23.09.2019     0
 

Ингибиторы РААС не влияют на риск переломов у женщин в постменопаузе


Оглавление

Эпидемиология

Доля ОПП среди всех форм остеопороза составляет 85%. В экономически высокоразвитых странах ОПП выявляют у 15% женщин в возрасте моложе 60 лет, к 80-летнему возрасту его частота достигает 38%.

Установлено, что имеются расовые, национальные и географические различия в уровне минеральной плотности костной ткани (МПКТ) и скорости ее возрастного снижения. Наиболее часто ОПП выявляют у женщин европеоидной расы (в странах Скандинавии).

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Остеопоретические переломы — одна из основных причин инвалидности и сокращения продолжительности жизни у лиц пожилого возраста.

Перелом дистального отдела предплечья — наиболее частый перелом у женщин в возрасте 60—70 лет.

Проведенные эпидемиологические исследования показали, что переломы позвонков — самые частые переломы у женщин в течение первых 10—20 лет после наступления менопаузы. В этом возрасте у каждой восьмой женщины в Европе и каждой четвертой в США выявляются рентгенологические признаки перелома по крайней мере одного позвонка. Установлено, что перелом позвонка в 4 раза увеличивает риск повторных переломов позвонков и в 2 раза — переломов шейки бедренной кости (ШБК).

В многоцентровом эпидемиологическом исследовании, проведенном в 16 городах России в 1992—1997 гг., выявлена более высокая частота переломов ШБК у женщин по сравнению с мужчинами (77 на 100 000 мужчин и 115,5 на 100 000 женщин), что приближается к показателям, характерным для стран Восточной Европы.

Предполагается, что увеличение продолжительности жизни женщин до 80 лет приведет к увеличению частоты переломов ШБК до 6,25 млн в 2050 г. и превысит показатели 1990 г. (1,66 млн) более чем в 3 раза.

Этиология и патогенез

ОПП относится к многофакторным заболеваниям, в его основе лежит прогрессирующая потеря костной ткани, начинающаяся после наступления менопаузы. Факторы риска развития ОПП:

■ генетические:

— принадлежность к европеоидной расе;

— низкий индекс массы тела (менее 20);

— низкая пиковая масса кости (максимальная масса костной ткани, которую человек может достичь в своей жизни; определяется по результатам определения МПКТ);

— семейный анамнез остеопороза;

■ гормональные:

— позднее менархе;

— ранняя естественная или хирургическая менопауза (моложе 45 лет);

— аменорея (более 1 года);

— бесплодие (ановуляция);

— недостаточность функции желтого тела в пременопаузе;

■ стиль жизни:

— недостаточное потребление продуктов, содержащих кальций и витамин D; высокобелковая диета, напитки с повышенным содержанием фосфатов;

— низкая или избыточная физическая активность;

— вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем);

■ ятрогенные причины:

— применение ГнРГ глюкокортикоидных средств (ГКС).

Ключевую роль в развитии ОПП играет дефицит половых гормонов и, прежде всего, эстрогенов.

Механизмы влияния половых гормонов на костную ткань до конца не изучены. Однако известно, что эти гормоны наряду с физической активностью и полноценным питанием входят в число основных факторов, определяющих массу и качество костной ткани. Роль половых гормонов и их дефицита особенно важна в пубертатном, репродуктивном и климактерическом периодах. Эстрогены и андрогены играют важную роль в процессах роста скелета и достижении пиковой костной массы, а так-же защите от ее потерь. Пик костной массы достигается в третьем десятилетии жизни женщины. В возрасте старше 40 лет начинается физиологическое снижение МПКТ, составляющее 0,7—1,3% в год.

Дефицит половых гормонов в первые годы постменопаузы приводит к ускорению костного обмена со смещением равновесия в сторону усиления резорбции кости. Патогенетические механизмы, участвующие в этом процессе:

■ повышение продукции костномозговыми клетками цитокинов, стимулирующих резорбтивную активность остеокластов;

■ увеличение числа остеокластов за счет их усиленного образования и сниженного апоптоза.

К другим механизмам влияния половых гормонов на метаболизм костной ткани относятся:

■ влияние на секрецию паратиреоидного гормона и кальцитонина;

■ влияние на абсорбцию кальция в кишечнике;

■ влияние на продукцию витамина D.

У женщин, находящихся в постменопаузе, выделяют 2 фазы потери костной ткани:

■ быстрая фаза — наблюдается в первые 3—5 лет после наступления менопаузы, когда ежегодная потеря МПКТ в позвоночнике составляет 3—5%;

■ в последующие годы начинается медленная потеря, составляющая 0,5—1% ежегодно в зависимости от участка скелета.

При ОПП наблюдается постоянное разрушение структуры кости, которая приобретает вид губки. Изменения архитектоники способствуют развитию микропереломов даже при обычной активности (повороты, сгибание туловища), а при незначительной травме (например, падении) приводят к перелому костей.

Максимальные повреждения при развитии ОПП отмечаются в трабекулярных костях.

Клинические признаки и симптомы

Для ОПП характерна скудная клиническая симптоматика.

Основными жалобами, независимо от длительности менопаузы, являются боль в крестце и поясничной области, усиливающаяся при физической нагрузке и ходьбе, общая слабость, повышенная утомляемость.

Пациентки нередко указывают на ощущение тяжести между лопатками, необходимость отдыха в течение дня в положении лежа.

Болевой синдром усиливается по мере прогрессирования остеопороза: появляются интенсивные, не прекращающиеся в покое боли в позвоночнике, области таза, большеберцовых костях. Чаще причиной резкого усиления болей являются микропереломы трабекул, возникающие после поднятия тяжести, неловкого движения.

Другой особенностью болей при ОПП является отсутствие эффекта от приема нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).

Заболевание характеризуется переломами, которые развиваются в местах с повышенным содержанием губчатой кости:

■ компрессионные переломы позвонков;

■ переломы дистального отдела лучевой кости (перелом Коллиса);

■ переломы лодыжек. Установлено, что более половины переломов позвонков протекают бессимптомно. Уменьшение роста на 1 см и более — важный клинический признак возможного перелома позвонка.

По мере развития деформаций тел позвонков нарастает мышечная слабость, изменяется осанка, формируется кифоз грудного отдела позвоночника («горб вдовы»), ограничиваются движения в поясничном отделе позвоночника.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Обследование пациентки с подозрением на ОПП включает стандартный набор диагностических тестов. Объем обследования зависит от возраста женщины, тяжести заболевания и наличия переломов позвонков. Данные подробного анамнеза и осмотра пациенток, лабораторных исследований позволяют:

■ исключить заболевания (эндокринологические, органов пищеварения и т.д.) и применение ЛС (ГКС, агонисты ГнРГ), которые могут привести к развитию вторичного остеопороза;

■ выявить причины остеопороза и предрасполагающие факторы;

■ оценить тяжесть остеопороза;

■ провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, имеющими сходную с ОПП клиническую картину;

■ выбрать оптимальную тактику лечения.

В настоящее время главным критерием диагноза остеопороза является МПКТ, которую определяют с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциомерии. Этот метод считается «золотым стандартом» среди неинвазивных методов исследования и позволяет определять МПКТ в наиболее важных с точки зрения остеопоретических переломов участках скелета — позвоночнике и бедренной кости.

Показания к определению МПКТ у женщин:

■ остеопения по данным рентгенологического исследования;

■ индекс массы тела менее 20 кг/м2;

■ ранняя менопауза (моложе 45 лет);

■ вторичная аменорея (более 1 года);

■ первичная аменорея;

■ постменопауза и перелом любой локализации (после 45 лет) в анамнезе;

■ постменопауза (моложе 65 лет) в сочетании с одним фактором риска или более;

■ постменопауза (старше 65 лет) независимо от факторов риска.

Метод обладает высокой чувствительностью и воспроизводимостью.

Согласно рекомендациям ВОЗ, диагностика остеопороза проводится на основании Т-критерия — числа стандартных отклонений (СО) от среднего значения МПКТ, определяемого у здоровых лиц молодого возраста:

■ норма — Т-критерий менее -1 СО;

■ остеопения (низкая костная масса) — Т-критерий находится в диапазоне от -2,5 до -1 СО;

■ остеопороз — Т-критерий более -2,5 СО;

■ тяжелый (развивающийся) остеопороз — Т-критерий более -2,5 СО в сочетании с одним нетравматическим переломом костей или более. Для ранней диагностики остеопороза и оценки эффективности проводимой терапии предпочтительнее определение МПКТ поясничного отдела позвоночника, динамические изменения в котором более выражены, чем в бедренной кости или костях предплечья. Однако оценка МПКТ в позвоночнике может осложняться наличием остеохондроза, перенесенных в прошлом переломов, дегенеративных поражений позвоночника. 

Предлагаем ознакомиться:  Как избежать тяжелых последствий при переломе пяточной кости лечение и реабилитация

Поэтому у женщин старше 65 лет большое клиническое значение (для оценки риска перелома ШБК) имеет определение МПКТ проксимального отдела бедренной кости.

При низкой МПКТ, не соответствующей возрасту женщины, требуется поиск «вторичных» факторов. При осмотре следует обращать внимание на размеры щитовидной железы, печени, кожную сыпь, желтуху, кушингоидную конституцию (преимущественное развитие подкожной жировой клетчатки на туловище, стрии на коже живота и т.д.), признаки гипогонадизма, наличие галактореи.

При клиническом обследовании следует проводить пальпацию молочных желез, лимфатических узлов для исключения новообразований, обращать внимание на деформации позвоночника.

Для исключения переломов позвонков и опухолей показана рентгенография позвоночника.

У пациенток с переломами позвонков следует провести следующие лабораторные и инструментальные исследования:

■ клинический анализ крови;

■ биохимическое исследование крови (кальций, фосфор, креатинин, щелочная фосфатаза, общий белок);

■ электрофорез белков сыворотки крови;

■ тест на протеинурию;

■ определение в сыворотке крови уровня пролактина, ТТГ, ФСГ, паратиреоидного гормона, эстрадиола, 25-гидроксивитамина D (для дифференциальной диагностики с вторичным остеопорозом);

■ рентгенографию грудного и поясничного отделов позвоночника в переднезадней и боковой проекциях (позволяет выявить перелом и его возможную этиологию);

■ определение биохимических маркеров костного ремоделирования — резорбции (дезоксипиридинолина, N- и С-телопептиды), формирования (костный изофермент щелочной фосфатазы, остеокальцин).

Дифференциальный диагноз

ОПП и/или переломы на фоне остеопороза следует дифференцировать от следующих заболеваний:

■ метастазов в кости при злокачественных новообразованиях;

■ деформации позвонков при остеомаляции;

■ болезни Педжета;

■ травматического перелома;

■ фиброзной дисплазии;

■ периферической нейропатии;

■ деформаций позвоночника, обусловленных другими заболеваниями (сколиоз, остеохондроз, болезнь Шейерманна—Мау — остеохондропатия позвоночника).

Клинические рекомендации

Для лечения ОПП применяют ЛС, оказывающие антирезорбтивное действие:

■ препараты половых гормонов;

■ кальцитонин;

■ бисфосфонаты;

■ селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов.

Заместительная гормональная терапия

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) является эффективным методом профилактики потери костной ткани в перименопаузе у женщин с повышенным риском развития остеопороза.

Кроме того, доказана эффективность ЗГТ для снижения частоты переломов позвонков и ШБК (уровень доказательности А).

Дополнительные преимущества использования ЗГТ в перименопаузе:

■ лечение психовегетативных симптомов климактерического синдрома;

■ профилактика и лечение урогенитальных расстройств;

■ улучшение состояния кожи и волос, повышение мышечного тонуса;

■ снижение частоты развития рака толстой кишки на 20—37%.

Вопрос о длительности ЗГТ, оптимальной для профилактики ОПП, продолжает обсуждаться. Считается, что продолжительность этой терапии должна составлять 3—5 лет и начинать ее наиболее целесообразно в перименопаузе или в первые годы постменопаузы.

Монотерапия эстрогенами

Монотерапия эстрогенами рекомендуется женщинам с удаленной маткой:

Эстрадиол внутрь 2 мг 1 р/сут циклически (курс терапии составляет 21 сут, перерывы между курсами 1 нед) или 

постоянно или Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут циклически (курс терапии составляет 21 сут, перерывы между курсами 1 нед) или 

постоянно или Эстрогены конъюгированные внутрь 0,625 мг 1 р/сут циклически (курс терапии составляет 21 сут, перерывы между курсами 1 нед) или постоянно. 

Эстрогены можно также вводить чрескожно:

Эстрадиол, гель, нанести на кожу живота или ягодиц 0,5—1 мг 1 р/сут, постоянно, или 

пластырь, приклеить на кожу 0,05—0,1 мг 1 р/нед, постоянно. 

Показания к чрескожному введению эстрогенов:

■ нечувствительность к пероральным ЛС;

■ заболевания печени, поджелудочной железы, синдром мальабсорбции;

■ нарушения в системе гемостаза, высокий риск развития венозного тромбоза;

■ гипертриглицеридемия, развившаяся до перорального применения эстрогенов (особенно конъюгированных) или на его фоне;

■ гиперинсулинемия;

■ артериальная гипертония;

■ повышенный риск образования камней в желчных путях;

■ курение;

■ мигрень;

■ для снижения инсулинорезистентности и улучшения толерантности к глюкозе;

■ для более полного выполнения больными схемы ЗГТ.

Комбинированная терапия двух- или трехфазными эстроген-гестагенными ЛС в циклическом или непрерывном режиме

Такая терапия показана женщинам в перименопаузе с сохраненной маткой.

Применение двухфазных эстроген-гестагенных ЛС в циклическом режиме:

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг I р/сут, 9 сут

(после завершения курса)

Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут, 12 сут, затем перерыв 7 сут или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг, II сут

(после завершения курса)

Эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут, 10 сут, затем перерыв 7 сут или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 11 сут

(после завершения курса)

Эстрадиола валерат/ципротерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут, 10 сут, затем перерыв 7 сут. Применение двухфазных эстроген-гестагенных ЛС в непрерывном режиме: Эстрадиол внутрь 2 мг 1 р/сут, 14 сут 

(после завершения курса)

Эстрадиол/дидрогестерон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут, 14 сут или

 Эстрогены конъюгированные внутрь 0,625 мг 1 р/сут, 14 сут

(после завершения курса)

Эстрогены конъюгированные/медроксипрогестерон внутрь 0,625 мг/5 мг 1 р/сут, 14 сут.

Применение двухфазных эстроген-гестагенных ЛС с пролонгированной эстрогенной фазой в непрерывном режиме: Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут, 70 сут

(после завершения курса)

Эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь 2 мг/20 мг 1 р/сут, 14 сут

(после завершения курса) Плацебо 1 р/сут, 7 сут. 

Применение трехфазных эстроген-гестагенных ЛС в непрерывном режиме:

Эстрадиол внутрь 2 мг 1 р/сут, 12 сут

(после завершения курса)

Эстрадиол/норэтистерон внутрь

2 мг/1 мг 1 р/сут, 10 сут

(после завершения курса)

Эстрадиол внутрь 1 мг 1 р/сут,  6 сут.

Терапия комбинированными монофазными эстроген-гестагенными ЛС в непрерывном режиме

Показана женщинам в постменопаузе с сохраненной маткой. Данный режим ЗГТ рекомендуется также женщинам, перенесшим гистерэктомию по поводу аденомиоза или рака внутренних половых органов (матки, шейки матки, яичников), не ранее чем через 1—2 года после операции (назначение согласуют с онкологами). Показания — тяжелый КС после излечения начальных стадий рака эндометрия и злокачественных опухолей яичников (излеченный рак шейки матки, вульвы и влагалища не считается противопоказанием к применению монофазных эстроген-гестагенных ЛС):

Эстрадиола валерат/диеногест внутрь2 мг/2 мг 1 р/сут, постоянно или 

Эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь 2 мг/5 мг 1 р/сут, постоянно или 

1 мг/2,5 мг 1 р/сут, постоянно или  Эстрадиол/дидрогестерон внутрь

1 мг/5 мг 1 р/сут, постоянно или Эстрадиол/норэтистерон внутрь

2 мг/1 мг 1 р/сут, постоянно или Эстрогены конъюгированные/медрок-

сипрогестерон внутрь 0,625 мг/5 мг 1 р/сут, постоянно, или 0,625/2,5 мг 1 р/сут, постоянно.

Терапия ЛС с эстрогенным, гестагенным и андрогенным эффектами К альтернативным ЛС у женщин в постменопаузе относятся комбинированное эстроген-андрогенное ЛС эстрадиол/прастерон и тиболон, дающие эстрогенный, гестагенный и андрогенный эффекты. Эстрадиол/прастерон показан в первую очередь женщинам после овариэктомии, поскольку у них развивается эстроген- и андрогендефицитное состояние: 

Тиболон внутрь 2,5 мг 1 р/сут, постоянно или

Эстрадиол/прастерон в/м 4 мг/200 мг 1 раз в 40 сут, постоянно. 

У пациенток старше 60 лет при ЗГТ дозы ЛС следует снизить вдвое: установлено, что у пожилых женщин и половинные дозы гормональных ЛС надежно защищают кости.

В последующие годы при наличии остеопороза выбор ЛС для его лечения осуществляют индивидуально. ЗГТ не является терапией выбора для профилактики и терапии ОПО у пациенток без климактерических симптомов.

Терапия бисфосфонатами

Бисфосфонаты — ЛС терапии первой линии для лечения остеопороза. Их назначают для профилактики остеопороза у женщин в постменопаузе и лечения ОПП, особенно при наличии переломов позвонков: 

Алендронат натрия внутрь в положении стоя, не разжевывая, 

за 30 мин до первого приема пищи, запивая только водой, 10 мг/сут, не менее 3—5 лет или

Ризедроновая кислота внутрь в положении стоя, за 30 мин до или 

через 2 ч после еды и не менее чем за 30 мин до сна, запивая стаканом воды, 5 мг 1 р/сут, не менее 3—5 лет или

Этидроновая кислота внутрь 1 ст. л. 2—3 р/сут, длительно.

Терапия селективными модуляторами эстрогеновых рецепторов

Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов оказывают антиэстрогенный эффект на ткань молочной железы и эндометрий, но дают эстрогенные эффекты в отношении костной ткани и липидного обмена:

Ралоксифен внутрь 60 мг 1 р/сут, длительно.

Показания к применению:

■ профилактика потерь костной ткани у женщин в постменопаузе с низкой МПКТ, а также у женщин с высоким риском развития рака молочной железы и наличием противопоказаний к ЗГТ;

■ лечение ОПП и профилактика переломов позвонков.

Терапия кальцитонином

Кальцитонин назначают для лечения остеопороза в постменопаузе и купирования острых болей, обусловленных переломами позвонков на фоне остеопороза:

Кальцитонин, спрей, интраназально 200 МЕ/сут ежедневно, не менее 3—5 лет.

Терапия препаратами кальция и витамина D

Препараты кальция и витамина D используют для профилактики остеопороза. Кроме того, ЛС данной группы являются обязательными компонентами комплексной антиостеопоретической терапии. Они составляют базовую терапию во всех случаях и используются для профилактики и терапии ОПП. Для пожилых людей часто терапия препаратами кальция и витамина D бывает достаточной:

Предлагаем ознакомиться:  Упражнения в бассейне для спины при грыже

 Альфакальцидол внутрь 0,5—1 мкг/сут, длительно или Кальцитриол внутрь 0,25 мкг 2—3 р/сут, длительно или Колекальциферол внутрь

400—800 МЕ/сут, длительно (для профилактики) или 200 000 МЕ каждые 15 дней в течение 3 мес (при лечении остеопороза)

Кальция карбонат внутрь 500 мг/сут, длительно. Эффективность монотерапии витамином D для профилактики переломов, обусловленных остеопорозом при ОПП, не доказана (уровень доказательности D).

Терапия препаратами фтора

Препараты фтора стимулируют остеогенез и влияют на процесс минерализации кости. Он заключается в замещении ионами фтора гидроксильных ионов в гидроксиапатите, с образованием плохо растворимого фтористого апатита, кристаллы которого более устойчивы к действию остеокластов. 

За счет этого замедляется резорбция фторированной кости, однако нефторированная кость подвергается усиленному разрушению. При повышении содержания фторидов в костной ткани и увеличении массы последней не наблюдается улучшения одного из основных свойств нормальной кости — механической прочности, т.е. ее качества. Препараты фтора применяют для лечения и профилактики ОПП:

Натрия фторид внутрь после еды 0,04 г 2 р/сут, 1—4 года постоянно или курсами (3 мес лечение, 2—3 мес перерыв).

Прерывистый курс рекомендуется в случаях появления артралгий на фоне постоянной терапии препаратом. Данные об эффективности различных вмешательств в первичной профилактике ОПП представлены в таблице 51.1.

Данные о сравнительной эффективности различных вмешательств при ОПП представлены в таблице 51.2.

Взаимосвязь артериальной гипертензии и климактерия

Одной из основных причин значительного роста распространенности АГ у женщин старше 50 лет является наступление менопаузы [1, 10]. По данным эпидемиологических исследований, у женщин после 49-53 лет в течение последующих 4-5 лет частота АГ удваивается и в климактерическом периоде составляет более 50%.

Климакс, климактерий, климактерический период – синонимы, которые происходят от греческого слова «климактерос» – ступень. Это физиологический период жизни женщины, когда на фоне возрастных изменений организма преобладает старение репродуктивной системы, которое выражается в прекращении детородной, а затем и менструальной функции. Выделяют следующие периоды в климактерии: пременопаузу, менопаузу, постменопаузу [8, 18].

Пременопауза – это период от начала угасания функции яичников до полного прекращения менструаций, который характеризуется резким снижением способности к зачатию и изменением характера менструаций (обычно начинается в 40-45 лет и продолжается от 2 до 8 лет).

Менопауза – это последняя самостоятельная менструация в жизни женщины. О том, что она наступила, можно говорить не ранее чем через год после прекращения менструаций.

Постменопауза – это период от последней менструации до полного прекращения функции яичников, который предшествует старости. Длительность постменопаузы составляет 5-6 лет. В этот период время от времени еще происходят циклические изменения в организме, но менструация не наступает [18].

Менопауза – это преддверие старости, но не сама старость. Климактерический период, с учетом постменопаузы, может продолжаться до 65-69 лет. Таким образом, речь идет об очень продолжительном этапе жизни женщин. В связи с этим обстоятельством понятен огромный интерес к проблемам их здоровья в этот период.

Отмеченное выше увеличение частоты АГ у пациенток в климактерии, и в частности в постменопаузе, естественно, не является единственной и изолированной проблемой. АГ, представляя собой одно из клинических последствий снижения выработки половых гормонов в организме женщин, развивается уже на начальных стадиях климактерия, но особого распространения достигает в постменопаузе [18, 22, 26].

Лечение АГ у женщин в постменопаузе

— принадлежность к европеоидной расе;

— низкий индекс массы тела (менее 20);

Ингибиторы РААС не влияют на риск переломов у женщин в постменопаузе

— низкая пиковая масса кости (максимальная масса костной ткани, которую человек может достичь в своей жизни; определяется по результатам определения МПКТ);

— семейный анамнез остеопороза;

— позднее менархе;

— ранняя естественная или хирургическая менопауза (моложе 45 лет);

— аменорея (более 1 года);

— бесплодие (ановуляция);

— недостаточность функции желтого тела в пременопаузе;

— недостаточное потребление продуктов, содержащих кальций и витамин D; высокобелковая диета, напитки с повышенным содержанием фосфатов;

— низкая или избыточная физическая активность;

— вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем);

— применение ГнРГ глюкокортикоидных средств (ГКС).

Ключевую роль в развитии ОПП играет дефицит половых гормонов и, прежде всего, эстрогенов.

Механизмы влияния половых гормонов на костную ткань до конца не изучены. Однако известно, что эти гормоны наряду с физической активностью и полноценным питанием входят в число основных факторов, определяющих массу и качество костной ткани. Роль половых гормонов и их дефицита особенно важна в пубертатном, репродуктивном и климактерическом периодах.

■ повышение продукции костномозговыми клетками цитокинов, стимулирующих резорбтивную активность остеокластов;

■ увеличение числа остеокластов за счет их усиленного образования и сниженного апоптоза.

■ влияние на секрецию паратиреоидного гормона и кальцитонина;

■ влияние на абсорбцию кальция в кишечнике;

■ влияние на продукцию витамина D.

■ быстрая фаза — наблюдается в первые 3—5 лет после наступления менопаузы, когда ежегодная потеря МПКТ в позвоночнике составляет 3—5%;

■ в последующие годы начинается медленная потеря, составляющая 0,5—1% ежегодно в зависимости от участка скелета.

При ОПП наблюдается постоянное разрушение структуры кости, которая приобретает вид губки. Изменения архитектоники способствуют развитию микропереломов даже при обычной активности (повороты, сгибание туловища), а при незначительной травме (например, падении) приводят к перелому костей.

Максимальные повреждения при развитии ОПП отмечаются в трабекулярных костях.

В многочисленных исследованиях продемонстрирована целая серия положительных эффектов эстрогенов на сердечно-сосудистую систему. Наиболее доказано их благоприятное влияние на вазоактивные нейрогуморальные факторы (снижение активности симпатической нервной системы и чувствительности b-адренорецепторов, стимуляция выработки эндотелием оксида азота и простациклина, уменьшение образования ангиотензина II и экспрессии рецепторов 1 типа к нему, снижение уровня эндотелина-1 и активности ангиотензинпревращающего фермента).

Эстрогены также положительно воздействуют на показатели гемостаза (снижение агрегационной активности тромбоцитов, уменьшение уровней ингибитора активатора плазминогена-1, фактора Виллебранда, плазминогена, антитромбина III и фибриногена), кроме того доказана их эффективность на показатели липидного обмена – выраженное антиатерогенное действие (снижение уровней атерогенных липопротеидов и повышение антиатерогенных);

на диурез – увеличение натрийуреза [1, 12, 18, 19]. Интересны результаты исследований, свидетельствующие о прямом вазодилатационном действии эстрогенов на артериальные сосуды, в том числе на коронарные артерии [5]. При этом имеются данные о том, что механизмы вазодилатационного действия эстрогенов различаются в зависимости от их дозировки:

Ингибиторы РААС не влияют на риск переломов у женщин в постменопаузе

прямое действие через гладкомышечные клетки сосудов обнаруживается при применении высоких доз, а при низких дозах вазодилатация опосредуется прежде всего за счет изменения активности эндотелиальных факторов – повышения образования оксида азота, простациклина, снижения синтеза эндотелина-1 и тромбоксана В-2 [5].

В последние годы накоплены данные о положительном влиянии эстрогенов на компоненты сосудистой стенки: торможение процессов фиброзирования сосудистой стенки (снижение синтеза коллагена и эластина в гладкомышечных клетках), уменьшение миграции и пролиферации гладкомышечных клеток и экспрессии адгезивных молекул, способствующих прикреплению моноцитов к клеткам эндотелия, и уровня хемокинов, участвующих в миграции моноцитов в субэндотелиальный слой, снижение факторов воспаления (С-реактивный протеин, фактор некроза опухолей-α), торможение апоптоза эндотелиальных клеток [4, 12].

Еще одним важным аспектом действия эстрогенов является их влияние на показатели углеводного обмена – на улучшение чувствительности тканей к инсулину и снижение продукции самого инсулина. Данные сдвиги происходят параллельно с улучшением параметров липидного спектра крови и снижением уровня гомоцистеина [15, 22].

Вместе с тем для эстрогенов описан ряд эффектов, которые направлены на задержку натрия и жидкости в организме (рост уровня ангиотензиногена в печени с повышением образования количества ангиотензина I и II и индукции синтеза альдостерона) и могут приводить не только к задержке жидкости и отекам, но и к появлению избыточной массы тела и ожирения (прежде всего по гиноидному типу) у женщин в доменопаузальном периоде.

Однако в физиологических условиях у здоровых женщин в детородном периоде указанным эффектам противодействует антиминералокортикоидная активность прогестерона [14, 19, 21]. Кроме того, описанное выше положительное влияние эстрогенов на сосудистые и метаболические параметры даже в случае ожирения тормозит развитие АГ, атеросклероза и нарушений углеводного обмена.

Существенное антигипертензивное и антиатерогенное действия у женщин в доменопаузальный период имеют и периодические менструальные кровопотери, которые реализуют свое положительное влияние в рамках эфферентного механизма. В гемодинамическом плане это ведет к уменьшению объема циркулирующей крови, гематокрита и способствует снижению общего периферического сосудистого сопротивления [1, 10, 18].

Следовательно, эстрогены демонстрируют выраженные вазодилатационные, антиатерогенные, антиагрегационные и противосвертывающие эффекты, направленные на предотвращение патологического изменения сосудистой стенки, нормализацию углеводного метаболизма, противовоспалительные и модулирующие апоптоз свойства.

С учетом вышеизложенного, основным патогенетическим механизмом АГ у женщин в постменопаузе являются возникающий в этот период дефицит эстрогенов (прежде всего драматическое снижение концентрации 17В-эстрадиола) и связанное с этим исчезновение защитного действия данных гормонов на сердечно-сосудистую систему [1, 7, 15].

Предлагаем ознакомиться:  Эндопротезирование тазобедренного сустава после перелома шейки бедра

К прямым последствиям дефицита эстрогенов, которые имеют первостепенное значение для развития АГ, относятся: снижение выработки мощных вазодилатационных и антиагрегантных факторов (оксида азота и простациклина), активация местной (тканевой) ренин-ангиотензиновой и симпатической нервной системы, задержка поваренной соли, формирование инсулинрезистентности и обусловленной ею гиперинсулинемии [1, 2, 5, 6, 16].

Гиперинсулинемия способствует развитию АГ, вызывая увеличение реабсорбции натрия в почках, задержку внутриклеточной жидкости, повышение концентрации натрия и кальция в гладкомышечных клетках артериол, их чувствительности к прессорным субстанциям, активацию пролиферации гладкомышечных клеток сердца и сосудов с формированием их патологических изменений или ремоделирования [1, 14, 15].

У женщин в постменопаузе инсулинрезистентность обусловлена, прежде всего, описанной активацией симпатической нервной и ренин-ангиотензиновой систем, нарушениями липидного обмена в виде развития атерогенной дислипопротеидемии и ожирения, активацией провоспалительных цитокинов [14, 15, 20]. Важными механизмами развития инсулинрезистентности и ожирения у женщин в постменопаузе считаются возникающие в этот период усиление глюкокортикоидной стимуляции и относительная гиперандрогения (прежде всего в результате снижения уровня белка, связывающего половые стероиды). Именно благодаря указанным изменениям ожирение в постменопаузе приобретает характер абдоминального или андроидного [12, 13, 19].

Значимыми факторами прогрессирования АГ являются: повышение агрегации тромбоцитов, активизация свертывающей системы крови, повышение в крови уровня гомоцистеина в условиях дефицита эстрогенов [6, 12]. Появляющиеся в постменопаузе нарушения в системе гемостаза существенно повышают риск развития тромбозов [4, 13, 19].

Достаточно часто описанные выше метаболические сдвиги ассоциируются с нарушением пуринового обмена и возникновением гиперурикемии [13, 22], что может быть также дополнительным фактором в патогенезе АГ у лиц в постменопаузе.

Сравнительная эффективность различных вмешательств в первичной профилактике ОПП

В механизмы повышения АД у женщин климактерического, в том числе и постменопаузального, периода вовлечены и такие факторы, как нарушение социально-психологической адаптации с развитием депрессии, появлением или усугублением привычки к курению, повышением потребления алкоголя [4, 18].

Дифференциальный диагноз

■ исключить заболевания (эндокринологические, органов пищеварения и т.д.) и применение ЛС (ГКС, агонисты ГнРГ), которые могут привести к развитию вторичного остеопороза;

■ выявить причины остеопороза и предрасполагающие факторы;

■ оценить тяжесть остеопороза;

■ провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, имеющими сходную с ОПП клиническую картину;

Ингибиторы РААС не влияют на риск переломов у женщин в постменопаузе

■ выбрать оптимальную тактику лечения.

В настоящее время главным критерием диагноза остеопороза является МПКТ, которую определяют с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциомерии. Этот метод считается «золотым стандартом» среди неинвазивных методов исследования и позволяет определять МПКТ в наиболее важных с точки зрения остеопоретических переломов участках скелета — позвоночнике и бедренной кости.

■ остеопения по данным рентгенологического исследования;

■ индекс массы тела менее 20 кг/м2;

■ ранняя менопауза (моложе 45 лет);

■ вторичная аменорея (более 1 года);

■ первичная аменорея;

■ постменопауза и перелом любой локализации (после 45 лет) в анамнезе;

■ постменопауза (моложе 65 лет) в сочетании с одним фактором риска или более;

■ постменопауза (старше 65 лет) независимо от факторов риска.

Метод обладает высокой чувствительностью и воспроизводимостью.

■ норма — Т-критерий менее -1 СО;

■ остеопения (низкая костная масса) — Т-критерий находится в диапазоне от -2,5 до -1 СО;

■ метастазов в кости при злокачественных новообразованиях;

Артериальная гипертензия у женщин в постменопаузе {amp}#xD;{amp}#xA;Особенности патогенеза, клинических проявлений и лечения

■ деформации позвонков при остеомаляции;

■ болезни Педжета;

■ травматического перелома;

■ фиброзной дисплазии;

■ периферической нейропатии;

■ деформаций позвоночника, обусловленных другими заболеваниями (сколиоз, остеохондроз, болезнь Шейерманна—Мау — остеохондропатия позвоночника).

Терапия селективными модуляторами эстрогеновых рецепторов

Эстрадиол внутрь 2 мг 1 р/сут циклически (курс терапии составляет 21 сут, перерывы между курсами 1 нед) или 

постоянно или Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут циклически (курс терапии составляет 21 сут, перерывы между курсами 1 нед) или 

постоянно или Эстрогены конъюгированные внутрь 0,625 мг 1 р/сут циклически (курс терапии составляет 21 сут, перерывы между курсами 1 нед) или постоянно. 

Эстрадиол, гель, нанести на кожу живота или ягодиц 0,5—1 мг 1 р/сут, постоянно, или 

пластырь, приклеить на кожу 0,05—0,1 мг 1 р/нед, постоянно. 

С.Н. Коваль

■ нечувствительность к пероральным ЛС;

■ заболевания печени, поджелудочной железы, синдром мальабсорбции;

■ нарушения в системе гемостаза, высокий риск развития венозного тромбоза;

Такая терапия показана женщинам в перименопаузе с сохраненной маткой.

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг I р/сут, 9 сут

Бета-адреноблокаторы в лечении сердечно-сосудистых заболеваний: место бисопролола

(после завершения курса)

Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут, 12 сут, затем перерыв 7 сут или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг, II сут

Эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут, 10 сут, затем перерыв 7 сут или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 11 сут

Эстрадиола валерат/ципротерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут, 10 сут, затем перерыв 7 сут. Применение двухфазных эстроген-гестагенных ЛС в непрерывном режиме: Эстрадиол внутрь 2 мг 1 р/сут, 14 сут 

Эстрадиола валерат/диеногест внутрь2 мг/2 мг 1 р/сут, постоянно или 

От профилактики ишемической болезни сердца – к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний: новый взгляд на проблему

Эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь 2 мг/5 мг 1 р/сут, постоянно или 

1 мг/2,5 мг 1 р/сут, постоянно или  Эстрадиол/дидрогестерон внутрь

1 мг/5 мг 1 р/сут, постоянно или Эстрадиол/норэтистерон внутрь

2 мг/1 мг 1 р/сут, постоянно или Эстрогены конъюгированные/медрок-

сипрогестерон внутрь 0,625 мг/5 мг 1 р/сут, постоянно, или 0,625/2,5 мг 1 р/сут, постоянно.

Тиболон внутрь 2,5 мг 1 р/сут, постоянно или

Эстрадиол/прастерон в/м 4 мг/200 мг 1 раз в 40 сут, постоянно. 

У пациенток старше 60 лет при ЗГТ дозы ЛС следует снизить вдвое: установлено, что у пожилых женщин и половинные дозы гормональных ЛС надежно защищают кости.

В последующие годы при наличии остеопороза выбор ЛС для его лечения осуществляют индивидуально. ЗГТ не является терапией выбора для профилактики и терапии ОПО у пациенток без климактерических симптомов.

Ралоксифен внутрь 60 мг 1 р/сут, длительно.

■ профилактика потерь костной ткани у женщин в постменопаузе с низкой МПКТ, а также у женщин с высоким риском развития рака молочной железы и наличием противопоказаний к ЗГТ;

■ лечение ОПП и профилактика переломов позвонков.

Терапия бисфосфонатами

Алендронат натрия внутрь в положении стоя, не разжевывая, 

за 30 мин до первого приема пищи, запивая только водой, 10 мг/сут, не менее 3—5 лет или

Ризедроновая кислота внутрь в положении стоя, за 30 мин до или 

через 2 ч после еды и не менее чем за 30 мин до сна, запивая стаканом воды, 5 мг 1 р/сут, не менее 3—5 лет или

Этидроновая кислота внутрь 1 ст. л. 2—3 р/сут, длительно.

Терапия препаратами фтора

Возможности массовой вторичной профилактики сердечно-сосудистыми средствами ОАО «Киевмедпрепарат»

 Альфакальцидол внутрь 0,5—1 мкг/сут, длительно или Кальцитриол внутрь 0,25 мкг 2—3 р/сут, длительно или Колекальциферол внутрь

400—800 МЕ/сут, длительно (для профилактики) или 200 000 МЕ каждые 15 дней в течение 3 мес (при лечении остеопороза)

Кальция карбонат внутрь 500 мг/сут, длительно. Эффективность монотерапии витамином D для профилактики переломов, обусловленных остеопорозом при ОПП, не доказана (уровень доказательности D).

Препараты фтора стимулируют остеогенез и влияют на процесс минерализации кости. Он заключается в замещении ионами фтора гидроксильных ионов в гидроксиапатите, с образованием плохо растворимого фтористого апатита, кристаллы которого более устойчивы к действию остеокластов. 

Натрия фторид внутрь после еды 0,04 г 2 р/сут, 1—4 года постоянно или курсами (3 мес лечение, 2—3 мес перерыв).

Прерывистый курс рекомендуется в случаях появления артралгий на фоне постоянной терапии препаратом. Данные об эффективности различных вмешательств в первичной профилактике ОПП представлены в таблице 51.1.

Данные о сравнительной эффективности различных вмешательств при ОПП представлены в таблице 51.2.

Ошибки и необоснованные назначения

Применение препаратов кальция и витамина D в качестве монотерапии ОПП не обоснованно. Данные ЛС используют лишь в комплексной терапии ОПП в сочетании с ЛС первого ряда (бисфосфонатами, кальцитонином, селективными модуляторами эстрогеновых рецепторов, ЗГТ).

Противопоказанием к использованию бисфосфонатов и кальцитонина является гипокальциемия.

Лечение больных с сердечно-сосудистой патологией: поиск верного решения

■ рак молочной железы и/или эндометрия;

■ опухоли яичников;

■ тромбоз, тромбоэмболия в анамнезе;

■ маточное кровотечение неясного происхождения;

■ тяжелые формы сахарного диабета;

■ тяжелая почечная или печеночная недостаточность.

■ миома матки;

■ эндометриоз;

■ семейная гипертриглцеридемия;

■ желчнокаменная болезнь;

■ эпилепсия;

■ повышенный риск развития рака молочной железы (в анамнезе);

■ излеченный рак яичников и шейки матки.

https://www.youtube.com/watch?v=channelUC7i8oc0vBdMAsZPWGQPE9Tg

Среди относительных противопоказаний в настоящее время выделены заболевания, при которых может быть применена парентеральная ЗГТ. К ним относятся заболевания печени и поджелудочной железы, мигрени, врожденная гипертриглицеридемия.


Об авторе: admin4ik

Ваш комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector