24.06.2019     0
 

Что такое остеохондропатия полулунной кости кисти или болезнь Кинбека


Общие сведения

В многочисленных работах, посвященных болезни Кинбека, отмечается отчетливая связь этого заболевания с профессиональной нагрузкой (М. И. Сантоцкий и С. Л. Копельман, 1929; М. Н. Шапиро и Б. Н. Цыпкин, 1935; А. В. Гринберг, 1962; В. П. Селиванов, 1965; И. Мейлэ, Е. Брабареску, Д. Мейлэ, 1963; И. П. Киселева, 1963;

Kienbеck, 1910; Stahl, 1947; Persson, 1945, и др.). При этом обращается внимание на то, что среди заболевших асептическим некрозом полулунной кости за последние годы все чаще встречаются работающие с пневматическими инструментами. При рассмотрении профессионального состава болеющих асептическим некрозом, последний чаще всего наблюдается у проходчиков, обрубщиков, шлифовщиков, полировщиков, штамповщиков, каменщиков, формовщиков, строительных рабочих, столяров и возникает чаще в возрасте 31—40 лет, при стаже работы в данной профессии, как правило, не менее 3 лет.

Считается, что мужчины подвержены асептическому некрозу чаще женщин (А. В. Гринберг, Resheq и др.), хотя некоторые авторы (Muller) утверждают, что чаще заболевают женщины. А. В. Гринберг полагает, что при равных условиях труда женщины легче заболевают асептическим некрозом полулунной кости по сравнению с мужчинами, работающими в тех же профессиях.

Со времени первых сообщений об асептическом некрозе полулунной кости высказывались различные предположения о существовании некоторых факторов, способствующих возникновению этого тяжелого заболевания. Среди таких факторов назывались эндокринные расстройства (Fischer, 1940), недостаточное развитие артериальной веточки, питающей полулунную кость, вследствие чего возникает недостаточное ее кровоснабжение (Axhausen, 1924), некоторые анатомические варианты дистальных отделов локтевой и лучевой костей (Muller, 1922). См. [4]

Предположение Muller нашло в дальнейшем убедительное подтверждение. Hulten (1928) показал, что дистальные суставные площадки лучевой и локтевой костей располагаются по отношению друг к другу в трех вариантах: 1) лучевая и локтевая кости находятся на одном уровне («нулевой вариант»); 2) локтевая кость длиннее лучевой («плюс вариант»); 3) локтевая кость короче лучевой («минус вариант»). Эти варианты представлены на рисунке.

Варианты соотношений дистальных концов лучевой и локтевой костей

Варианты соотношений дистальных концов лучевой и локтевой костей. а — минус вариант; б — нулевой вариант; в — плюс вариант.

Изучив 400 рентгенограмм лучезапястных суставов здоровых людей, Hulten установил, что чаще всего встречается «нулевой вариант» (61%), реже (22,8%) встречается «минус вариант» и, наконец, в 16,2% встречается «плюс вариант». В отечественной литературе вопросу о вариантах дистального отдела костей предплечья посвящено единственное исследование К. Б. Кочиева (1933), который пришел примерно к таким же выводам.

По данным К. Б. Кочиева, «нулевой вариант» встречается у мужчин в 61,7%, у женщин — в 67,5%, «минус вариант» встречается у мужчин в 22,1 %, у женщин — в 13,1 %, «плюс вариант» — у мужчин в 13,2%, у женщин — в 14,8%. На основании исследования 420 рентгенограмм людей, не страдавших какими-либо заболеваниями лучезапястных суставов, получены данные, почти совпадающие с приведенными- К- Б. Кочиевым, причем сколько-нибудь существенной разницы в вариантах в зависимости от пола не установлено.

Сопоставляя частоту вариантов строения дистальных отделов костей предплечья у здоровых людей и страдающих асептическим некрозом, Hulten установил, что среди последних ни разу не наблюдался «плюс вариант», но зато у 74% был отчетливо выражен «минус вариант». К таким же выводам пришел и Joeck (1937), который при обследовании 36 больных с асептическим некрозом полулунной кости у 23 из них выявил «минус вариант». К- Б.

Кочиев вскользь подтверждает, что при наличии поражения полулунной кости отмечается сдвиг в сторону «минус варианта», что не мешает этой патологии развиваться и при других вариантах. По нашим данным, «минус вариант» встречается у 52% больных с асептическим некрозом полулунной кости, т. е. почти в 2,5 раза чаще, чем у здоровых людей.

Приведенные данные имеют, как нам кажется, не только познавательное значение. Весьма вероятно, что варианты строения дистального отдела костей предплечья придется иметь в виду при профессиональном отборе в некоторые профессии и прежде всего связанные с воздействием местной вибрации при работе с пневматическим инструментом.

Асептический некроз полулунной кости чаще развивается на более нагружаемой правой руке. Имеются указания на то, что левосторонний асептический некроз нередко возникает у левшей (А. В. Гринберг, В. М. Белоцерковский и В. И. Любарский, Persson и др.), что является дополнительной иллюстрацией значения функциональной перегрузки в развитии профессионального заболевания.

Из 209 наблюдавшихся Элькиным М.А. и соавт. больных у 132 была поражена правая рука (63%), у 71 —левая рука (34%) и у 6 — (3%) обе руки. Среди 209 наблюдавшихся Элькиным и соавт. больных с асептическим некрозом полулунной кости было 112 мужчин и 97 женщин.[3]

Заболевание обеих рук заслуживает особого рассмотрения. Дело в том, что некоторые авторы утверждают, будто бы асептический некроз полулунной кости — «заболевание всегда одностороннее» (С. А. Рейнберг, Д. К. Языков и др.). Такое категорическое утверждение объясняется, по-видимому, чрезвычайно большой редкостью двустороннего асептического некроза полулунной кости.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез К. б. не выяснены. Выдвигался ряд гипотез, из которых ни одна не была признана. Считали, что причиной К. б. могут быть циркуляторные расстройства вследствие разрыва связок и питающих полулунную кость сосудов; циркуляторные расстройства, возникающие в результате эмболии; однократная травма о первичным компрессионным переломом полулунной кости; хрон.

Предлагаем ознакомиться:  Лечение артрита в домашних условиях бабушкины секреты по борьбе с болезнью

Травматизация, сопровождаемая микропереломами, и др. Поскольку К. б. обнаруживают у больных с законченным ростом костей и тенденции к последующему восстановлению нормальной структуры полулунной кости не отмечено, поражение не следует, по мнению Д. Т. Рохлина, относить к группе остеохондропатий. Гистологи никогда не находили специфических только для К.б.

изменений полулунной кости, свидетельствующих об особой костной болезни. Вместе с тем допускалась возможность существования разных причин, приводящих к однотипным деформациям полулунной кости. Современные исследования подтверждают, что К. б. не является однородной нозол, формой, а представляет собой полиморфное поражение, в основе к-рого могут быть асептические некрозы, последствия травматических или патол, переломов.

Что такое остеохондропатия полулунной кости кисти или болезнь Кинбека

Заболевание полулунной кости может возникнуть в результате ее микротравматизации при хрон, перегрузках кистевого сустава (см. Лучезапястный сустав), а также вследствие компрессионных переломов при непрямых травмах кистевого сустава и патол, переломов при нераспознанных фиброкистозных дефектах полулунной кости.

Стадии асептического некроза полулунной кости

Определить развитие болезни Пертеса уже в начальной стадии позволяет проведение рентгенологического исследования. При необходимости специалист также назначает проведение магнитно-резонансной томографии и УЗИ тазобедренных суставов. Такие методы позволяют получить дополнительную информацию.

В некоторых случаях с целью дифференциации с другими болезнями назначается проведение лабораторных исследований. В процессе лечения рентгеновские исследования проводятся несколько раз, чтобы проследить динамику улучшения.

Исследования пораженных асептическим некрозом полулунных костей привели к установлению стадийности патологоанатомического процесса (Axhausen). Различают 5 стадий асептического некроза, хотя строго разграничить их далеко не всегда возможно (М. Н. Шапиро и Б. Н. Цыпкин, А. В. Гринберг и др.).

  • Первая стадия характеризуется началом распада костной субстанции полулунной кости при сохранности хрящевого покрова (см рис. ниже). В этой фазе возникают реактивные изменения со стороны соседних участков кости и отмечается замещение некротических тканей молодой костной тканью. Уже в этой фазе полулунная кость функционально неполноценна, и под влиянием нагрузки, не превышающей обычной, может наступить ее патологический перелом.
асептический некроз полулунной кости

Деструкция костной субстанции полулунной кости (лупа).

  • Вторая фаза характеризуется компрессионным переломом. В результате сдавления костных балок кость сплющивается по оси, вследствие чего образуется плотная костная масса.
  • Для третьей фазы характерно рассасывание спрессованной кости и нарушение целости хрящевого покрова. В участках некроза развиваются соединительнотканные тяжи (см рис. ниже).
асептический некроз полулунной кости - болезнь Кинбека

Деструкция костной субстанции и хряща полулунной кости (лупа).

  • В четвертой фазе, наряду с рассасыванием некротической ткани, идет образование новой костной ткани в результате метаплазии соединительнотканных и хрящевых элементов в губчатую костную ткань. Наряду с образованием новой костной ткани, отмечается образование кист. Форма полулунной кости, независимо от степени ее регенерации, остается резко измененной, и анатомические соотношения ее с другими костями запястья и суставными площадками лучевой и локтевой костей не восстанавливаются.
  • Для пятой фазы типично образование деформирующего остеоартроза лучезапястного сустава, не имеющего тенденции к обратному развитию.

Клиническая картина имеет ряд характерных черт, но в некоторых случаях заболевание прогрессирует довольно быстро, симптоматология становится яркой и функциональные нарушения отчетливыми, а в других случаях проходит немало времени, прежде чем возникает мысль об этом заболевании. Такие особенности течения болезни, по-видимому, обусловленные различной скоростью смены фаз патологического процесса, сказываются и на сроках установления правильного диагноза.

При этом следует иметь в виду, что диагноз болезни Кинбека может быть признан окончательным только после рентгенологического подтверждения. Следует иметь в виду еще одну присущую всем больным с асептическим некрозом полулунной кости особенность, о которой почему-то даже не упоминают многочисленные авторы.

Дело в том, что на время обращения больных к врачу в немалой степени влияет характер выполняемой ими работы. Совершенно точно отражает положение следующая формулировка: «больному с поражением полулунной кости легко тянуть и тяжело толкать». Чем энергичнее и чаще больному приходится нажимать на рычаг, инструмент (экстензия!

), тем труднее становится работа, тем раньше больной обращается к врачу. Анализируя сроки обращения к врачебной помощи, можно убедиться в том, что на первых местах в этом отношении стоят проходчики, обрубщики (нажим в сочетании с противоударом), монтажники, штамповщики, шлифовщики.
При обследовании больного удается выявить симптомы, часть которых следует назвать постоянными, часть — непостоянными.

Внимательный осмотр запястий позволяет выявить у 60% больных небольшую припухлость тыла запястья в проекции полулунной кости. Такая припухлость обнаруживается у больных и с небольшой давностью заболевания (до одного года), и у больных с давностью заболевания свыше 3—4 лет. При этом прямой зависимости частоты выявления припухлости от давности заболевания не отмечается.

Предлагаем ознакомиться:  Карипазим при грыже позвоночника инструкция по применению

Пальпация припухлости вызывает отчетливую болезненность; эта припухлость плотна, не совмещаема, не спаяна с кожей, иногда очень гладкая, реже с неровными ребристыми краями, величина ее колеблется от 1 до 1,5см. Иногда припухлость, незаметная в положении легкой экстензии кисти, становится отлично видимой, когда кисть переводится в положение легкой флексии.

Нет ни одного больного с асептическим некрозом полулунной кости, у которого была бы полностью сохранена и безболезненна флексия и экстензия кисти. Сравнение со здоровой рукой показывает некоторое отставание флексии и экстензии, причем экстензия нарушается прежде и в большей степени. Попытка увеличить угол ладонного и тыльного сгибания кисти пассивно иногда в какой-то степени удается, но всегда встречает заметное сопротивление больного из-за усиления болей.

В какой бы степени ни оказалась нарушенной флексия и экстензия кисти, ее боковые, ульнарные и радиальные отведения не страдают. Лишь в тех случаях, когда деструктивный процесс в полулунной кости заканчивается выраженным деформирующим остеоартрозом лучезапястного сустава с почти полным анкилозом, страдают и боковые движения кисти.

К ранним признакам асептического некроза ограничения боковых движений кисти отнести нельзя. Вытяжение за II—IV пальцы, так же как и нагрузка на них по оси в проксимальном направлении, иногда вызывают усиление боли в лучезапястном суставе, но при этом нет полной уверенности в том, что при этих манипуляциях не могла возникнуть хотя бы небольшая и кратковременная экстензия или флексия, которая и вызвала боль. Столь же неотчетлива реакция больного на давление непосредственно на головку III пястной кости при максимально согнутых пальцах.

Некоторые авторы (В. П. Селиванов, Д. К Языков и др.) утверждают, что при развитии компрессионного перелома полулунной кости появляется симптом Финстерера — при сжатии пальцев в кулак становится заметным, что головка III пястной кости не выступает над головками соседних II и IV пястных костей, как это всегда бывает в норме.

Нам неизвестно, как часто встречали симптом Финстерера пишущие о нем, но нам ни у одного больного с асептическим некрозом полулунной кости наблюдать его не удавалось. Это тем более удивительно, что попытки выявить этот симптом предпринимались нами весьма активно и многократно. Нам также не удавалось ощущать крепитации в лучезапястном суставе, о которой упоминает В. П. Селиванов.[5]

В диагностике асептического некроза полулунной кости исключительно велика роль рентгенологического исследования; по существу, именно оно является решающим для диагностики. Между тем, достаточно достоверные рентгенологические признаки асептического некроза очень часто появляются через многие месяцы после начала первых клинических симптомов заболевания.

Неспецифичность жалоб и клинических симптомов и позднее появление достаточных рентгенологических признаков не позволяют установить правильный диагноз достаточно рано и, в соответствии с этим, принять должные меры по лечению и рациональному трудоустройству больного. Выше отмечалось, что заболевание обычно развивается после 3 лет работы в данной профессии.

Б„ 24 лет, в 1964 г., сразу после демобилизации из армии, поступил на судостроительный завод гибщиком красномедных, стальных и алюминиевых труб. Помимо ручной гибки, требующей больших усилий правой руки, ежедневно по 2 часа работает с пневматическим молотком. В прошлом ничем не болел. Через 2 месяца после начала работы на заводе появились ноющие и грызущие боли в правом лучезапястном суставе, которые постепенно усиливались.

Был установлен тендовагинит разгибателей правой кисти. Лечился около месяца по больничному листу, временно переводился на облегченную работу. Вскоре после возвращения на постоянную работу боли в руке усилились, появилась припухлость на тыльной поверхности правого запястья. Через 1 год и 4 месяца после работы на заводе (14 месяцев от начала заболевания) прислан к нам на консультацию с диагнозом «болезнь Кинбека (?)».

диагноз: асептический некроз полулунной кости, рентгенограмма

Деформация и фрагментация правой полулунной кости и начальные явления деформирующего остеоартроза (рентгенограмма).

На рентгенограмме — отчетливое уплощение, деформация и фрагментация правой полулунной кости с нерезким регионарным’ остеопорозом и начальными явлениями деформирующего остеоартроза. Длительное лечение иммобилизацией кисти, новокаиновыми блокадами, парафином оказалось безрезультатным. Больной признан ограниченно трудоспособным, получил профессиональную инвалидность III группы и перешел на работу диспетчера.

Первые признаки заболевания — ощущение дискомфорта, непостоянные боли в основании кисти при форсированных движениях и перегрузках. Боли в покое не типичны. Нередко начало К. б. протекает скрыто. Острая боль впервые возникает в результате патол. перелома полулунной кости. Постепенно боли при движениях и нагрузках становятся интенсивнее и продолжительнее, хотя возможны и ремиссии.

В отдельных случаях К. б. на протяжении многих лет протекает бессимптомно и устанавливается случайно.

Предлагаем ознакомиться:  Боли в сердце при остеохондрозе отличия от других болезней лечение

Патологическая анатомия

Основные изменения полулунной кости носят дистрофический характер. Различают пять стадий болезни. I стадия— начало дистрофического процесса в костном веществе при сохранности формы полулунной кости. Во II стадии происходит умеренная деформация ее в результате импрессионных переломов со сдавлением костных балок.

В III стадии идет рассасывание костной ткани на границе с участками некроза и замещение их фиброзной тканью; при этом целость хряща и субхондральной пластинки нарушается преимущественно с проксимальной суставной поверхности полулунной кости, прогрессирует деформация. В IV стадии нарастает деформация и происходит вертикальная фрагментация полулунной кости.

Что такое остеохондропатия полулунной кости кисти или болезнь Кинбека

В V стадии возникают вторичные изменения в виде деформирующего артроза лучезапястного сустава. Последовательный переход одной стадии в другую наблюдается не всегда. В части случаев процесс заканчивается незначительной деформацией полулунной кости («доброкачественная» форма), в других — быстро наступает сплющивание и фрагментация ее («злокачественная» форма). Четкая корреляция между рентгеноморфол. и клин, картиной заболевания отсутствует.

Примечания

  1. Kienböck R. Ein Menschenalter Röntgenforschung. Wien Klin Wochenschr. 1947 Aug 22;59(33):546.
  2. А.В. Гринберг. Рентгенодиагностика профессиональных заболеваний костей и суставов. М., 1962, 260с
  3. 3,03,13,23,3Элькин М.А. Профессиональные хирургические болезни рук. М.: Медицина, 1971.
  4. Gordon M. E. Kienböck’s Disease: Aetiology Br Med J. 1943 Aug 14; 2(4310): 200–201.
  5. Селиванов, В.П. Диагностика и лечение остеохондропатий и асептических некрозов. Кемерово: Медицина, 1965. — 27с.

Диагноз

Рис. 1. Рентгенограммы кистевого сустава (слева в прямой проекции, справа — в боковой) при болезни Кинбека в стадии фрагментации: стрелками указана пораженная полулунная кость.

Клин, диагноз в начальной стадии заболевания затруднителен, однако при соответствующих симптомах (непостоянные боли в основании кисти, локальная болезненность в области полулунной кости, усиление боли при предельном сгибании и разгибании кисти) можно предположить К. б.

Решающим для установления диагноза является рентгенография, но при этом исследовании изменения полулунной кости можно обнаружить не ранее 2—3 мес. от начала заболевания. На рентгенограмме характерно изменение формы и повышение плотности тени полулунной кости. Тень ее приобретает неправильную треугольную форму, высота снижается, контуры кости остаются четкими, но неровными, волнистыми.

В стадии фрагментации кость делится на различные по форме, размерам и плотности фрагменты (рис. 1), каждый из которых имеет неровные очертания. В III и IV стадии полулунная кость остается сплющенной, прилежащие отделы суставных щелей расширены. В дальнейшем происходит постепенное неполное восстановление рисунка структуры и формы кости.

Полулунная кость остается деформированной, и по краям ее появляются губовидные костные разрастания. Подобные разрастания возникают и на смежных суставных поверхностях (V стадия). Суставная щель из расширенной становится суженной. В отдельных случаях в полости сустава выявляются внутрисуставные тела.

С целью уточнения характера изменений в кости, особенно в начальных стадиях развития патол, процесса, целесообразно применение томографии (см.) и рентгенографии с прямым увеличением изображения.

Дифференциальный диагноз проводят со стенозирующим лигаментитом (см. Тендовагинит), глубоким ганглием (см.), с повреждением полулунно-ладьевидной связки, подвывихом полулунной кости, с фиброкистозным дефектом.

По клинико-рентгенол, картине К. б. следует дифференцировать с изолированными поражениями полулунной кости туберкулезного, опухолевого или воспалительного происхождения. При туберкулезном остите и изолированном ревматоидном поражении полулунная кость деформирована и уменьшена в размерах за счет деструкции, а не сплющивания и фрагментации, как это имеет место при К. б.

Прогноз

Течение и исход К. б. предсказать трудно. Полное выздоровление даже при рано распознанных поражениях наблюдается редко. Повторные перегрузки или травмы кистевого сустава приводят к прогрессированию деформации полулунной кости, к усилению функц, расстройств. Если К. б. распознана в поздних стадиях у лиц, занимающихся физ. трудом, то в этих случаях обычно уже имеется ограничение трудоспособности; улучшение функции достигается только операцией.

См. также Остеохондропатия.

Библиография: Ашкенази А. И. Полулунно-лучевой артродез при асептическом некрозе полулунной кости, Ортоп, и травмат., № 7, с. 33, 1969; он ж е, О показаниях к оперативному лечению при болезни Кинбека, в кн.: Совр, методы лечения повреждений и заболеваний кисти, под ред. М. В. Волкова и С. И. Дегтяревой, с. 115, М., 1975; Ашкенази А. И. и Берман А. М.

Морфологические варианты болезни Кинбека, Ортоп, и травмат., № 8, с. 59, 1974; Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 2, с. 280, М., 1964; Э л ь к и н М. А. Профессиональные хирургические болезни рук, с. 201, Л., 1971; G г a n e г О. а. о. Arthrodesis of the carpal bones in the treatment of Kienbock’s disease, J. Bone Jt Surg., v. 48-A, p. 767, 1966; Kienbock R.

A. Ашкенази; М. К. Климова (рент.).


Об авторе: admin4ik

Ваш комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector