22.09.2019     0
 

Препараты для сердца при ревматоидном артрите


Оглавление

Четыре задачи лечения ревматоидного артрита

Лечение ревматоидного артрита может длиться долгие годы. Важно ни в коем случае не делать перерывов и не пропускать прием препаратов и выполнение назначенных процедур.

  1. избавление от слабости, болей, отеков и ограниченности подвижности суставов;

  2. предупреждение деформации и разрушения суставов;

  3. увеличение продолжительности и качества жизни больного;

  4. продление сроков ремиссии и достижение ее устойчивости.

Цели лечения ювенильного ревматоидного артрита

  • Подавление симптомов артрита и внесуставных проявлений.
  • Предотвращение деструкции, нарушений функций и деформации суставов.
  • Сохранение (улучшение) качества жизни пациентов.
  • Достижение ремиссии заболевания.
  • Снижение риска развития коморбидных заболевании.
  • Увеличение продолжительности жизни (до популяционного уровня).
  • Подавление воспалительной и иммунологической активности процесса.
  • Купирование системных проявлений и суставного синдрома.
  • Сохранение функциональной способности суставов.
  • Предотвращение или замедление деструкции суставов, инвалидизации пациентов.
  • Достижение ремиссии.
  • Повышение качества жизни больных.
  • Минимизация побочных эффектов терапии.

В периоды обострения ювенильного ревматоидного артрита следует ограничивать двигательный режим ребёнка. Полная иммобилизация суставов с наложением лангет противопоказана, это способствует развитию контрактур, атрофии мышечной ткани, усугублению остеопороза, быстрому развитию анкилоза. Физические упражнения способствуют сохранению функциональной активности суставов.

У больных с синдромом Кушинга целесообразно ограничить потребление углеводов и жиров, предпочтительна белковая диета. Рекомендуют употребление пищи с повышенным содержанием кальция и витамина D для профилактики остеопороза.

Лечебная физкультура – важнейший компонент лечения юношеского артрита. Необходимы ежедневные упражнения для увеличения объёма движений в суставах, устранения сгибательных контрактур, восстановления мышечной массы. При поражении тазобедренных суставов рекомендуют тракционные процедуры на поражённую конечность после предварительной консультации ортопеда, хождение на костылях.

Применяют статические ортезы (шины, лонгеты, стельки) и динамические отрезы (лёгкие съёмные аппараты). Для статических ортезов необходима прерывистость иммобилизации: их следует носить или надевать в свободное от занятий время и в течение дня обязательно снимать для стимуляции мышечной системы во время физических упражнений, занятий, трудотерапии, туалета.

Для лечения юношеского артрита используют несколько групп препаратов: НПВП, кортикостероидов, иммунодепрессанты и биологические агенты, полученные генно-инженерным путём. Применение НПВП и глюкокортикостероидов способствует быстрому уменьшению боли и воспаления в суставах, улучшению функции, но не предотвращает прогрессирования деструкции суставов. Иммуносупрессивная и биологическая терапия приостанавливают развитие деструкции и инвалидизации.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

При развитии опасных для жизни системных проявлений проводят пульс-терапию метилпреднизолоном в дозе 10-15 мг/кг, а при необходимости – 20-30 мг/кг на введение в течение 3 последовательных дней.

Пульс-терапию метилпреднизолоном сочетают с назначением иммуносупрессивной терапии. При раннем юношеском артрите с системным началом (длительность менее 2 лет) проводят пульс-терапию метотрексатом в дозе 50 мг/м2 поверхности тела 1 раз в неделю в виде внутривенных инфузий в течение 8 нед. В последующем метотрексат вводят подкожно или внутримышечно в дозе 20-25 мг/м2 поверхности тела в неделю.

Как правило, тяжёлые системные проявления купируются уже через 4 нед после начала комбинированного применения метотрексата с метилпреднизолоном, в связи с чем большинству больных назначение преднизолона внутрь не требуется. В случае сохранения системных проявлений, высоких лабораторных показателей активности болезни после 4-недельного курса лечения к терапии может быть добавлен циклоспорин в дозе 4,5-5,0 мг/кг в сутки для приёма внутрь.

Для уменьшения побочных эффектов метотрексата следует назначать фолиевую кислоту в дозе 1-5 мг в дни, свободные от приёма препарата.

При длительном непрерывно рецидивирующем течении заболевания, генерализованном суставном синдроме, высокой активности, гормонозависимости после завершения 8-недельного курса пульс-терапии метотрексатом сразу назначают комбинированную терапию метотрексатом в дозе 20-25 мг/м2 поверхности тела в неделю (подкожно или внутримышечно) и циклоспорином в дозе 4,5-5 мг/кг в сутки.

При коксите с асептическим некрозом или без него применяют комбинированную терапию: метотрексат в дозе 20-25 мг/м2 поверхности тела в неделю (подкожно или внутримышечно) и циклоспорин в дозе 4,5-5,0 мг/кг в сутки.

При неэффективности метотрексата в дозе 20-25 мг/м2 поверхности тела в неделю (подкожно или внутримышечно) в течение 3 мес целесообразно проведение комбинированной терапии метотрексатом и циклоспорином. Метотрексат назначают в дозе 20-25 мг/м2 поверхности тела в неделю (подкожно или внутримышечно), циклоспорин – 4,5-5,0 мг/кг в сутки.

При неэффективности стандартной терапии иммунодепрессантами и кортикостероидами показана терапия биологическим агентом – ритуксимабом, которую необходимо проводить в условиях специализированного ревматологического отделения. Разовая доза препарата составляет 375 мг/м2 поверхности тела. Ритуксимаб вводят внутривенно 1 раз в неделю в течение 4 нед.

За 30-60 мин до каждой инфузии рекомендуют провести премедикацию кортикостероидами (метилпреднизолон в дозе 100 мг внутривенно), анальгетиками и антигистаминными препаратами (например, парацетамолом и дифенгидрамином). Для снижения риска развития побочных эффектов инфузию ритуксимаба проводят через инфузомат.

При неэффективности иммуносупрессивной терапии, парентерального введения кортикостероидов, биологических агентов, назначают кортикостероиды внутрь в дозе 0,2-0,5 мг/кг в сутки в сочетании с перечисленными выше методами лечения.

Показание для применения иммуноглобулина нормального человеческого – наличие интеркуррентной инфекции. Предпочтительно использование иммуноглобулина, содержащего антитела классов IgG, IgA и IgM. Дозы и режим введения: 0,3-0,5 г/кг на курс. Препарат вводят ежедневно внутривенно не более 5 г на инфузию.

Показания для назначения антибактериальной терапии: бактериальная инфекция, сепсис, общевоспалительная системная реакция (лихорадка, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом в лейкоцитарной формуле влево, полиорганная недостаточность), сопровождающаяся сомнительным (0,5-2 нг/мл) или положительным ({amp}gt;2 нг/мл) значением прокальцитоиинового теста даже без очага инфекции, подтверждённой бактериологическим и/или серологическим методами.

Следует назначать препараты с широким спектром действия (аминогликозиды III и IV поколения, цефалоспорины III и IV поколения, карбапенемы и др.). При явных признаках сепсиса показано сочетанное применение 2-3 антибиотиков разных групп с целью подавления активности грамположительной, грамотрицательной, анаэробной и грибковой флоры.

Препараты вводят внутривенно или внутримышечно. Продолжительность курса лечения составляет 7-14 дней. При необходимости антибиотики заменяют и продлевают курс лечения.

Препараты для сердца при ревматоидном артрите

Показания для назначения антиагрегантов, антикоагулянтов, активаторов фибринолиза – изменения в коагулограмме, свидетельствующие о склонности к тромбообразованию или коагулопатии потребления.

Цель терапии – коррекция показателей сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза.

Следует назначать сочетание антикоагулянтов (гепарин натрия или надропарин кальция), дезагрегантов (пентоксифиллин, дипиридамол) и активаторов фибринолиза (никотиновая кислота).

Гепарин натрия вводят внутривенно или подкожно (4 раза в сутки) из расчёта 100-150 ЕД/кг под контролем значений АЧТВ. Надропарин кальция вводят подкожно 1 раз в сутки из расчёта 80-150 анти-Xa ЕД/кг. Продолжительность лечения прямыми антикоагулянтами составляет 21-24 сут с последующим назначением антикоагулянтов непрямого действия (варфарин).

Пентоксифиллин вводят внутривенно из расчёта 20 мг/кг 2 раза в сутки в течение 21-30 дней.

Дипиридамол назначают внутрь в дозе 5-7 мг/кг в сутки, разделённой на 4 приёма. Длительность приёма не менее 3 мес.

trusted-source

Никотиновую кислоту вводят внутривенно в суточной дозе 5-10 мг, разделённой на 2 введения.

Последовательность введения препаратов для инфузионной терапии:

  • метилпреднизолон растворяют в 200 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида (продолжительность введения 30-40 мин);
  • антибиотики вводят по общепринятым правилам для каждого препарата;
  • симптоматическая терапия (дезинтоксикационная, кардиотропная) по показаниям;
  • пентоксифиллин растворяют в 0,9% раствора натрия хлорида (суточную дозу разделяют на 2 введения);
  • иммуноглобулин нормальный человеческий вводят внутривенно в соответствии с инструкцией по применению;
  • гепарин натрия вводят внутривенно (круглосуточно) или подкожно 4 раза в сутки, подкожные инъекции надропарина кальция проводят 1 раз в сутки;
  • никотиновую кислоту в суточной дозе 5-10 мг растворяют в 0,9% раствора натрия хлорида и вводят внутривенно 2 раза в сутки.

При наличии выраженного выпота в суставах проводят внутрисуставные инъекции кортикостероидов (метилпреднизолона, бетаметазона, триамцинолона).

Дозы глюкокортикоидов для внутрисуставного введения

Суставы

Препарат и его доза

Крупные (коленные плечевые, голеностопные)

Метипреднизолон (1,0 мл – 40 мг); бетаметазон (1,0 мл – 7 мг)

Средние (локтевые, лучезапястные)

Метилпреднизолон (0,5-0,7 мл – 20-28 мг); бетаметазон (0,5-0,7 мл – 3,5-4,9 мг)

Мелкие (межфаланговые, пястнофаланговые)

Метилпреднизолон (0,1-0,2 мл – 4-8 мг); бетаметазон (0,1-0,2 мл – 0,7-1,4 мг)

Показания для назначения локальной терапии глюкокортикоидами при ювенильном ревматоидном артрите

Показания и условия применения

Условия назначения метилпреднизолона

Условия назначения бетаметазона

Синовит с преобладанием экссудации

Мелкие, средние, крупные суставы

Артрит крупных, средних суставов; тендовагиниты; бурситы

Синовит и системные проявления

Лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, субфебрильная лихорадка, сыпь

Фебрильная, гектическая лихорадка, сыпь, кардит, полисерозит

Синовит, синдром Кушинга при одновременном лечении преднизолоном

Показан (не усиливает надпочечниковую недостаточность)

Нежелателен (усиливает надпочечниковую недостаточность)

Тип конституции

Показан при всех типах конституции

Нежелателен при лимфатико-гипопластической конституции

Болевой синдром в суставах с преобладанием пролиферации

Показан (не вызывает атрофии мягких тканей)

Нежелателен (вызывает атрофию мягких тканей)

Медикаментозное лечение ревматоидного артрита

В основе лечения ревматоидного артрита лежит мультидисциплинарный подход, основанный на использовании нефармакологических и фармакологических методов, привлечении специалистов других медицинских специальностей (ортопедов, физиотерапевтов, кардиологов, неврологов, психологов и др.).

При отсутствии серьёзных деформаций суставов пациенты продолжают работать, однако значительные физические нагрузки им противопоказаны. Пациентам следует избегать факторов, которые потенциально могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и прочее). Рекомендуют прекратить курение и ограничить приём алкоголя.

Поддержание идеальной массы тела способствует уменьшению нагрузки на суставы и снижению риска летального исхода и развития остеопороза. Для этого необходимо соблюдать сбалансированную диету, включающую пищу с высоким содержанием полиненасышенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло), фрукты, овощи. Употребление этих продуктов потенциально уменьшает интенсивность воспаления.

Важное значение имеют программы обучения пациентов (изменение стереотипа двигательной активности). ЛФК, специальные упражнения (1-2 раза в неделю), направленные на укрепление мышечной силы, физиотерапевтические методы (при умеренной активности РА). Ортопедические методы направлены на профилактику и коррекцию типичных деформаций суставов и нестабильности шейного отдела позвоночника.

Санаторно-курортное лечение ревматоидного артрита рекомендуют только пациентам с минимальной активностью РА или в стадии ремиссии.

На протяжении всего периода болезни необходима активная профилактика и лечение сопутствующих заболеваний, в первую очередь кардиоваскулярной патологии.

Следует особо подчеркнуть, что немедикаментозное лечение ревматоидного артрита оказывает умеренное и кратковременное действие. Влияние на прогрессирование заболевания не доказано. Описанные мероприятия повышают эффективность симптоматической терапии и помогают в коррекции стойких деформаций суставов.

Последние десятилетия ознаменовались существенным прогрессом в расшифровке патогенетических механизмов развития РА. Не случайно это заболевание рассматривают как своеобразную модель хронических воспалительных заболевании человека. Изучение РА приобретает общемедицинское значение, поскольку создает предпосылки для совершенствования фармакотерапии многих других заболеваний человека (атеросклероз, сахарный диабет типа 2, остеопороз), развитие которых также связано с хроническим воспалением.

Ревматоидный артрит

Принципиально новым направлением медикаментозного лечения ревматоидного артрита стало формирование концепции «окна возможности» (window of opportunity). Окно возможности – это период времени в дебюте болезни, когда лечение БПВП оказывает максимальный противовоспалительный и антидеструктивный эффект и улучшает прогноз.

Установлено, что у пациентов, рано начавших получать БПВП, не наблюдают увеличения риска преждевременного летального исхода в отличие от больных РА, не получавших БГІВП. Прогноз у пациентов с тяжёлым РА, пролеченных БПВП в начале болезни, такой же, как у пациентов с более благоприятным вариантом течения заболевания.

Для лечения ревматоидного артрита используют следующие группы лекарственных средств.

  • ННПВ:
    • неселективные;
    • селективные.
  • Глюкокортикостероиды.
  • БПВП.
  • Синтетические препараты.
  • Биологические препараты.

Основой лечения считают медикаментозную терапию БПВП. Лечение ревматоидного артрита следует начинать как можно раньше, желательно в течение первых 3 мес от начала болезни. Терапия должна быть максимально активной и гибкой с изменением (при необходимости) схемы лечения в зависимости от динамики клинических симптомов и лабораторных признаков воспаления. При выборе БПВП необходимо учитывать факторы риска.

Нестероидные противовоспалительные препараты обладают прямым противовоспалительным действием.

Цель назначения НПВП при РА – купирование симптомов болезни (боли, скованности, припухлости суставов). НПВП не влияют на активность воспаления, не способны повлиять на течение заболевания и прогрессирование деструкции суставов. Тем не менее НПВП считают основным средством для симптоматического лечения РА и средством первого ряда при назначении в комплексе с БПВП.

Предлагаем ознакомиться:  Боль в крестцовом отделе позвоночника у женщин: причины и лечение

Лечение ревматоидного артрита НПВП обязательно нужно сочетать с назначением БПВП, поскольку часто та развития ремиссии на фоне монотерапии НПВП существенно ниже, чем на фоне лечения любым БПВП.

Глкжокортикоиды

Применение ГК в низких дозах (преднизолон {amp}lt;10 мг/сут) позволяет эффективно контролировать клинические проявления РА, связанные с воспалением суставов. Ранний ревматоидный артрит лечение глюкокортикостероидами (в сочетании с БПВП) имеет более выраженный клинический эффект (по критериям Американской коллегии ревматологов) и чаше приводит к развитию стойкой ремиссии, чем монотерапия БГІВП.

При ревматоидном артрите глюкокортикостероиды не следует использовать в качестве монотерапии. Их необходимо применять в комбинации с БПВП. При отсутствии особых показаний доза глюкокотрикостероида не должна превышать 10 мг/сут (в пересчете на преднизолон).

При назначении ГК при РА следует помнить, что их прием приводит к развитию большого числа побочных эффектов. Побочные эффекты чаще наблюдают при неадекватном использовании препаратов (длительный прием высоких доз). При этом необходимо иметь в виду, что некоторые побочные аффекты (например, тяжёлое поражение ЖКТ, пене ни и других органов) возникают реже, чем при лечении НПВП и НПВП.

Показания для назначения низких доз ГК.

  • Подавление воспаления суставов до начала действия БПВП («bridge»-терапия).
  • Подавление воспаления суставов при обострении заболевания или развитии осложнений лечения БПВП.
  • Неэффективность НПВП и БПВП.
  • Противопоказания к назначению НПВП (например, у лиц пожилого возраста с «язвенным» анамнезом и (или) нарушением функций паче к).
  • Достижение ремиссии при некоторых вариантах РА (например, при серонегативном РА у лиц пожилого возраста, напоминающем ревматическую поли миалгию).

Средние и высокие дозы ГК внутрь (15 мг в сутки и более, обычно 30-40 мг н сутки в пересчёте на преднизолон) применяют для лечения тяжёлых системных проявлений РА (выпотной серозит, гемолитическая анемия, кожный васкулит, лихорадка и прочее), а также особых форм болезни (синдром Фелти, синдром Стилла у взрослых).

Рутинное использование ГК при РА не рекомендуют. Назначать препараты ил этой группы должен врач-ревматолог.

Пульс-терапию ГК применяют у пациентов с тяжёлыми системными проявлениями РА. Этот метод позволяет достичь быстрого (в течение 24 ч), но кратковременного подавления активности воспаления суставов.

Поскольку положительное влияние пульс-терапии ГК на прогрессирование деструкции суставов и прогноз не доказано, их применение (без особых показаний) не рекомендуют.

Локальное (внутрисуставное) введение ГК в сочетании с приёмом БПВП эффективно подавляет воспален не суставов в начале болезни или при обострении процесса, но не оказывает влияния на прогрессирование деструкции суставов. При проведении локальной терапии следует соблюдать общие рекомендации.

Препараты для сердца при ревматоидном артрите

У пациенток со стойким и(или) эрозивным артритом лечение ревматоидного артрита БПВП нужно начинать как можно раньше (в пределах 3 мес от момента появления симптомов болезни), даже если они формально не соответствуют диагностическим критериям РА (недифференцированный артрит). Раннее качало лечения БПВП способствует улучшению состояния пациента и замедляет прогрессирование деструкции суставов.

Позднее назначение БПВП (через 3-6 мес от начала болезни) снижает эффективность ионотерапии. Чем больше длительность болезни, тем ниже эффективность БПВП. При недифференцированном артрите назначение метотрексата снижает риск трансформации заболевания в достоверный РА, особенно у пациентов, к чьей крови обнаруживают анти-ЦЦП антитела.

На фоне лечения необходимо тщательно оценивать динамику активности заболевания (индекс DAS) не реже одного раза в З мес. Корректный подбор БПВП в зависимости от активности болезни существенно повышает эффективность лечения при раннем РА.

Приём БПВП следует продолжать даже при снижении активности заболевания и достижении ремиссии, поскольку отмена препарата часто приводит к обострению и прогрессированию деструктивных изменений в суставах. При достижении ремиссии можно снизить дозу БПВП, если при этом не наступает обострение.

Основными препаратами (препаратами первого ряда) для лечения ревматоидного артрита считают метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин, гидроксихлорохин. Другие БПВП (азатиоприн, циклоспорин, пеницилламин, цикпофосфамид, хлорамбуцил) применяют редко, в первую очередь из-за побочных эффектон и отсутствия достоверных данных об их влиянии на прогрессирование поражения суставов. Потенциальными показаниями для их назначения считают неэффективность других БПВП или противопоказания к их назначению.

На эффективность и токсичность БПВП могут влиять другие лекарственные средства. Эти взаимодействия следует принимать во внимание при проведении лечения.

Женщинам детородного возраста, принимающим БПВП, необходимо использовать средства контрацепции и тщательно планировать беременность, поскольку эти препараты следует применять с особой осторожностью во время беременности и лактации

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Применяют три основные схемы лечения.

  • Монотерапия с последующим назначением ещё одного или нескольких БПВП (в течение 8-12 нед) при сохранении активности процесса (step-up).
  • Комбинированная терапия с последующим переводом на монотерапию (через 3- 12 мес) при подавлении активности процесса (step-down).
  • Комбинированная терапия в течение всего периода болезни.
  • Основным препаратом при проведении комбинированной терапии считают метотрексат.

Хирургическое лечение ювенильного ревматоидного артрита

Препараты для сердца при ревматоидном артрите

Дозы нестероидных противовоспалительных препаратов, применяемых в детской ревматологической практике

Препарат

Доза, мг/кг в сутки

Максимальная доза, мг/сут

Число приёмов

Диклофенак

2-3

100

2-3

Индометацин

1-2

100

2-3

Напроксен

15-20

750

2

Пироксикам

0,3-0,6

20

2

Ацетилсалициловая кислота

75-90

4000

3-4

Ибупрофен

35-40

800-1200

2-4

Нимесулид

5

250

2-3

Мелоксикам

0,3-0,5

15

1

Сулиндак

4-6

300

2-3

Толметин

25-30

1200

2-3

Сургам

450

1-4

Флугалин

4

200

2-4

Симптоматическая терапия включает препараты, нормализующие функцию сердечно-сосудистой, дыхательной систем, гипотензивные средства и др.

При наличии выраженного выпота в суставах проводят внутрисуставные инъекции кортикостероидов: метилпреднизолона, бетаметазона, триамцинолона.

Иммуносупрессивная терапия зависит от подтипа олигоартикулярного ювенильного ревматоидного артрита.

При подтипе с ранним началом рекомендуют раннее назначение (в течение первых 3 мес болезни) метотрексата в дозе 7,5-10 мг/м2 поверхности тела в неделю.

При неэффективности стандартных доз метотрексата возможно повышение его дозы до 15 мг/м2 поверхности тела в неделю или назначение инфликсимаба в сочетании с метотрексатом по описанной выше схеме.

В случае развития увеита целесообразно применение циклоспорина в дозе 3,5-5 мг/кг в сутки.

В случае сохранения активности суставного синдрома и развития ремиссии увеита на фоне лечения циклоспорином целесообразно применение комбинированной иммуносупрессивнои терапии метотрексатом и циклоспорином. Метотрексат назначают в дозе 10-15 мг/м2 поверхности тела в неделю (подкожно или внутримышечно), циклоспорин – 4,5-5,0 мг/кг в сутки.

При неэффективности комбинированной терапии и высокой активности увеита показано лечение инфликсимабом в сочетании с метотрексатом или циклоспорином. Инфликсимаб вводят внутривенно по следующей схеме: на 0-й, 2-й, 6-й неделе и затем каждые 8 нед в дозе 3-20 мг/кг на введение. Средняя эффективная доза инфликсимаба составляет 6 мг/кг.

Стоянова Виктория

В случае недостаточной эффективности можно продолжить введение инфликсимаба по указанной выше схеме, но повысить дозу препарата и/или сократить промежуток между инфузиями до 4-5 нед. Лечение инфликсимабом проводят в сочетании с приёмом метотрексата в дозе 7,5-15 мг/м2 поверхности тела в нед или циклоспорином в дозе 4,5 мг/кг.

При подтипе с поздним началом показано раннее назначение (в течение первых 3 мес болезни) сульфасалазина в дозе 30-40 мг/кг в сутки. Лечение следует начинать с дозы 125-250 мг в сутки (в зависимости от массы ребёнка). Повышение дозы сульфасалазина до расчётной проводят по 125 мг 1 раз в 5-7 дней под контролем клинико-лабораторных показателей (клинический анализ крови, уровни мочевины, креатинина, активность трансаминаз и концентрация общего билирубина в сыворотке крови).

При неэффективности сульфасалазина в течение 3-6 мес проводят терапию биологическим агентом – инфликсимабом.

При увеите местно применяют дексаметазон, бетаметазон в каплях, субконъюнктивально, ретробульбарно, а также используют капли с противовоспалительными препаратами и мидриатики (лечение увеита должен проводить офтальмолог).

Показаниями к хирургическому лечению ювенильного ревматоидного артрита:

  • тяжёлые деформации суставов, значительное ограничение движений в суставах;
  • анкилозы суставов (проводят протезирование суставов);
  • развитие асептического некроза головок бедренных костей (проводят эндопротезирование тазобедренных суставов);
  • выраженные контрактуры суставов, не поддающиеся медикаментозному и консервативному ортопедическому лечению (проводят тенотомии, капсулотомии).

Как лечиться от ревматоидного артрита при помощи физиотерапии

По мере стихания острого процесса всегда встает вопрос о том, что делать далее, в стадию затухания воспаления и при выходе в ремиссии. На этапе дополнительной коррекции, в том числе и в домашних условиях, показаны физионагрузки. Процедуры способствуют снижению болевых ощущений, устранению скованности по утрам, расширяют физическую активность пациента.

Применяются методики воздействия гальваническими токами и магнитными полями на область пораженных поверхностей, аппликации парафина или озокерита. Не менее эффективны и методики дозированного облучения инфракрасными лучами или ультразвуком определенной частоты.Магнитотерапия при заболеваниях суставов оказывает наиболее выраженное положительное действие:

  • уменьшает боли и отеки в области суставов;
  • повышает объем движений;
  • устраняет утреннюю скованность;
  • позволяет уменьшить лекарственную нагрузку на организм, так как снижает необходимость приема препаратов с обезболивающим эффектом.

Хотя данные методики обладают достаточной активностью, они не могут применяться как единственное средство при решении вопроса как вылечить ревматоидный артрит и без назначения врача. Физиотерапия показана как дополнительная методика на фоне базисного лечения.

боль в суставах пальцев рук при ревматоидном артрите

Задать вопрос врачу

Остались вопросы по теме «Как вылечить ревматоидный артрит»?
Задайте их врачу и получите бесплатную консультацию.

Лечение при ревматоидном артрите проводится с применением процедур физиотерапии. Они снижают активность воспалительных процессов, купируют боль, способствуют восстановлению поврежденных тканей. Назначают физиотерапию только после снятия болевого синдрома и купирования воспаления.

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Ревматоидный артрит: лечение в домашних условиях или стационарно?

Природные рецепты в лечении ревматоидного артрита эффективны и безопасны. Большинство ревматологов рекомендует обязательно включать в схему лечения отвары, настои и мази, сделанные из лекарственных растений.

Первое место лечении ревматоидного артрита в домашних условиях занимает обычный картофель. Состав этого популярного овоща способствует повышению эффективности основного лечения и помогает иммунной системе вернуться в нормальный режим работы.

Картофель на кефире

Приготовление: картофель среднего размера разотрите на терке. Полученную массу залейте стаканом обычного кефира.

Цветы лютика

схема ведения больных с ревматоидным артритом

Приготовление: пригоршню цветов лютика (25–30 шт.) разотрите в ступке до появления сока.

Приготовление: 2 стакана сока, выжатого из черной редьки, 2/3 стакана меда и полстакана водки тщательно перемешайте до однородной массы.

Перед применением народных рецептов обязательно посоветуйтесь с лечащим врачом. Зная все нюансы течения вашей болезни, специалист поможет выбрать наиболее действенное средство, посоветует максимально эффективный способ его использования.

Помещение пациента в стационар, когда возникают подозрения на развитие болезни или при уже установленном диагнозе, показано в следующих случаях:

  • при необходимости подтверждения или опровержения диагноза, для уточнения особенностей течения, оценки прогноза в отношении дальнейшей жизни и трудоспособности, решения вопроса с инвалидностью;
  • подбор базисной противовоспалительной терапии (БПВТ) препаратами на начальном этапе и затем на протяжении болезни;
  • при резком обострении и развитии осложнений;
  • когда имеют место тяжелые и системные проявления с вовлечением нервной системы и серозных оболочек;
  • при формировании сопутствующих осложнений, признаков септического артрита или других, в том числе связанных с приемом лекарств.

Во всех остальных случаях допускается лечение в домашних условиях при строгом условии постоянного контроля врача с регулярным прохождением обследований.

Лечение синдрома Фелти

Для оценки эффективности лечения синдрома Фелти разработаны специальные критерии.

Критерии хорошей эффективности лечения.

  • Увеличение количества гранулоцитов до 2000/мм3 и более.
  • Снижение частоты инфекционных осложнений по крайней мере на 50%.
  • Снижение частоты развития кожных язв по крайней мере на 50%.

Основными препаратами дли лечении синдрома Фелти считают парентеральные соли золота, при неэффективности метотрексат (лефлуномид и циклоспорин). Тактики их применении тикая же, как и при других формах РА. Монотерапия ГК (более 30 мг/сут) приводит только к временной коррекции гранулоцитопении, которая рецидивирует после снижения дозы препарата, и увеличению риска развития инфекционных осложнений.

Пациентам с агранулоцитозом назначают пульс-терапию ГК по обычной схеме. Получены данные о быстрой нормализации уровня гранулоцитов на фоне применения гранулоцитарно-макрофагального или гранулоцитарного колониестимулирующих факторов. Однако их введение сопровождают побочные эффекты (лейкоцитокластический васкулит, анемия, тромбоцитопения, боли в костях) и обострения РА.

Предлагаем ознакомиться:  Быстродействующий гель Лошадиная сила для снятия боли в суставах

график снижения интенсивности боли по мере лечения иммунодепрессантом лефлуномидом

Для снижения риска развития побочных эффектов рекомендуют начинать лечение с низкой дозы гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (3 мкг/кг в сутки) в сочетании с коротким курсом ГК (преднизолон в дозе 0,3-0,5 мг/кг). При тяжёлой нейтропении (менее 0,2х 109/л) лечение гранулоцитарно-макрофагальным колониестимулирующим фактором проводят в течение длительного времени в минимально эффективной дозе, необходимой для поддержания числа нейтрофилов {amp}gt;1000/мм3.

Хотя спленэктомия приводит к быстрой (в течение нескольких часов) коррекции гематолологических нарушений, в настоящее время её рекомендуют проводить только у пациентов, резистентных к стандартной терапии. Это связано с тем, что у четверти больных наблюдают рецидивирование гранулоцитопении, а у 26-60% пациентов рецидивирование инфекционных осложнений.

Проводить гемотрансфузию не рекомендуют за исключением случаев очень тяжелой анемии, ассоциированной с кардиоваскулярным риском. Эффективность эпоэтина бета (эритропоэтина) не доказана. Его рекомендуют применять только перед хирургическими операциями (при необходимости).

Ревматоидный артрит суставов: симптомы и лечение

Ревматоидный артрит характеризуется прогрессирующим разрушением суставов, которые на поздних стадиях заболевания приобретают необратимый характер. Типичные признаки патологии:

  • наличие эрозивно-деструктивных элементов в области суставных поверхностей;
  • разрушение мелких суставов;
  • симметричное поражение;
  • развитие воспаления в области стоп и кистей;
  • деформации, препятствующие нормальному функционированию суставов.

Помимо типичных суставных поражений характерны также и нарушения со стороны других тканей и систем, включающие наличие серозитов (воспалительный процесс в области оболочек сердца, брюшины, плевральной оболочки), формирование воспалительных узелков под кожей, поражение сосудов в виде васкулитов, увеличение лимфоузлов (лимфаденопатии) и периферические поражения нервных окончаний (нейропатии).

Методы лечения ревматоидного артрита определяет врач-ревматолог, специализирующийся на аутоиммунных, воспалительных заболеваний. Он проводит полноценную диагностику: внешний осмотр с анализом всех жалоб и их подробной фиксацией в карте, проведение целого ряда лабораторных анализов и инструментальных исследований (включая данные УЗИ, рентгенографии и иных дополнительных процедур).

Медицинская коррекция базируется на длительных курсах лекарственных препаратов в сочетании с физиотерапией и немедикаментозными методиками, диетической коррекцией и, в некоторых случаях, с оперативным вмешательством. Проводятся курсы противорецидивной терапии и реабилитации, при этом чем раньше будут назначены препараты и рекомендованы методы лекарственного воздействия, тем более благоприятным будет прогноз. В запущенных случаях заболевание грозит стойкой инвалидностью.

Чаще подобная проблема возникает у взрослых, для детей типична своеобразная форма отклонения в виде ЮРА (ювенильной), с особенностями клинической симптоматики, диагностики и терапевтических подходов.

Ревматический артрит и ревматоидный артрит: отличия и особенности патологий

Согласно современным европейским и российским рекомендациям для оценки риска фатального сердечно-сосудистого события, в том числе у больных РА, следует пользоваться моделью SCORE.

Для определения риска используют следующие факторы: пол, возраст, курение, систолическое АД и общий холестерин. Высоким считают риск фатального события (5% и более) в течение ближайших 10 лет.

К сожалению, для многих больных РА оценка риска по SCORE может занижать риск, особенно при использовании версии с общим холестерином. Например, у некурящей женщины 59 лет, страдающей РА, АД при измерении врачом 140/85 мм рт.ст., уровень общего холестерина – 5,1 ммоль/л (холестерин ЛПВП 0.85 ммоль/л).

При оценке по SCORF, риск составляет 2%. Однако у больной 16 припухших суставов, серопозитивность по ревматоидному фактору, СОЭ – 75 мм/ч, СРВ – 54 мг/л. Действительна ли у этой больной низкий риск фатального сердечно-сосудистого события? Реальный риск может превышать 5%. Очевидно, что для больных РА в дополнение к SCORE необходимо расширенное обследование с применением инструментальных методов и последующим уточнением категории риска.

Продемонстрировано увеличение комплекса интима-медиа, расцениваемое как субклинический атеросклероз, у больных РА в сравнении с контрольными лицами. Такой подход ограничивает отсутствие унифицированной методологии; кроме того, корреляция степени выраженности каротидного и коронарного атеросклероза весьма умеренная.

ЭхоКГ с оценкой систолической и диастолической функций левого желудочка, а также расчет индекса массы миокарда левого желудочка – распространенный и ценный метод диагностики. Гипертрофия левого желудочка, его систолическая дисфункция и ремоделирование позволяют оценить риск хронической сердечной недостаточности (ХСН).

Электронно лучевая или мультиспиральная компьютерная томография дает возможность оценить выраженность кальциноза коронарных артерий, что отражает тяжесть атеросклероза. У больных РА кальциноз коронарных артерий наиболее выражен при длительном течении заболевания, К сожалению, при опенке выраженности кальциноза невозможно учесть роль воспаления коронарной артерии и стабильности бляшек;

можно предположить, что предсказательная ценность электронно-лучевой или мультиспиральной компьютерной томографии в отношении острых коронарных событий у больных РА будет невысокой, хотя этот вопрос требует изучения в проспективных исследованиях. Кроме того, оба метода не всегда доступны в реальной практике.

таблетки метотрексат

Нагрузочные тесты (вело- или тредмил-эргометрия) имеют ограниченное применение у больных РА из-за объективной невозможности достижения субмаксимальной ЧСС и ограниченных функциональных возможностей пациентов. Последнее обстоятельство затрудняет интерпретацию результатов холтеровского мониторирования ЭКГ, применяемого для диагностики бессимптомной ишемии миокарда.

Исследования с применением коронарной ангиографии продемонстрировали, что у больных РА чаше, чем у контрольных лиц, наблюдается поражение трех коронарных сосудов. Коронарная ангиография, «золотой стандарт» диагностики, позволяет обнаружить атеросклеротические стенозы коронарных артерий, но не применима для оценки состояния микроциркуляторного русла и воспаления артериальной стенки.

Возможный эффективный метод для диагностики нарушений микроциркуляции – сцинтиграфия миокарда. В единичных исследованиях продемонстрирована высокая частота дефектов перфузии миокарда (до 50%) у больных РА. Метод ограничен из-за сложности и дороговизны.

С помощью суточного мониторирования АД можно выявить пациентов с недостаточным снижением АД ночью, при этом регистрируемые в дневные часы значения АД не превышают границу нормы, АГ в ночной период – независимый фактор неблагоприятного прогноза.

Возможный метод оценки риска сердечно-сосудистых событий у больных РА – одновременное исследование воспалительных маркеров и активности симпатической нервной системы. Высоким уровень СРБ и низкая вариабельность сердечного ритма (отражающая преобладание симпатической активности) вместе обладают высокой предсказательной ценностью в отношении инфаркта миокарда и смерти;

по отдельности предсказательная ценность факторов снижается. По данным исследования, проведенного на кафедре факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова РГМУ. низкая вариабельность сердечного ритма (с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ) чет ко связана с высокой воспалительной активностью заболевания у больных РА.

Вариабельность сердечного ритма снижается при прогрессировании коронарного атеросклероза и может служить предиктором жизнеугрожающих аритмий. В то же время при РА наблюдают высокую частоту внезапной смерти. Таким образом, одновременная оценка воспалительной активности РА и вариабельности сердечного ритма может быть дополнительным методом выявления пациентов с высоким риском сердечно сосудистых событий.

Новый фактор неблагоприятного сердечно-сосудистого прогноза – синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС). Для скрининга можно применять вопросники (например, шкалу Эпфорта). «Золотой стандарт» диагностики – полисомнография, выполнение которой сопряжено с большим количеством материальных и технических трудностей.

Доступная альтернатива – кардиореспираторный мониторинг сна пациента, во время которого регистрируют три параметра – воздушный поток, сатурацию О2), и ЧСС. Результаты кардиореспираторного мониторинга хорошо коррелируют с данными полисомнографии, этот метод можно применять на амбулаторном этапе для диагностики СОАС.

По немногочисленным данным, СОАС часто наблюдают у больных РА – почти в 50% случаев.

[21], [22], [23], [24], [25], [26]

Ревматический артрит – это проявление ревматизма, характеризующееся поражением суставов. Данное заболевание начинается с ревматической лихорадки и острым воспалением суставов, чаще всего поражая молодых людей. Часто поражение костных сочленений начинается через 2-3 недели после перенесенной стрептококковой инфекции.

Ревматоидный артрит – это болезнь аутоиммунной природы, характеризующееся поражением костных сочленений. Суть недуга состоит в сбое в защите организма и в уничтожении собственных клеток организма. Заболевание чаще всего поражает людей 45-50 лет. Довольно редко встречается ювенильный ревматоидный артрит, поражающий детей в возрасте до 15 лет.

На основании сравнения одинаковых признаков, мы рассмотрим, чем же отличается ревматический артрит от ревматоидного артрита.

Признак

Ревматический артрит

Ревматоидный артрит

Время развития Стремительное развитие Медленно прогрессирующий процесс
Причина недуга Перенесенная инфекция (ангина, грипп), чаще стрептококковая Аутоиммунные процессы
Симптомы начала болезни Выраженный воспалительный процесс: резкое начало, лихорадка, интенсивная боль, симметричное острое воспаление суставов, вначале мелких Постепенное нарастание воспалительного процесса, умеренная боль, переход поражения от мелких к крупным суставам
Особенности поражения суставов «летучий» характер поражения, чаще страдают средние суставы конечностей Выраженные деформации суставов, скованность движений, поражение мелких суставов кистей и стоп
Осложнения Поражение сердечно-сосудистой, дыхательной систем, хорея и др. Анкилозы, контрактуры
Лабораторные исследования Увеличение титров антистрептогиалуронидазы (АСГ) и антистрептолидазы (АСЛ-О) Наличие ревматоидного фактора, положительные ревмопробы
Прогноз При своевременном лечении заболевание суставов полностью обратимо Хроническое рецидивирующее заболевание. Лечение может отсрочить разрушение сустава.

укол в коленный сустав

Точные причины заболевания на сегодняшний день не установлены, хотя имеются теории о природе его развития. По мнению большинства исследователей, имеют место наследственная предрасположенность, перенесенные инфекции и действие провоцирующих факторов. Отмечено, что некоторые микроорганизмы (ретровирусы, вирусы герпеса, цитомегаловирус, Эпштейн-Барр, краснухи, а также микоплазмы) способствуют развитию воспалительных процессов в суставах.

В результате перенесённой инфекции и неправильной работы иммунитета происходит запуск аутоиммунных реакций — агрессии собственного иммунитета против соединительной ткани суставов и других частей тела, что приводит к разрастанию соединительной ткани и разрушению хрящевых структур и их необратимой деформацией. Процесс приводит к контрактурам — ограничениям в движениях и необратимым деформациям суставов, подвывихам и нарушению их функциональной активности.

При обращении к специалисту с жалобами «у меня ревматоидный артрит, как и чем лечить», выявляются следующие симптомы:

  • скованность в суставах по утрам, проходящая через некоторое время;
  • деформация мелких суставов пальцев кистей и стоп (специфический симптом – деформация пальцев кисти по типу «пуговичной петли» или «ласт моржа»;
  • симметричные изменения суставов конечностей;
  • отёк области суставов.

В результатах лабораторных исследований обнаруживается увеличение СОЭ, щелочной фосфатазы и специфических показателей системных заболеваний – ревматоидного фактора, сиаловых кислот и серомукоида. При рентгенологическом исследовании появляются специфические симптомы поражения суставов.

Лечение инфекционных осложнений

Для РА характерно увеличение риска развития инфекционных осложнений с локализацией в костях, суставах, дыхательной системе и мягких тканях. Кроме того, многие препараты, применяемые для лечения заболевания (НПВП, БПВП и особенно ГК), могут увеличивать риск развития инфекционных осложнений. Это диктует необходимость тщательного мониторинга и активного раннего лечения инфекционных осложнений.

Факторами риска развития инфекций при РА считают:

  • пожилой возраст;
  • внесуставные проявления;
  • лейкопению;
  • коморбидиые заболевания, включая хронические заболевания лёгких и сахарный диабет;
  • лечение ГК.

Пациенты С РА очень подвержены развитию септического артрита. К особенностям септического артрита при РА можно отнести поражение нескольких суставов и типичное течение у больных , получающих глюкокортикостероиды.

Лечение кардиоваскулярных осложнений у пациентов с РА (включая недифференцированный артрит) выше риск развития кардиоваскулярных заболеваний (острого ИМ, инсульта), поэтому они должны пройти обследование для оценки риска возникновения данной патологии.

Лечение остеопороза

Остеопороз частое осложнение РА. Остеопороз может быть связан как с воспалительной активностью самого заболевания и нарушением физической активности, так и с лечением, в первую очередь ГК. Профилактику остеопороза необходимо проводить у следующих категорий пациентов:

  • получающих ГК;
  • с нетравматическими переломами костей скелета в анамнезе;
  • старше 65 лет.

У пациентов, имеющих факторы риска развития остеопороза и получающих ГК, ежегодно необходимо проводить определение МПК.

Основными препаратами для профилактики и лечения остеопороза, в том числе глюкокортикоидного, считают бисфосфонаты. При непереносимости бисфосфонатов можно применять стронция ранелаг. Кальцитонин (по 200 ME/сут) показан при выраженных болях, связанных с компрессионными переломами позвонков Всем пациентам назначают комбинированную терапию препаратами кальция (по 1.5 мг/сут) и холекальциферола (витамина Д) (по 800 МЕ/сут).

Как лечиться от ревматоидного артрита при помощи физиотерапии

Основу составляет комплексный подход и сочетание приема лекарств с немедикаментозными методиками, диетой, физионагрузками и реабилитационными мероприятиями. При необходимости к консультированию и разработке схемы терапии привлекается врач-ортопед, невролог, кардиолог, психотерапевт. При незначительной деформации суставов пациентам можно продолжать привычную деятельность с ограничением физических нагрузок и стрессов, при условии профилактики инфекционных заболеваний и отказа от вредных привычек.

Не менее важное условие для уменьшении симптомов, особенно в области нижних конечностей – это контроль за массой тела, что уменьшает нагрузки на пораженные суставные поверхности и кости, снижает риск остеопороза, переломов и деформаций. Правильно подобранная диета с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, качественных животных и растительных белков помогает в уменьшении интенсивности воспаления и стимулирует восстановление хрящевых тканей.

Врач подробно рассказывает пациенту как уменьшить проявление болезни за счет изменений физической активности, посредством занятий лечебной физкультурой и применения физиотерапевтических методик. В стадии минимальных проявлений или в период ремиссии показано санаторно-курортное оздоровление.

Практикуется и наружный способ применения медикаментов, с этими целями назначаются лекарства для местного нанесения – гели, мази, кремы, пластыри с противовоспалительными компонентами. Основной эффект заключается в локальном воздействии на ткани сустава и околосуставные поверхности, лекарства используются с целью уменьшения боли и отека.

Часто наружные средства имеют многокомпонентный состав, могут содержать НПВС, гепарин (для улучшения микроциркуляции и проницаемости сосудов), местные анестетики (для уменьшения болезненности сустава).

Задать вопрос врачу

Хирургическое лечение ювенильного ревматоидного артрита

Хирургическое лечение ревматоидного артрита считают основным методом коррекции функциональных нарушений на поздней стадии болезни. Применение на ранней стадии РА в подавляющем большинстве случаев нецелесообразно ввиду широких возможностей лекарственной терапии. В развернутой стадии болезни необходимость применения хирургического лечения определяют индивидуально при установлении показаний.

  • Сдавление нерва вследствие синовита или теносиновита.
  • Угрожающий или совершившийся разрыв сухожилия.
  • Атланто-аксиальный подвывих, сопровождающийся появлением неврологи ческой симптоматики.
  • Деформации, затрудняющие выполнение простейших повседневных действий.
  • Тяжёлые анкилозы или дислокации нижней челюсти.
  • Возникновение бурситов, нарушающих работоспособность пациента, а также ревматических узелков, имеющих тенденцию к изъязвлению.

Относительные показания к операции.

  • Резистентные к лекарственной терапии синовиты, теносиновиты или бурситы.
  • Выраженные боли в суставах.
  • Значительное ограничение движении в суставе.
  • Тяжёлая деформация суставов.

Эндопротезирование – основной метод лечения при деформациях тазобедренного и коленного суставов, а также суставов пальцев кисти. Применяют также синовэктомию (в последнее время проводят преимущественно в мелких суставах) и теносиновэктомию. Артроскопическая синовэктомия получает всё большее распространение, однако и отдаленные результаты ещё не изучены.

Стандарт лечения ревматоидного артрита

В последние время наблюдается ощутимый прогресс в понимании основных механизмов формирования, патологию рассматривают как хроническое воспалительное заболевание иммунной природы, при котором наиболее эффективна терапия в начальный период. Сегодня разработан новый стандарт, включающий применение целого ряда препаратов различного действия:

  • нестероидные противовоспалительные средства (НПВС);
  • гормональные (глюкокортикостероиды, или ГКС);
  • биологические;
  • синтетические средства для купирования иммунных и воспалительных реакций.

Основа улучшения самочувствия – это базисная противовоспалительная терапия (БПВТ), которую важно начать в первые месяцы развития, причем прием лекарственных средств должен быть регулярным (перорально, инъекционно), с постоянным изменением схемы при малой эффективности. Исчезновение или уменьшение клинических симптомов и признаков воспаления по лабораторным данным свидетельствует о результативности проводимых мер. Применение БПВТ должно осуществляться с учетом возможных побочных эффектов.

Что должен знать пациент о лечении ревматоидного артрита?

упражнения при ревматоидном артрите и остеоартрозе

Ревматоидный артрит – аутоиммунное заболевание. Дли него характерно развитие эрозивного артрита и системное поражение внутренних органов. Симптомы обычно бывают стойкими и в отсутствие лечении неуклонно прогрессируют.

Медикаментозную терапию считают основным методом лечения РА. Это единственный способ, позволяющий затормозить развитие воспалительного процесса и сохранить подвижность в суставах. Другие методы лечения: физиотерапия, диета, ЛФК имеют вспомогательное значение и не способны оказать существенное влияние на течение болезни.

В основе лечения РА лежит применение БПВП. К ним относят большое число разнообразных по химической структуре и фармакологическим свойствам лекарственных средств, таких как метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин и т.д. Их объединяет способность в большей или меньшей степени и за счёт различных механизмов подавлять воспаление и (или) патологическую активацию иммунной системы.

Новым методом лечения РА считают применение так называемых биологических агентов. Биологические агенты (не путать с биологически активными добавками) – это белковые молекулы, избирательно воздействующие на отдельные вещества или группы клеток, участвующие в процессе хронического воспаления. К биологическим препаратам относят инфликсимаб, ритуксимаб, адалимумаб.

Ревматоидный артрит лечение обычно начинают с назначения метотрексата или лефлуномида. Биологические агенты (инфликсимаб, адалимумаб и ритуксимаб), как правило, добавляют к этим препаратам при недостаточной эффективности ионотерапии. Быстрый противовоспалительный эффект могут давать ГК. НПВП представляют собой важный компонент лечения РА, поскольку могут уменьшить боль и скованность в суставах. Наиболее часто применяют диклофенак, нимесулид, мелоксикам, кетопрофен, целекоксиб.

Ревматоидный артрит лечение лекарствами может давать очень хорошие результаты, но требует тщательного контроля. Контроль должен проводить квалифицированный специалист-ревматолог и сам пациент. Пациенту необходимо посещать врача не реже чем 1 раз в 3 мес в начале лечения. Помимо осмотра, назначают анализы крови, ежегодно проводят рентгенологическое исследование суставов для оценки течения заболевания. Следует помнить об ограничениях, связанных с лечением на фоне терапии метотрексатом и лефлуномидом не

Как вылечить ревматоидный артрит

В острой стадии или при обострении хронической патологии необходима медикаментозная коррекция, но как проходит лечение, определяет исключительно лечащий врач. Применяются стероидные средства, препараты фактора некроза опухоли (ФНО), нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).

На первом этапе проводят подавление острых процессов, с последующим переходом на поддерживающую терапию в период затухания симптомов и ремиссии. Нестероидные лекарства применяются наиболее активно, обычно это группа неселективных ингибиторов ЦОГ (циклооксигеназа — фермент, ответственный за синтез веществ, способствующих развитию воспаления).

Эффект при их приеме развивается быстро, после 3-5 суток приема, но сами лекарства обладают целым рядом побочных эффектов, ограничивающих их длительное применение и выбор для некоторых категорий пациентов. Активно применяют селективные ингибиторы ЦОГ, обладающие меньшим списком побочных эффектов, они относятся к средствам нового поколения, лучше переносятся и более эффективны.

Лечение ревматоидного артрита подразумевает также лекарства группы глюкокортикоидов. Они быстро и сильно подавляют иммунные и воспалительные реакции, влияют на обменные процессы и применимы при неэффективности нестероидных противовоспалительных лекарств. ГКС уменьшают воспаление в области суставов и снижают вероятность поражения внутренних органов, но также имеют внушительный список побочных эффектов и противопоказаний, в связи с чем их употребление строго контролируется и подбирается очень тщательно и индивидуально.

Лечение ревматоидного артрита препаратами нового поколения

На сегодняшний день для борьбы с данной патологией широко применяются препараты нового ряда – биологическая терапия. Специфические соединения, относящиеся к группе ингибиторов ФНО (факторы некроза опухоли), не позволяют разворачиваться клинической картине иммунного воспаления. Средства относительно недавно применяются, показали хорошие результаты, но значительно влияют на иммунитет, подавляя его на фоне длительного приема.

Клиническое наблюдение

Больная З., 56 лет, поступила в отделение ревматологии ГКБ № 1 им. Н.И Пирогова в марте 2008 г. с жалобам и на утреннюю скованность в течение 1,5 ч, боли, ограничение движения в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных, голеностопных суставах, сухость но рту, боли и першение в горле.

Из анамнеза известно, что пациентка больна с сентября 1993 г., когда ее стали беспокоить боли в пястно-фаланговых, лучезапястных суставах, утренняя скованность. Консультирована ревматологом, проведено обследование, поставлен диагноз «ревматоидный артрит, серопозитивный». Проводилось лечение сульфасалазином, без эффекта.

Симптомы и лечение ревматоидного артрита

В 1995-1996 гг. проводили лечение таурсдоном (на тот момент препарат был зарегистрирован в РФ) с положительным эффектом, однако препарат был отменен в связи с развитием нефропатии. В качестве базисного воздействия назначен гидроксихлорохин (плаквенил), На фоне лечения гидроксихлорохином отмечали прогрессирование заболевания, препарат был отменен, и с 1999 г. начали лечение метотрексатом в дозе 7,5 мг/нед. В связи с повышением печеночных ферментов (ACT, АЛТ) через 6 мес препарат был отменен.

До 2003 г. пациентка не получала болезнь-модифицирующего лечения. В 2003 г., и связи высокой активностью заболевания, начали применять преднизолон. С 2005 г. в качестве базисной терапии назначен лефлупомид в дозе 20 мг, который принимала до осени 2007 г. В октябре 2007 г. у пациентки развился острый ларинготрахеит предполагали диатез рецидивирующего полихондрита, в связи с чем проводили стационарное лечение и начали давать метилпреднизолон в дозе 24 мг/сут.

С февраля 2008 г. началось усиление болей в суставах, утренней скованности, в связи с чем пациентка была госпитализирована в стационар.

При поступлении состояние больной удовлетворительное. При осмотре: гиперстенического телосложения. Рост 160 см, вес 76 кг. Окружность талии 98 см, окружность бедер 106 см, окружность шеи 39 см. Кожные покровы обычной окраски, отмечается одутловатость лица. Лимфатические узлы не пальпируются. В легких дыхание везикулярное, хрипы нс выслушиваются.

Status heath. Обнаружена болезненность при пальпации и движениях В пястно-фаланговых суставах (1,3, 4-м – справа и 2-м, 3-м – слева), 3-м проксимальном межфаланговом суставе правой кисти, голеностопных суставах и плюснефалангоных суставах обеих стоп. Дефигурация за счет экссудативно-пролиферативных изменении в 1-м, 3-м пястно-фаланговых суставах справа, 3-м, 4-м проксимальных межфаланговых справа, обоих голеностопных суставах.

Дефигурация лучезапястных суставов за счет пролиферативных изменений. Гипотрофия интеркостальных мышц, сила сжатия кисти в кулак снижена с обеих сторон. Сгибательная контрактура левого локтевого сустава. Боль по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) – 55 мм. Число припухших суставов (счет 44 суставов) – 6. индекс Ричи – 7.

В анализах крови при поступлении Нb – 141 т/л, лейкоцитарная формула не изменена, СОЭ – 55 мм/ч, общий белок – 67,0 г/л, мочевина – 5,1 ммоль/л, билирубин – 1.7,2-0 -17,2 мкмоль/л, отмечено повышение ферментов (ACT – 50 ЕД/л, АЛТ – 48 ЕД/л), общего холестерина до 7,1 ммоль/л. Глюкоза крови – 4,5 ммоль/л. СРВ – отрицательный. Латекс-тест 1:40.

На рентгенограммах кистей обнаружен выраженный остеопороз головок пястных, фаланговых костей и костей запястья. Кистовидные просветления и множественные эрозии суставных поверхностей костей запястья, больше слева. Субхондральный склероз. Заметное сужение щелей лучезапястных суставов, меньше – межфаланговых и пястно-фаланговых сочленений. Подвывих в пястно-фаланговом сочленении 1 пальца справа.

На рентгенограммах коленных суставов в двух проекциях обнаружен выраженный очаговый остеопороз. Субхондралъный склероз. Заметное неравномерное сужение межсуставных щелей, больше справа.

На ЭКГ заметна выраженная синусовая тахикардия. ЧСС – 130 в минуту. Нормальное положение электрической оси сердца, без патологических изменений.

Активность заболевания по DAS28 и DAS4 составила 4,24 и 2,92 соответственно, что соответствует умеренной активности.

Клинический диагноз: ревматоидный артрит серопозитивный, поздняя стадия, активность II (DAS28 4,24), эрозивный (рентгенологическая стадия III), II ФК,

Больной проведены дополнительные методы исследования (ЭхоКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ с анализом вариабельности сердечного ритма, суточное мониторирование АД, дуплексное ультразвуковое сканирование сонных артерий, кардиореспираторный мониторинг). Оценен 10-летний риск развития сердечно-сосудистых событий по шкале SCORE.

Лечение ревматоидного артрита

Результаты обследования: риск фатального сердечно-сосудистого заболевания по шкале SCORE составил 1,4%. С помощью ЭхоКГ установлены признаки гипертрофии миокарда левого желудочка (индекс массы миокарда левого желудочка – 100 г/м2), диффузное снижение сократимости – фракция выброса (ФВ) 45%. Дуплексное сканирование сонных артерий: справа в области бифуркации общей сонной артерии обнаружена атеросклеротическая бляшка, стенозирующая просвет на 20% (рис. 1-3).

Холтеровское мониторирование ЭКГ с анализом вариабельности сердечного ритма: за сутки регистрировали синусовый ритм со средней ЧСС 100 в минуту. Отмечали снижение SDNN, показатели rMSSD. pNN50 в пределах нормы (SDNN – 67 мс, rMSSD = 64 мс, pNN50 = 12,1%).

Суточное мониторирование АД: средние показатели АД за дневной период составили 146/86 мм рт.ст. Регистрировали повышение АД в ночной период: средненочные показатели АД составили 162/81 мм рт.ст.

При кардиореспираторном мониторинге обнаружен СОАС тяжелой степени тяжести (индекс апноэ-гипопноэ 49, норма менее 5).

У некурящей пациентки с отсутствием жалоб на боли или дискомфорт и грудной клетке, без указаний в анамнезе на АГ и нормальными значениями АД при измерении врачом суммарный риск

сердечно-сосудистого заболевания был низким. Однако при расширенном клинико-инструментальном обследовании выявлены как субклинический атеросклероз сонной артерии, так и следующие факторы неблагоприятного прогноза:

  • гипертрофия левого желудочка;
  • ночная АГ;
  • снижение вариабельности сердечного ритма;
  • СОАС.

Таким образом, в рассмотренном случае благодаря комплексному анализу установлен высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, в связи с чем пациентке показаны немедикаментозные мероприятия и лекарственное лечение, направленное на снижение риска.

Приведенный клинический пример иллюстрирует необходимость использования современных методов оценки кардиоваскулярного риска у данной категории больных.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]


Об авторе: admin4ik

Ваш комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector