28.06.2019     0
 

Неспецифические проявления ревматоидного артрита в дебюте заболевания


Причины заболевания

Ревматоидный артрит — это коварное воспалительное заболевание, которое невозможно распознать на ранней стадии, поскольку его симптомы ничем не отличаются от симптомов, характерных при обычной простуде.  Чаще всего его диагностируют, когда болезнь перетекает в активную фазу, с появлением характерных именно для него признаков.

При заболевании поражаются крупные и мелкие суставы, причем в симметричном порядке. Помимо болей в суставах, системные обострения сопровождаются анемией, приступами лихорадки. Обострение болезни чревато воспалительными поражениями сердечной мышцы и почек, проявлением нейропатии.

К сожалению, ревматоидный артрит относится к необратимым хроническим заболеваниям, вызванным дисфункцией иммунной системы. Более двух третей заболевших при несвоевременном начале лечения становятся инвалидами.

По статистике, чаще всего эта болезнь поражает женщин: их количество составляет от 70 до 85 процентов от общего числа заболевших.

Дебют ревматоидного артрита (начало болезни) настигает людей в возрасте 30-35 лет, хотя встречается редкая форма ювенального артрита, которым заболевают дети до шестнадцати лет.

Для всех аутоиммунных заболеваний, к которым относится и ревматоидный артрит, характерно, что они проявляются как следствие после нарушения работы иммунной системы организма.

В этот период защитные функции организма снижены, происходит переформатирование защитных агентов. В результате они начинают уничтожать собственные здоровые клетки, которые воспринимаются как внешняя угроза.

Это ведет к появлению хронического воспалительного процесса, который при сочетании комплекса факторов приводит к ревматоидному артриту.

Факторы, приводящие организм с нарушенной функцией иммунной системы к заболеванию, составляют так называемую ревматоидную триаду:

  1. Наследственность. Это, пожалуй, наиболее важная причина появления иммунного дисбаланса, приводящая к аутоиммунным заболеваниям, в том числе и к ревматоидному артриту. Человек может быть носителем конкретного антигена, или иметь общую склонность к проявлению аутоиммунных заболеваний на генном уровне.
  2. Хронические заболевания, приводящие к захвату организма инфекционными агентами, такими как микоплазма, стрептококки, ретро-вирусы, вирусы герпеса, кори, гепатита В, паротита.
  3. Нарушения в работе эндокринной системы, аллергены, вызывающие интоксикацию организма, стрессовые ситуации, низкие температуры, вызывающие переохлаждение, неправильный прием некоторых лекарств могут явиться спусковым крючком, запускающим механизм аутоиммунных заболеваний, и в частности, возникновение ревматического полиартрита.

Как уже упоминалось, на начальной стадии ревматоидный артрит очень трудно распознать. Болезнь протекает достаточно долгое время, проявляясь как обычное простудное заболевание, сопровождающееся болями в суставах рук и ног. Чаще всего сначала поражаются мелкие суставы, но в некоторых случаях заболевание охватывает сразу все соединения – и мелкие, и крупные.

Чаще всего воспалением охватываются соединения парных органов – рук и ног. Такое воспаление получило название полиартрит. Если развитие болезни вовремя не приостановить, ею поражаются нервная система и внутренние органы: легкие, почки, сердце, печень и селезенка.

Развитие ревматоидного артрита в большинстве случаев может быть скрытым длительный период, с обострениями и ремиссиями. Иногда он проявляет себя внезапно и мгновенно охватывает весь организм, что неизбежно ведет к потере трудоспособности.

В обоих случаях – при длительном или быстром развитии болезни – деформируются суставы, что приводит к их функциональной дееспособности. Поэтому очень важно распознать болезнь на самых ранних ее стадиях развития, зная общую симптоматику:

  • Ощущения скованности и ограниченности движений в утренние часы после сна;
  • Потеря аппетита, сопровождающаяся снижением веса, развитие анемии;
  • Частая смена настроения, угнетенность, депрессивные состояния;
  • Ощущение общей слабости и утомляемость даже после незначительных нагрузок;
  • Воспалительные процессы, охватывающие слюнные и слезные железы, мышцы, связки, сухожилия, коленные суставы;
  • Появление ревматоидных узелков;
  • Воспаления внутренних органов, ведущие к их дисфункции.

Совсем не обязательно, чтобы в каждом случае заболевания присутствовали все перечисленные симптомы – развитие болезни всегда индивидуально, и признаки ее у каждого человека проявляются в разный период развития.

Чаще всего свидетельством уже имеющегося заболевания являются возникшие ревматические уплотнения и деформация суставов пальцев на руках и ногах.

Разработкой показателей, по которым можно диагностировать заболевание, занимались ученые многих стран. Американская коллегия ревматологов разработала свою систему критериев, которая, начиная с 1987 года, принята во всем мире как наиболее совершенная.

По этой системе заключение делается на основании ярко выраженных четырех из семи основных показателей, которые присутствуют в анамнезе больного более полутора месяцев.

Остальные показатели могут иметь нечетко выраженные признаки, что характерно для первичной стадии развития болезни. Согласно разработанной методике, диагноз о наличии болезни ставится на основании следующих критериев:

  • Скованность суставов, наблюдаемая после пробуждения и не проходящая более часа;
  • Воспаление более трех суставов, сопровождающееся отеками или скоплением жидкости;
  • Поражен хотя бы один из суставов кисти руки: лучезапястный, проксимальный, межфаланговый, плюснефаланговый;
  • Одновременное воспаление суставов на парных органах;
  • Возникновение в области суставов ревматоидных уплотнений в виде узелков;
  • Установлено присутствие ревматоидного фактора на основании анализа крови;
  • Рентгенография, показывающая типичные изменения в суставах и костях в виде эрозии и костной декальцификации.

Помимо перечисленных критериев, существует два вида диагностики, позволяющие определить болезнь на самых ранних стадиях.

Ревматоидный артрит – хроническое воспалительное заболевание суставов с вовлечением в патологический процесс многих органов. В широком смысле “артрит” обозначает любое воспаление суставов, тогда как под ревматоидным артритом понимают именно аутоиммунное поражение, это можно назвать главным отличием.

На сегодняшний день ревматоидный артрит рассматривается как одно из наиболее тяжелых хронических заболеваний человека, прежде всего, в связи с высоко инвалидизирующим характером течения болезни. Заболевание довольно распространено в общей популяции и составляет примерно 1% в общей структуре заболеваемости.

На сегодняшний момент однозначного ответа на вопрос о причине развития ревматоидного артрита, нет. Разрабатываются и обсуждаются различные теории: вирусная, гормональная (так как преимущественно болеют женщины), стрессовая, генетическая предрасположенность и другие. Однако существуют так называемые триггеры болезни, то есть те факторы, которые способны запустить развитие заболевания.

Но далеко не всегда можно четко выявить причину и триггерный фактор, и болезнь развивается исподволь и, казалось бы, без всякой причины. Несмотря на то, что причина болезни остается не ясной, то, что происходит во время болезни, а именно патогенез ревматоидного артрита, изучен весьма детально.

Итак, под воздействием какого-либо провоцирующего фактора в суставе при ревматоидном артрите запускается воспаление, которое приводит к развитию паннуса – особой агрессивной воспалительной ткани внутри сустава, которая поддерживает воспаление в суставе, приводя к его разрушению. Следует отметить, что воспаление в суставе носит НЕинфекционный характер, а так называемый, аутоиммунный, то есть собственные клетки организма атакуют свои клетки и ткани (аутоагрессия, дословно “агрессия на самого себя”).

Симптоматика

Симптомы и признаки ревматоидного артрита довольно разнообразны и не ограничиваются лишь поражением суставов, поэтому условно все проявления болезни делят на суставные и внесуставные. Симптомы ревматоидного артрита у мужчин и женщин схожи. У большинства пациентов болезнь начинается как бы исподволь, постепенно, что приводит к тому, что больные довольно поздно обращаются за медицинской помощью.

Болезнь может начинаться с довольно неспецифичных симптомов, а именно присутствуют слабость, повышенная утомляемость, снижение аппетита, повышение температуры тела, то есть без явных признаков артрита. Симптомы могут нарастать в течение нескольких месяцев, а иногда и лет, что значительно затрудняет трактовку болезни. Примерно у трети больных болезнь начинается остро, иногда даже молниеносно с быстрым нарастанием симптомов и обычно неблагоприятным прогнозом.

Обычно выделяют 3 основных типа дебюта болезни:

  1. симметричный полиартрит – одновременно поражаются несколько суставов,
  2. моноартрит (поражение одного сустава), который может довольно длительно существовать с исходом в классический полиартрит,
  3. эпизодический артрит (периодически возникающее воспаление в суставах), также приводящий в конечном итоге к развитию полиартрита.
Предлагаем ознакомиться:  Как лечить суставы ног и рук в домашних условиях?

Неспецифические проявления ревматоидного артрита в дебюте заболевания

Основные суставные жалобы при ревматоидном артрите следующие: боли (артралгии), припухлость, скованность в суставах. Наиболее характерна скованность утром, после сна, иногда настолько выраженная, что пациент не может выполнять обычные действия – держать стакан в руке, зубную щетку, расческу и др.

Скованность в суставах длится не менее часа, а зачастую намного дольше (до 4-5 часов). Припухлость, отёчность суставов связана с накоплением жидкости в полости суставов (синовит). Постепенно присоединяется ограничение движения в суставах вплоть до полного его обездвиживания – анкилоз. При этом развивается своеобразный “порочный круг” – больной бережет пораженный сустав, в результате чего происходит атрофия мягких тканей и мышц, что усугубляет поражение сустава, он становится сначала тугоподвижным, а впоследствии и вовсе неподвижным.

  • Общие мероприятия представлены ранее.
  • Симптоматическое лечение НПВС.
  • Длительная иммуносупрессивная терапия с использованием метотрексата, препаратов золота, сульфасалазина, пеницилламина, азатиоприна, гидроксихлорохина.
Первые симптомы ревматоидного артрита пальцев рук

Первые симптомы ревматоидного артрита пальцев рук, фото

Симптомы и признаки ревматоидного артрита

  • Заболевание развивается у молодых женщин (отношение женщин к мужчинам 3:1).
  • Может протекать в виде рецидивирующего или, персистирующего моноартрита.
  • В воспалительный процесс вовлечены все синовиальные суставы. Наиболее часто выявляют симптомы, связанные с повреждением коленных суставов и мелких суставов кисти и стопы, но не следует забывать и о синовиальных суставах позвоночника (и атланто-затылочного сустава и связках), а также о суставах гортани (хрящевые суставы).
  • К внесуставным симптомам относят васкулит, подкожные узелки, лимфаденопатию, периферическую нейропатию, анемию (нормохромную, нормоцитарную, железодефицитную, лекарственную апластическую, гемолитическую), поражение глаз, плеврит, перикардит, фиброз легких.

Заболевание может начинаться остро (15 % случаев), подостро (около 70 % случаев) и постепенно (около 20 % случаев). Подострое течение заболевания, таким образом, встречается наиболее часто. У большинства пациентов выявляются признаки артрита. Боли в суставах наиболее сильны во второй половине ночи, а также утром, в течение дня они уменьшаются.

Важным признаком ревматоидного артрита является утренняя скованность суставов, продолжающаяся более 30 мин. Наиболее часто отмечается поражение мелких суставов: пястно-фаланговых, межфаланговых, запястных, пястных и суставов пальцев ног. При далеко зашедшем заболевании выявляются характерные изменения кисти по типу «плавника моржа», изменения пальцев по типу «шеи лебедя» или «пуговичной петли».

По мере прогрессирования заболевания развивается деформация сустава за счет разрушения хряща и прилегающей к нему костной ткани.

Поражение кожных покровов при ревматоидном артрите проявляется истончением, сухостью, гиперпигментацией, наличием подкожных кровоизлияний. Изменения со стороны ногтей проявляются небольшими подногтевыми некрозами, ломкостью, истонченностью, появляется продольная исчерченность.

Неспецифические проявления ревматоидного артрита в дебюте заболевания

Почти у каждого 3-го больного выявляются ревматические узелки, представляющие собой плотные безболезненные округлые образования небольших размеров, которые наиболее часто располагаются подкожно на разгибательной поверхности предплечий. В периоде ремиссии заболевания эти узелки могут полностью исчезать.

Отмечаются атрофия скелетных мышц, снижение или, наоборот, повышение их тонуса, боли в мышцах. При активных и пассивных движениях в суставах появляется хруст.

Очень часто выявляются увеличение размеров селезенки, патология лимфоузлов.

Основными проявлениями поражения желудочно-кишечного тракта при ревматоидном артрите становятся эрозия или язвенный дефект желудка и/или двенадцатиперстной кишки, гастрит, хронический колит, нарушение процессов всасывания.

Поражение почек при ревматоидном артрите наиболее часто будет проявляться гломерулонефритом, развивающемся в том числе вследствие проводимого медикаментозного лечения. Нередко появляются массивные отеки.

Часто у больных поражаются сухожилия: за счет воспалительного процесса образуется избыточное количество суставной жидкости, развивается болезненность и припухлость в области суставов. Кроме того, нарушается подвижность сустава, появляется хруст в нем при движении. В ряде случаев в сухожилиях способны формироваться ревматические узелки, что может явиться причиной их разрыва.

Поражение нервной системы при ревматоидном артрите проявляется полиневритами, острыми нарушениями мозгового кровообращения, поражением вегетативной нервной системы. В довольно редких случаях появляются двигательные расстройства.

Поражение сердечно-сосудистой системы проявляется перикардитом, миокардитом, эндокардитом (пороки клапанов формируются крайне редко), коронарной недостаточностью, нарушением электропроводящих путей сердца и др.

Патологии легких и плевры при ревматоидном артрите проявляются фиброзом, поражением легочной ткани ревматическими узелками, сухим или выпотным плевритом. При тщательном обследовании пациента могут быть выявлены признаки дыхательной недостаточности, пневмосклероза или эмфиземы легких.

Неспецифические проявления ревматоидного артрита в дебюте заболевания

Очень редко при ревматоидном артрите происходит поражение глаз в виде ревматических гранулем и др.

Для точной постановки диагноза «ревматоидный артрит» необходимо наличие 4 из 7 следующих диагностических признаков:

  • утренняя скованность в суставах более 1 ч, которая продолжается не менее 6 недель;
  • наличие артрита суставов кисти (лучезапястного, фаланговых), который продолжается не менее 6 недель;
  • симметричное поражение суставов на обеих сторонах тела, которое наблюдается не менее 6 недель;
  • наличие выпотного артрита 3 и более суставов; припухлость околосуставных мягких тканей, которая наблюдается не менее 6 недель;
  • наличие рентгенологических признаков разрушения хряща и кости;
  • наличие ревматических узелков;
  • наличие белков острой фазы воспаления в сыворотке крови.

В большинстве случаев в качестве осложнения ревматоидного артрита развивается амилоидоз почек.

Септический артрит наиболее часто развивается у людей, которые лечатся глюкокортикостероидами. Для него характерно резкое увеличение всех показателей крови острой фазы воспаления: СОЭ, С-реактивного белка и др. Клиническими проявлениями этого осложнения являются повышение температуры тела до 39—40 “С, значительное увеличение сустава в размерах, резкая болезненность в нем при прикосновении, покраснение кожных покровов над ним. При развитии такой симптоматики необходимо как можно быстрее выполнить пункцию сустава и провести исследование экссудата.

Существуют заболевания, признаки которых можно перепутать с симптомами ревматоидного артрита.

Псориатический артрит развивается примерно у 1 из 20 человек, больных псориазом. Могут поражаться практически все суставы, но наиболее часто страдают мелкие суставы кистей и стоп. Обычно обострение кожного процесса сочетается с обострением полиартрита. В редких случаях артрит может развиться раньше, чем кожные изменения.

Деформирующий остеоартроз в основном поражает людей среднего и пожилого возраста. В патологический процесс вовлекаются суставы пальцев с образованием характерных узелков, крупные суставы и суставы позвоночника. Утренняя скованность в теле отсутствует, боль в основном возникает после механической нагрузки на суставы и уменьшается в покое. При рентгенологическом обследовании выявляются остеофиты, признаков острой фазы воспаления в крови нет.

При ревматизме поражаются в основном крупные суставы, отмечаются летучесть болей, быстрое снятие воспаления противоревматическими препаратами. При этом заболевании в первую очередь поражается сердце с формированием пороков клапанов. Суставные изменения при ревматизме в отличие от ревматоидного артрита полностью обратимы.

Предлагаем ознакомиться:  Замена тазобедренного сустава в самаре

При диффузных заболеваниях соединительной ткани на 1-е место выдвигаются кожные изменения и поражения внутренних органов, суставной синдром не является основным. При системной красной волчанке наблюдаются нехарактерные для ревматоидного артрита выраженные иммуннологические изменения в крови. Диагноз подтверждается рентгенологическими данными. При распространенных заболеваниях соединительной ткани при ренгенографии выявляются лишь незначительные изменения.

Неспецифические проявления ревматоидного артрита в дебюте заболевания

При болезни Рейтера, являющейся острым заболеванием и проявляющейся полиартритом, уретритом и конъюнктивитом, в основном поражаются суставы нижних конечностей; мелкие суставы поражаются очень редко, белки острой фазы воспаления в крови не выявляются.

Клиническая картина характеризуется почти исключительно суставными явлениями, притом преимущественно неспецифически-аллергическими, обычно прогрессирующими все же в более стойкие изменения. В крови часто находят агглютинины к гемолитическому стрептококку; удаление очага редко существенно изменяет течение болезни. Очаговая инфекция (тонзиллит, периапикальный абсцесс, синуситы, простатит и др.) часто протекает скрыто, без жалоб.

Болезнь начинается иногда после психической травмы или простуды острыми болями в суставах при наличии лихорадки, сопровождающей и дальнейшие обострения. Чаще наблюдается в умеренном климате (где вообще больше распространены стрептококковые инфекции), притом преимущественно у молодых женщин (возможно, вследствие эндокринных влияний).

Типично симметричное поражение многих суставов, вовлечение даже челюстного сустава, позвоночника, вначале нестойкое, летучее, с воспалительным, иногда геморрагическим выпотом, с утолщением капсулы и тканей вокруг сустава, изъязвлением и фиброзным замещением хрящей и атрофией костей (откуда название «атрофический»), а также атрофией скелетных мышц.

На рентгенограмме находят сужение межсуставной щели, а в дальнейшем почти полное спаяние костей, остеонороз прилегающих участков костей. Характерны веретенообразные утолщения пальцев в результате поражения проксимальных межфаланговых суставов, подвывихи, контрактуру , отклонения кисти в локтевую сторону, невриты в результате вовлечения в воспалительный процесс нервов с чувством онемения и трофическими расстройствами—пигментацией, лоснящейся кожей, поражением ногтей (онихией), исхуданием. РОЭ ускорена; моча без изменений.

Острая форма напоминает ревматизм и протекает с повторными атаками; при остром начале болезни прогноз лучше. В отличие от ревматизма мелкие суставы поражаются чаще; тахикардия без эндокардита, быстрая мышечная атрофия; салицилаты менее действительны.

Хроническая форма также протекает чаще с отдельными обострениями болей и скорее приводит к обезображиванию суставов с характерным треском в них; анкилоз чаще фиброзного характера в результате периартритических утолщений; одновременно отмечается мышечная атрофия. Локтевые, кистевые, тазобедренные и коленные суставы бывают фиксированы в положении сгибания, плечевые—в положении приведения.

Как можно вылечить ревматоидный артрит пальцев рук

По данным статистики в разных государствах земного шара процент страдающих ревматоидным артритом людей составляет 1%. Это заболевание – не самое сложное для диагностики, но не из самых легких для эффективного лечения. Особенно это касается далеко зашедших случаев заболевания с высокой степенью активности, когда сформированные симптомы, осложнения способствуют быстрой инвалидизации и ухудшают прогноз в плане возможности лечения больного.

Основной мишенью ревматоидного артрита являются суставы кистей, пальцев рук. Очень часто болезнь начинается с поражения этих суставов с постепенным вовлечением других. Попытаемся определиться, какие первые проявления и симптомы должны натолкнуть на мысль о ревматоидном артрите и как его лечить.

Ревматоидная болезнь

  • Полиорганное заболевание, характеризуемое симметричной, деформирующей, периферической артропатией.
    Заболеваемость 1%. Чаще заболевают женщины в возрасте 40-50 лет.
  • Сердце вовлекается в патологический процесс в 60% случаев, что видно на ЭхоКГ, у 10-15% пациентов возникают симптомы. Поражение сердца напрямую связано с тяжестью повреждения суставов и наличием узелков.
  • В 50% случаев развивается бессимптомный фибринозный перикардит с образованием выпота, выявляемый у 40% пациентов при ЭхоКГ. У 1-2% пациентов симптомы отсутствуют. Обычно не зависит от длительности заболевания и может предшествовать ему. Тампонада сердца и стенозирующий перикардит развиваются редко. Чувствителен к лечению глюкокортикоидами и лекарствами, модифицирующими течение заболевания.
  • Более чем у 50% пациентов с подкожными узелками имеются эндокардиальные узловые гранулемы. В редких случаях сердечная функция нарушается из-за деформации митрального клапана, недостаточности, нарушения проводимости, например атриовентрикулярной блокады I степени (наиболее распространена), БЛНПГ или полной атриовентрикулярной блокады.
  • У 20% пациентов с тяжелой формой заболевания развивается диффузный миокардит с неспецифической воспалительной инфильтрацией, некрозом миоцитов и фиброзом, который может привести к бивентрикулярной недостаточности, аритмиям и нарушению проводимости. Функция желудочков может ухудшаться из-за вторичного амилоидоза.
  • Коронарный артериит отмечают в 20% случаев на вскрытии. В редких случаях возникают стенокардия или инфаркт. Фиброз и гиапиноз клапанов приводят к неспецифическому вальвулиту, редко сопровождаемому недостаточностью. Аортальный клапан поражается чаще митрального.

Диагностика при ревматоидном артрите

Неспецифические проявления ревматоидного артрита в дебюте заболевания

Идентификация новых маркеров воспаления, применение ультразвукового исследования (УЗИ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволило существенно улучшить диагностику РА и динамический контроль эффективности проводимой терапии.

Ревматоидный артрит — широко распространенное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным эрозивным синовитом, деструкцией хрящевой и костной тканей, а также нередко развитием широкого спектра системных проявлений. В большинстве случаев заболевание имеет хроническое течение, ведущее (при отсутствии своевременной адекватной терапии) к прогрессирующим деструкции, деформации и нарушению функции суставов, существенному снижению качества жизни, инвалидизации и преждевременной смерт.

РА представляет серьезную социально-экономическую проблему, что связано с его широкой распространенностью, неблагоприятным прогнозом (при несвоевременной и неадекватной терапии), а также необходимостью длительного (а нередко — постоянного) приема лекарственных препаратов, обычно в различных комбинациях.

Кроме того, часть больных РА нуждается в различных ортопедических вмешательствах. Современные подходы к лечению РА сопряжены с огромными финансовыми затратами. Сказанное объясняет существенные социально-экономические потери, связанные с РА, которые сопоставимы с таковыми при ишемической болезни сердца (ИБС).

РА является наиболее частым системным заболеванием соединительной ткани. По данным различных исследовательских групп, РА болеют 0,5–2,5 % взрослого населения. РА может возникать в детском возрасте (ювенильный РА), но наиболее часто возраст начала заболевания составляет 52 ± 15 лет. Среди лиц моложе 35 лет распространенность РА — 0,38 %, а в возрасте старше 55 лет — 1,4 %.

Этиология

Этиология РА остается неизвестной. Изучается роль широкого спектра экзогенных, в том числе инфекционных (вирус Эпштейна — Барр, парвовирус В19, ретровирусы, антигены и стрессовые белки бактерий) и неинфекционных (курение, угольная пыль, некоторые компоненты минеральных масел, различные химические соединения, лекарственные вещества), а также эндогенных (цитруллиновые белки и пептиды) факторов. Предполагается, что экзогенные факторы принимают опосредованное участие в развитии РА на фоне генетической предрасположенности.

DRB1*0401 и DRB1*0404, носительство которых выявляют у 50–61 % и 27–37 % пациентов с РА соответственно. Характерная аминокислотная последовательность этих аллелей получила название «общий эпитоп» (shared epitips — SE). Носительство SE ассоциируется с тяжестью течения РА. Так, носительство одного или двух аллелей DR4 связано с двукратным увеличением риска формирования эрозий суставов.

Предлагаем ознакомиться:  Подробная инструкция по применению препарата Сабельник от производителя Эвалар

Интерес представляют данные о связи между SE и аутоиммунными нарушениями при РА, в частности с наличием ревматоидного фактора (РФ) и антител к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦЦП). Образование цитруллина — результат дезаминирования положительно заряженной аминокислоты аргинина, которое регулируется ферментами семейства пептидиларгининдезаминазы.

Появление нейтральной аминокислоты цитруллина приводит к изменению структуры и увеличению иммуногенности модифицированных белков, возрастанию их аффинности к DR4 и способности активировать Т-лимфоциты. Цитруллинирование белков — универсальный процесс, ассоциированный с воспалением, а также с влиянием факторов внешней среды, в первую очередь с курением.

В качестве артритогенных цитруллированных белков рассматриваются фибриноген, виментин, фибронектин, a-энолаза, антигены и ядерные белки вируса Эпштейна — Барр, аутоэпитопы антигенсвязывающих участков рецепторов Т- и В-лимфоцитов. В недавних исследованиях показано, что сочетание носительства SE с курением, злоупотреблением кофеином, приемом контрацептивов существенно увеличивает риск развития РА, позитивного по РФ и особенно по АЦЦП. В то же время при отсутствии носительства SE такая связь не наблюдается.

Обсуждается роль других генетических факторов в развитии РА, непосредственно не связанных с HLA-DR. К ним относят полиморфизм генов, кодирующих синтез белков и регулирующих процессы активации Т-лейкоцитов.

Патогенез

Патогенез РА представляется сложным, а ряд его звеньев остаются малоизученными. В развитии заболевания предполагается участие различных агентов, обусловливающих активацию иммунной системы генетически предрасположенного больного. Ведущей мишенью системного аутоиммунного воспаления, характеризующего РА, является синовиальная оболочка суставов.

Синовиальная оболочка — это внутренний слой капсулы сустава, не покрывающий хрящ (рис. 1) и представляющий собой пласт соединительной ткани, состоящий из покровного, коллагенового и эластического слоев. Со стороны суставной полости синовиальная оболочка выстлана прерывистым слоем синовиоцитов (синовиальных клеток), между которыми находится основное вещество и межклеточный матрикс соединительной ткани с сетью кровеносных и лимфатических сосудов и нервных окончаний.

Неспецифические проявления ревматоидного артрита в дебюте заболевания

Полость сустава заполнена небольшим количеством синовиальной жидкости, являющейся транссудатом плазмы, с продуктами синтеза синовиоцитов и небольшим количеством клеточных элементов. Ее основные функции — трофическая, метаболическая, барьерная и локомоторная.

Ведущий морфологический признак РА — формирование эктопированного очага синовиальной оболочки в виде ее ворсинчатого разрастания (гиперплазии). Инвазивный рост этой структуры (паннуса) приводит к разрушению суставного хряща и субхондральной кости. При этом в суставном хряще определяются эрозии, трещины, щели;

в суставных полостях — увеличенное количество вязкой мутной синовиальной жидкости. Отмечаются утолщение, склероз и фиброзные наслоения суставной капсулы. Полная облитерация суставной полости ведет к развитию фиброзного анкилоза. Пролиферация остеоидной ткани сопровождается развитием остеофитов и костных анкилозов.

Гистологически в синовиальной оболочке отмечается увеличение числа синовиоцитов, утолщение интимы, инфильтрация иммунными воспалительными клетками (макрофагами, Т- и В-лимфо-цитами, плазматическими и дендритными клетками), образование фолликулов из воспалительных клеток, разрастание грануляционной ткани, склероз, липоматоз коллагенового и эластического слоев синовиальной оболочки.

Повышается проницаемость стенок сосудов микроциркуляторного русла, сопровождающаяся выходом фибринозного экссудата и образованием очагов фибриноида в синовиальной собственной пластинке и фибриноподобных наложений на поверхности синовиальной оболочки. На ранней стадии заболевания отмечается неоангио–-генез.

В глубоких слоях синовиальной оболочки изредка определяются ревматоидные узелки — небольшие участки фибриноидного некроза, окруженные макрофагами и лимфоцитами. В 80 % случаев встречаются гиперплазия и гипертрофия синовиоцитов с характерным палисадообразным их расположением. Иммуноморфологически в очагах фибриноида и в фибриноподобных наложениях выявляются фибрин, иммуноглобулины (G, А, М) и С3-фракция комплемента.

Развитие РА связано с Т-клеточным иммунным ответом, для которого характерна гиперпродукция провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкины (ИЛ): ИЛ-1, -12, -7, -17, -6, -18, -2, фактор некроза опухоли a (ФНО-a), гамма-интерферон (табл. 1).

Подавляющее большинство Т-лимфоцитов, участвующих в развитии РА, принадлежит субпопуляции CD4 с фенотипом, характерным для клеток памяти. Они проявляют активность хелперных клеток, стимулирующих синтез аутоантител В-клетками. Кроме того, в синовиальной ткани при РА отмечают накопление CD8 и CD28– Т-клеток, обладающих активностью аутореактивных естественных киллерных клеток.

Увеличение их числа коррелирует с развитием эрозий суставов. При РА также наблюдается угнетение супрессорных механизмов (субпопуляции Т-лимфоцитов CD25 ) при увеличенной продукции ИЛ-15 и ИЛ-17, что поддерживает аутоиммунные процессы. В-клетки участвуют в активации CD4 -лимфоцитов, выполняя функцию специ–фических антигенпрезентирующих клеток.

В развитии синовита при РА принимают участие тучные клетки, активированные с участием компонентов комплемента, аутоантител, цитокинов. Тучные клетки синтезируют широкий спектр медиаторов воспаления (гистамин, ФНО-a, триптаза, химаза и др.), стимулирующих хондроциты, синовиальные фибробласты и макрофаги, которые, в свою очередь, синтезируют воспалительные медиаторы, вызывающие отек и деструкцию тканей сустава.

Под влиянием провоспалительных цитокинов покровные синовиоциты приобретают так называемый трансформационный фенотип (характерный для опухолевых клеток). Хотя в отличие от опухолевых синовиальные клетки не метастазируют, они приобретают способность к инвазии ткани хряща и связок и стимулируют активацию и дифференцировку остеокластов, вызывающих резорбцию костной ткани.

Классификация ревматоидного артрита

По течению болезни различают ревматоидный артрит:

  • медленно прогрессирующий. Выявляется хроническое прогрессирующее поражение суставов без явного поражения внутренних органов и систем;
  • без заметного прогрессирования. Проявляется нестойкими и небольшими изменениями в суставах; утренняя скованность в них кратковременна, болевой синдром не выражен, ремиссии (периоды между приступами) очень длительные;
  • быстро прогрессирующий. Характеризуется ярким суставным синдромом, быстрым развитием стойких изменений в суставах.

В ревматоидном артрите различают следующие степени активности патологического процесса: минимальную; среднюю; высокую; ремиссию.

Рентгенологические стадии ревматоидного артрита:

  • незначительный остеопороз, деструктивные изменения в суставе отсутствуют;
  • остеопороз и незначительное сужение суставной щели;
  • остеопороз, значительное сужение суставной щели, подвывихи, изменения со стороны костей;
  • признаки 3-й стадии плюс костный анкилоз.

Основные клинические формы ревматоидного артрита: суставная (около 80 % случаев); суставно-висцеральная (чуть более 10 %); ювенильный ревматоидный артрит; сочетание с другими поражениями суставов или диффузными заболеваниями соединительной ткани.

В зависимости от функционального состояния суставов больные подразделяются на классы:

  • Функция сустава сохранена.
  • Ограничение профессиональной трудоспособности.
  • Утрата профессиональной трудоспособности.
  • Утрата способности к самообслуживанию.

Осложнения ревматоидного артрита

При отсутствии своевременной диагностики и лечения ревматоидного артрита у пациента постепенно развиваются осложнения:

  • Тяжелая депрессия – возникает в результате значительного ухудшения качества жизни, невозможности самообслуживания и видимых дегенеративных изменений конечностей;
  • Заболевания сердца;
  • Заболевания органов дыхательной системы;
  • Слабость мышц, снижение тонуса, постепенная атрофия;
  • Снижение общего иммунитета, склонность к развитию инфекций;
  • Нарушение внешнего состояния и функционирования кожи и ногтей – деформация ногтевого ложа, кровоизлияния под кожу, расчесы.

Профилактика ревматоидного артрита

Пациентам из группы риска в целях профилактики развития ревматоидного артрита следует выполнять простые рекомендации врачей:

  • Ежедневно выполнять гимнастические упражнения;
  • Своевременно лечить вирусные и инфекционные заболевания;
  • Вести здоровый образ жизни – закаляться, правильно сбалансировано питаться;
  • Не переохлаждаться;
  • Лекарственные препараты принимать только по назначению врача.

Специфическая профилактика ревматоидного артрита не разработана, прежде всего, потому что доподлинно не известны причины возникновения болезни. Неспецифическая же профилактика ревматоидного артрита и  тяжелого поражения суставов и внутренних органов сводится к отказу от курения, лечению и профилактике инфекций, раннему началу терапии болезни и соблюдению всех врачебных рекомендаций.


Об авторе: admin4ik

Ваш комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector