
давящая асептическая повязка.

Поднадкостничная резекция ребра

Поднадкостничная
резекция ребра выполняется для увеличения
доступа в плевральную полость с целью
обеспечения адекватного ее дренирования
или для удаления пораженного патологическим
процессом ребра, что позволяет уменьшить
риск повреждения сосудисто-нервного
пучка.

Положение
больного на здоровом боку. Операция
может быть выполнена под местной
анестезией или под наркозом. Разрез
мягких тканей производится по середине
резецируемого ребра.

Надкостница
ребра рассекается Н-образным разрезом,
после чего с наружной поверхности ребра
распатором Фарабефа отслаиваются
верхний и нижний лоскуты.

Рис
70-а. Поднадкостничная
резекция ребра (использование распатора
Фарабефа).

Доступ к плечевой артерии разрез по проекционной линии плечевой артерии

Для
отслаивания надкостницы с внутренней
поверхности ребра используется распатор
Дуайена с подведение его от нижнего
края ребра. Затем при помощи реберных
Дуайена или Штиля производят
поднадкостничную резекцию ребра.

Рис
70-б. Поднадкостничная
резекция ребра (использование реберного
распатора Дуайена и реберных ножниц
Штиля).


Об авторе: admin4ik

Ваш комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector