24.09.2019     0
 

Диабетическая остеоартропатия симптоматика диагностика и лечение


Оглавление

Связанные заболевания и их лечение

Болезнь имеет две формы – острую и хроническую. В острой стадии наблюдается значительный подъем температуры тела и гипертермия нижней части ноги, боль при ходьбе, выраженная отечность.

В хронической форме острые проявления уходят, развивается заметная деформация, стопа заворачивается вправо или влево, кости упираются в кожу подошвенной части, образуются язвы и поражения кожи.

Болезнь имеет 4 стадии, которые определяются по степени распространенности поражения:

  1. Первая – рентген стопы изменений часто не показывает. Начинается остеопороз костной ткани, имеются микротрещины. Наблюдается небольшая отечность, гиперемия и местное незначительное повышение температуры. Это острое состояние болезни.
  2. Вторая – подострое течение. Отечность и гипертермия снижаются. Рентген свидетельствует о фрагментации, вычленении отдельных костей из общей структуры скелета. Наблюдаются изменения (уплощения) подошвы.
  3. Третья характеризуется полной деформацией. Разрушение костей стопы – глобальное. Ее вполне можно назвать «мешок с костями». Структура скелета нарушена, выраженный остеопороз.
  4. Четвертая – это осложненная форма заболевания. Костные деформации приводят к кожным проявлениям в виде ран и язв на подошве и сверху. Присоединившаяся инфекция вызывает флегмоны, абсцессы, в тяжелом случае приводит к гангрене.

https://www.youtube.com/watch?v=UjCGbUKnCRw

Патологические процессы затрагивают и сустав. Происходит растяжение капсулы, нарушение связочного аппарата, развивается подвывих. У больного изменяется походка. Изменения, вызванные диабетической остеоартропатией, называют сустав Шарко.

Важно: рентген показывает болезненные изменения, когда ткани потеряли более 20% костного вещества. Это делает своевременную диагностику сложной и требует повышенного внимания.

Этиология и патогенез

Диабетическая остеоартропатия развивается вследствие постоянного повышения уровня глюкозы. Гликемия приводит к нарушению кровотока и повреждению нервных окончаний. Любая травматизация кожи трудно поддается лечению и отличается плохой заживляемостью. Данная особенность болезни повышает риск инфицирования окружающих сустав тканей.

Остеоартропатия – внешние проявления патологии на ногах

Основные гипотезы этиологии и патогенеза остеоартропатии:

  • Нейротравматическая – нейропатия вследствие диабета провоцирует прогрессирование мышечной слабости и снижение рефлексов. В результате нарушения двигательной функции появляются микротравмы и диабетические язвы, усиливается нагрузка на сочленения нижних конечностей. Это провоцирует ускорение процессов деминерализации и разрушения костей;
  • Нейроваскулярная – образование артериовенозного шунта в сочленении вследствие нарушения микроциркуляции. В очаге патологии усиливается кровоснабжение, происходит развитие диабетической остеоартропатии.

Универсальной пусковой причиной развития ДОАП является гипергликемия, приводящая к развитию нейропатии, обуславливающей целый каскад патологических процессов, исходом которого может стать ДОАП.

Несмотря на то, что ДОАП описана более ста лет назад, до сих пор патогенез ее остается не ясным. В настоящий момент выделяют 3 ведущие теории:

  • нейротравматическая утверждает, что сенсорная форма дистальной нейропатии приводит к снижению чувствительности и повышению вероятности незамеченной травмы стопы и патологическому расширению объема движений в суставах. В то время как моторная нейропатия является причиной атрофии межкостных мышц, нарушения походки и развития деформации стопы с формированием участков стопы аномально нагруженных, предрасполагающих к травме опорно-двигательного аппарата [36];
  • нейроваскулярная, согласно которой при поражении автономных нервных волокон происходит нарушение иннервации сосудистой системы, увеличение количества артерио — венозных шунтов с повышением локального объемного кровотока в костной ткани стоп и, как следствие, ее деминерализация с последующей деструкцией на фоне травмы. Однако на сегодняшний день соотношение между увеличением притока крови к костям стоп и их резорбцией окончательно не определено [9,13];
  • комбинированная является современной и объединяет в себя две вышеописанные гипотезы с воспалительной теорией (рис. 3) [34].

Известно, что риск развития ДОАП повышается с увеличением длительности СД, при этом различий по полу и возрасту не выявлено, процесс может сопровождать декомпенсацию СД вне зависимости от типа СД и чаще носит односторонний характер, однако в 9-25% случаев наблюдается двустороннее поражение [4]. Большинство пациентов указывают на наличие в прошлом незначительных травм стопы, некоторые имеют в анамнезе инфицированные язвы, остеомиелит, перенесенные по этому поводу оперативные вмешательства. Существуют редкие случаи развития ДОАП после успешной реваскуляризации артерий нижней конечности [16].

Таким образом, ДОАП возникает у пациентов, имеющих вышеперечисленные факторы риска, и представляет собой неконтролируемое воспаление в костной системе стопы, приводящее к остеолизу с последующими разрушением и  дислокацией костей стопы [21].

  • Нейротравматическая – нейропатия вследствие диабета провоцирует прогрессирование мышечной слабости и снижение рефлексов. В результате нарушения двигательной функции появляются микротравмы и диабетические язвы, усиливается нагрузка на сочленения нижних конечностей. Это провоцирует ускорение процессов деминерализации и разрушения костей,
  • Нейроваскулярная – образование артериовенозного шунта в сочленении вследствие нарушения микроциркуляции. В очаге патологии усиливается кровоснабжение, происходит развитие диабетической остеоартропатии.

Содержание инструкции


Названия

 Название: Диабетическая остеоартропатия.


Диабетическая остеоартропатия
Диабетическая остеоартропатия

Описание

 Диабетическая остеоартропатия. Заболевание, которое проявляется деструкцией костной и суставной ткани на фоне диабетической нейропатии. Возникает отек, гиперемия и боль в области голеностопного сочленения. Развивается деформация стопы, нарушается подвижность суставов. Диагностика основывается на осмотре, клинической картине, данных рентгенографии и томографии (МРТ, КТ стопы). Основу лечения составляет иммобилизация повреждённой конечности специальными фиксирующими повязками. Назначаются антирезорбтивные, противовоспалительные, антибактериальные средства, витамины и минералы. В запущенных случаях выполняется артродез или удаление пораженного участка кости.


Дополнительные факты

 Диабетическая остеоартропатия (стопа или сустав Шарко) – тяжелое заболевание костно-суставной системы, которое развивается на фоне длительного течения сахарного диабета. Подобное осложнение характерно для многих заболеваний (нейросифилиса, сирингомиелии, травм спинного мозга, лепры, алкоголизма и тд ), которые сопровождаются явлениями периферической нейропатии. В середине ХХ века американский ученый Джордан описал сустав Шарко у пациентов с сахарным диабетом. Распространённость данного осложнения в эндокринологии составляет 1-2%. Возраст пациентов варьирует от 45 до 60 лет, преимущественно поражаются лица женского пола. В 20% случаев в патологический процесс вовлекаются обе стопы.


Диабетическая остеоартропатия
Диабетическая остеоартропатия

Причины

 Формирование заболевания происходит на фоне полиневропатии. При прогрессировании диабета поражаются миелиновые нервные волокна, безмиелиновые – сохраняют свою функцию. Данный феномен приводит к недостаточной трофике и уменьшению прочности кости. При нарушении адекватного кровообращения в нижних конечностях любое воздействие (оперативное вмешательство на стопе, ушиб, растяжение связок, вывих голеностопного сустава) вызывает усиление микроциркуляции в пораженной зоне. Запускается каскад патологических реакций, ведущих к развитию деструктивных процессов в кости. Длительное течение и частые декомпенсации сахарного диабета, отсутствие адекватного лечения, высокий уровень глюкозы в крови, способны спровоцировать возникновение остеоартропатии.


Патогенез

 Для объяснения этиопатогенеза диабетической остеоартропатии предложено несколько гипотез:
 • Нейротравматическая. Диабетическая нейропатия приводит к постепенному ослаблению чувствительности, мышечной слабости и угасанию проприоцептивных рефлексов. Нарушается двигательная функция, возникают микротравмы и усиленная нагрузка на отдельные суставы. Данный механизм активизирует выработку остеокластов, которые вызывают деминерализацию и постепенное разрушение костей. Потеря чувствительности приводит к незамеченной травме и аномальному увеличению объема движений в суставах.
 • Нейроваскулярная. Диабетическая полинейропатия вызывает нарушение микроциркуляции и формирование артериовенозного шунта в области пораженного сустава. В костной ткани возникает аномально усиленный кровоток, локально развивается остеопения и остеолизис, а затем остеопартропатия.
 • Синтетическая. Данная концепция предполагает, что нарушение местного кровообращения и потеря чувствительности, взаимодействуя друг с другом, в равной степени приводят к развитию болезни. Это наиболее современная теория, которая наилучшим образом объясняет природу развития патологии.


Симптомы

 Заболевание характеризуется постепенным прогрессирующим развитием симптоматики и необратимых деструктивных изменений. Чаще поражается голеностопный сустав и плюснепредплюсневая область стопы. В течении болезни выделяют 4 стадии:
 • Первая стадия (острая). Характеризуется небольшим отеком стопы, повышением местной температуры, покраснением кожи. Отсутствуют болевые ощущения как при нажатии на сустав, так и при ходьбе. Рентгенологические признаки незначительны, отмечаются ранние признаки остеопороза.
 • Вторая стадия (подострая). Нарастает и распространяется отечность, уменьшается гиперемия и гипертермия стопы. Возникает хруст в суставе, чувство дискомфорта. При длительной быстрой ходьбе развивается боль. Снижается мобильность суставов. На рентгенограмме появляются изменения конфигурации стопы, фрагментация костных структур.
 • Третья стадия (хроническая). Возникают необратимые изменения костного скелета, теряется опорная способность и подвижность в суставе. Формируется вальгусная деформация внутренней поверхности стопы по типу «стопы-качалки», пальцы ног приобретают когтеобразный вид. Кости становятся хрупкими, суставы гипермобильными. Возникает боль, как при ходьбе, так и в покое. Рентгенологически определяется выраженная деформация стопы, кальциноз.


Возможные осложнения

 Снижение чувствительности способствует увеличению объема свободных движений в суставе, что влечет за собой возникновение хронических подвывихов и вывихов голеностопного сустава. Нарушение минерализации и кровоснабжения костной ткани, формирование остеопороза являются причинами длительно несрастающихся переломов. На поздней стадии диабетической остеоартропатии инфицирование язв приводит к развитию флегмоны и рожистого воспаления в области голеностопа. При тяжелых гнойных поражениях возникает остеомиелит и гангрена пораженной конечности, что является показанием для ампутации.

Предлагаем ознакомиться:  Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы виды симптомы и лечение


Диагностика

 Диагностика диабетической остеоартропатии основывается на комплексной оценке клинической картины, визуальном осмотре пораженной стопы, анамнезе заболевания и обследованиях, включающих анализ работы нервной, эндокринной и опорно-двигательной системы. К основным методам относятся:
1. Рентгенография стоп в 2. Х проекциях (прямой и боковой). Выявляет признаки разряжения костной ткани, определяет уровень минерализации костей.
2. Магнитно. Резонансная и компьютерная томография стоп. МРТ стопы позволяет визуализировать изменения мягких тканей, микротравмы и микротрещины на начальных стадиях болезни. КТ оценивает степень деструкции кости, поражение надкостницы.
3. Сцинтиграфия костей. По степени накопления меченых изотопов (Технеция-99m) можно судить о степени активности воспалительного процесса в суставах и костях стопы.
4. Лабораторные исследования. Проводят биохимический анализ с определением маркеров воспаления и деструкции костной ткани (щелочная фосфатаза, гидроксипролин, остеокальцин, сиаловые кислоты и тд ). В общем анализе крови в остром периоде болезни повышается уровень лейкоцитов и СОЭ.
5. Биопсия костной ткани. Выполняется для подтверждения диагноза в сложных и сомнительных случаях. Определяет этиологию костных изменений.


Дифференциальная диагностика

 Дифференциальная диагностика остеоартропатии на фоне сахарного диабета проводится с заболеваниями опорно-двигательного аппарата (ревматоидным, подагрическим артритом, остеоартрозом), сосудов нижних конечностей (острым тромбофлебитом, облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей). Дополнительно выполняют УЗДГ артерий и вен нижних конечностей, дуплексное сканирование. При появлении отеков стоп остеоартропатию дифференцируют с сердечной недостаточностью и лимфостазом. Повышение местной температуры и гиперемия могут указывать на наличие инфекционного процесса (рожистого воспаления).


Лечение

 Основной целью лечения стопы Шарко является остановка деструктивных процессов в конечности и предотвращение трофических осложнений и переломов. Лечение заболевания проводят по нескольким направлениям:
 • Контроль гликемии. Пациентам, страдающим сахарным диабетом, рекомендовано регулярное измерение уровня сахара в крови натощак и через 2 часа после еды. Для коррекции гипогликемической терапии больным показано посещение эндокринолога 1 раз в 6 месяцев.
 • Ортопедическая коррекция. В острую фазу болезни выполняют разгрузку стопы до исчезновения гиперемии и отека. Больным рекомендовано ношение специальной ортопедической обуви, уменьшающей давление на стопы при ходьбе. К дополнительным методам иммобилизации конечности относят ортез и индивидуальную разгрузочную повязку (Total Contact Cast).
 • Медикаментозная терапия. Пациентам на любой стадии болезни показано назначение антирезорбтивных препаратов (бифосфонаты, кальцитонин), производных витамина Д3 и кальция. Дополнительно применяются нестероидные противовоспалительные средства для уменьшения боли, отека и анаболические стероиды для восстановления костной ткани. При развитии инфекционных осложнений проводят курс антибиотикотерапии.
 • Хирургическое вмешательство. Оперативное лечение применяют на поздних стадиях диабетической остеоартропатии при необратимых деструкциях костей стоп, нарушении опорной и двигательной функции. У больных с нестабильностью в стопе показано создание искусственного анкилоза сустава (артродез). При развитии остеомиелита и незаживающих трофических язв выполняют ампутацию пальца или части стопы с последующим проведением физиолечения.
 • Дополнительные методы. Физиотерапия (магнитотерапия, лазеротерапия, электрофорез, бальнеотерапия) применяется для снятия болевых ощущений, уменьшения воспалительного процесса на всех стадиях болезни. Данные процедуры также используется в период реабилитации после оперативного вмешательства. На начальных этапах остеоартропатии показана лечебная физкультура и гимнастика.


Прогноз

 Прогноз заболевания зависит от степени диабетической остеоартропатии. Ранняя диагностика и грамотное лечение способны остановить процесс разрушения кости, в этом случае прогноз болезни благоприятный. Прогрессирующее поражение костной ткани с появлением сосудистых осложнений ведет к нарушению двигательной функции и инвалидизации.


Профилактика

 Профилактика заболевания включает своевременное посещение эндокринолога и подолога, поддержание нормального уровня гликемии. Во избежание ушибов, вывихов и переломов конечностей пациентам не обходимо ограничить занятия экстремальными видами спорта.


Диклофенак
Диклофенак

Названия

 Русское название: Диклофенак.
Английское название: Diclofenac.


Латинское название

 Diclophenacum ( Diclophenaci).


Химическое название

 2-(2-(2,6-Дихлорфениламинo)фенил)уксусная кислота (в виде натриевой соли).


Фарм Группа

 • НПВС — Производные уксусной кислоты и родственные соединения.
• Офтальмологические средства.


Увеличить Нозологии

 • G43 Мигрень.
• G54,1 Поражения пояснично-крестцового сплетения.
• H10,5 Блефароконъюнктивит.
• H10,9 Конъюнктивит неуточненный.
• H16,2 Кератоконъюнктивит.
• H18,3 Изменения оболочек роговицы.
• H66 Гнойный и неуточненный средний отит.
• I05-I09 Хронические ревматические болезни сердца.
• J02,9 Острый фарингит неуточненный.
• J03,9 Острый тонзиллит неуточненный (ангина агранулоцитарная).
• J06 Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации.
• M06,9 Ревматоидный артрит неуточненный.
• M10 Подагра.
• M15-M19 Артрозы.
• M16 Коксартроз [артроз тазобедренного сустава].
• M25,5 Боль в суставе.
• M45 Анкилозирующий спондилит.
• M47 Спондилез.
• M54,3 Ишиас.
• M60 Миозит.
• M65 Синовиты и тендосиновиты.
• M71 Другие бурсопатии.
• M77,9 Энтезопатия неуточненная.
• M79,0 Ревматизм неуточненный.
• M79,1 Миалгия.
• M79,2 Невралгия и неврит неуточненные.
• N23 Почечная колика неуточненная.
• N70 Сальпингит и оофорит.
• N71 Воспалительные болезни матки, кроме шейки матки.
• N73,2 Параметрит и тазовый целлюлит неуточненные.
• N76 Другие воспалительные болезни влагалища и вульвы.
• N94,6 Дисменорея неуточненная.
• R52 Боль, не классифицированная в других рубриках.
• R52,1 Постоянная некупирующаяся боль.
• R52,2 Другая постоянная боль.
• R60,0 Локализованный отек.
• R68,8,0* Синдром воспалительный.
• S05 Травма глаза и глазницы.
• T14,3 Вывих, растяжение и повреждение капсульно-связочного аппарата сустава неуточненной области тела.
• T14,9 Травма неуточненная.
• Z100* КЛАСС XXII Хирургическая практика.


Код CAS

 15307-86-5.


Характеристика вещества

 Кристаллический порошок от желтовато-белого до светло-бежевого цвета. Хорошо растворим в метаноле, растворим в этаноле, практически нерастворим в хлороформе, калиевая соль растворима в воде.


Фармакодинамика

 Фармакологическое действие – противовоспалительное, жаропонижающее, антиагрегационное, анальгезирующее, противоревматическое.
Ингибирует циклооксигеназу, в результате чего блокируются реакции арахидонового каскада и нарушается синтез ПГE2, ПГF2альфа, тромбоксана A2, простациклина, лейкотриенов и выброс лизосомальных ферментов; подавляет агрегацию тромбоцитов; при длительном применении оказывает десенсибилизирующее действие; in vitro вызывает замедление биосинтеза протеогликана в хрящах в концентрациях, соответствующих тем, которые наблюдаются у человека.
После введения внутрь полностью резорбируется, пища может замедлять скорость всасывания, не влияя на его полноту. Cmax в плазме достигается через 1–2 В результате замедленного высвобождения активного вещества Cmax диклофенака пролонгированного действия в плазме крови ниже той, которая образуется при введении препарата короткого действия; концентрация остается высокой в течение длительного времени после приема пролонгированной формы, Cmax — 0,5–1 мкг/мл, время наступления Cmax — 5 ч после приема 100 мг диклофенака пролонгированного действия. Концентрация в плазме находится в линейной зависимости от величины вводимой дозы. При в/м введении Cmax в плазме достигается через 10–20 мин, при ректальном — через 30 мин. Биодоступность — 50%; интенсивно подвергается пресистемной элиминации. Связывание с белками плазмы крови — свыше 99%. Хорошо проникает в ткани и синовиальную жидкость, где его концентрация растет медленнее, через 4 ч достигает более высоких значений, чем в плазме. Примерно 35% выводится в виде метаболитов с фекалиями; около 65% метаболизируется в печени и выводится через почки в виде неактивных производных (в неизмененном виде выводится менее 1%). T1/2 из плазмы — около 2 ч, синовиальной жидкости — 3–6 ч; при соблюдении рекомендуемого интервала между приемами не кумулирует.
При местном нанесении проникает через кожу. При закапывании в глаз время наступления Cmax в роговице и в конъюнктиве — 30 мин после инстилляции, проникает в переднюю камеру глаза, в системное кровообращение в терапевтически значимых количествах не поступает.
Ослабляет боль в состоянии покоя и при движении, утреннюю скованность, припухлость суставов, улучшает их функциональную способность. При воспалительных процессах, возникающих после операций и травм, быстро облегчает как спонтанную боль, так и боль при движении, уменьшает воспалительный отек на месте раны. У пациентов с полиартритом, получавших курсовое лечение, концентрация в синовиальной жидкости и синовиальной ткани выше, чем в плазме крови. По противовоспалительной активности превосходит ацетилсалициловую кислоту, бутадион, ибупрофен; имеются данные о большей выраженности клинического эффекта и лучшей переносимости по сравнению с индометацином; при ревматизме и болезни Бехтерева эквивалентен преднизолону и индометацину.


Показания к применению

 Воспалительные заболевания суставов (ревматоидный артрит. Ревматизм. Анкилозирующий спондилит. Хронический подагрический артрит). Дегенеративные заболевания (деформирующий остеоартроз. Остеохондроз). Люмбаго. Ишиас. Невралгия. Миалгия. Заболевания внесуставных тканей (тендовагинит. Бурсит. Ревматическое поражение мягких тканей). Посттравматические болевые синдромы. Сопровождающиеся воспалением. Послеоперационные боли. Острый приступ подагры. Первичная дисальгоменорея. Аднексит. Приступы мигрени. Почечная и печеночная колика. Инфекции лор-органов. Остаточные явления пневмонии. Местно — травмы сухожилий, связок, мышц и суставов (для снятия боли и воспаления при растяжениях, вывихах, ушибах), локализованные формы ревматизма мягких тканей (устранение боли и воспаления). В офтальмологии — неинфекционный конъюнктивит. Посттравматическое воспаление после проникающих и непроникающих ранений глазного яблока. Болевой синдром при применении эксимерного лазера. При проведении операции удаления и имплантации хрусталика (до- и послеоперационная профилактика миоза. Цистоидного отека зрительного нерва).


Противопоказания

 Гиперчувствительность (в тч к другим НПВС). Нарушение кроветворения неуточненной этиологии. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Деструктивно-воспалительные заболевания кишечника в фазе обострения. «аспириновая» бронхиальная астма. Детский возраст (до 6 лет). Последний триместр беременности.


Ограничения к использованию

 Нарушение функции печени и почек, сердечная недостаточность, порфирия, работа, требующая повышенного внимания, беременность, кормление грудью.

Предлагаем ознакомиться:  Как избавиться от пяточной шпоры быстро и навсегда (профессиональные методы и народные рецепты )


Применение при беременности и кормлении грудью

 Категория действия на плод по FDA. C (до 30 нед беременности).
 Категория действия на плод по FDA. D (после 30 нед беременности).


Побочные эффекты

 Желудочно-кишечные расстройства (тошнота. Рвота. Анорексия. Метеоризм. Запор. Диарея). НПВС-гастропатия (поражение антрального отдела желудка в виде эритемы слизистой. Кровоизлияний. Эрозий и язв). Острые медикаментозные эрозии и язвы тд; отделов ЖКТ. Желудочно-кишечные кровотечения. Нарушение функции печени. Повышение уровня трансаминаз в сыворотке крови. Лекарственный гепатит. Панкреатит. Интерстициальный нефрит (редко — нефротический синдром. Папиллярный некроз. Острая почечная недостаточность). Головная боль. Пошатывание при ходьбе. Головокружение. Возбуждение. Бессонница. Раздражительность. Утомляемость. Отеки. Асептический менингит. Эозинофильная пневмония. Местные аллергические реакции (экзантема. Эрозии. Эритема. Экзема. Изъязвление). Многоформная эритема. Синдром Стивенса — Джонсона. Синдром Лайелла. Эритродермия. Бронхоспазм. Системные анафилактические реакции (включая шок). Выпадение волос. Фотосенсибилизация. Пурпура. Нарушения кроветворения (анемия — гемолитическая и апластическая. Лейкопения вплоть до агранулоцитоза. Тромбоцитопения). Сердечно-сосудистые нарушения (повышение АД). Нарушения чувствительности и зрения. Судороги.
При в/м введении — жжение, образование инфильтрата, абсцесс, некроз жировой ткани.
При применении свечей — местное раздражение, слизистые выделения с примесью крови, боли при дефекации.
При местном применении — зуд, эритема, высыпания, жжение, также возможно развитие системных побочных эффектов.


Взаимодействие

 Повышает концентрацию в крови лития, дигоксина, непрямых антикоагулянтов, пероральных противодиабетических препаратов (возможна как гипо-, так и гипергликемия), хинолоновых производных. Увеличивает токсичность метотрексата, циклоспорина, вероятность развития побочных эффектов глюкокортикоидов (желудочно-кишечные кровотечения), риск гиперкалиемии на фоне калийсберегающих диуретиков, уменьшает эффект диуретиков. Концентрация в плазме снижается при применении ацетилсалициловой кислоты.


Передозировка

 Симптомы. Головокружение, головная боль, гипервентиляция, помутнение сознания, у детей – миоклонические судороги, расстройства ЖКТ (тошнота, рвота, боль в области живота, кровотечения), расстройства функций печени и почек.
 Лечение. Промывание желудка, введение активированного угля, симптоматическая терапия, направленная на устранение повышения АД, нарушения функции почек, судорог, раздражения ЖКТ, угнетения дыхания. Форсированный диурез, гемодиализ малоэффективны.


Способ применения и дозы

 Внутрь, в/м, в/в, ректально, местно (накожно, инстилляции в конъюнктивальный мешок).


Меры предосторожности применения

 При длительном лечении необходимо периодическое исследование формулы крови и функции печени, анализ кала на скрытую кровь. В первые 6 мес беременности должен применяться по строгим показаниям и в наименьшей дозировке. Из-за возможного снижения скорости реакции не рекомендуется вождение автотранспорта и работа с механизмами. Не следует наносить на поврежденные или открытые участки кожи, в сочетании с окклюзионной повязкой; нельзя допускать попадания в глаза и на слизистые.
Актуализация информации.
 Риск желудочно. Кишечных осложнений.
Риск желудочно-кишечных осложнений. Диклофенак натрия, как и другие НПВС, может вызывать серьезные побочные эффекты со стороны ЖКТ, в тч кровотечение, изъязвление и перфорацию желудка или кишечника, которые могут быть фатальными. Эти осложнения могут возникнуть в любое время применения с/без предвещающих симптомов у пациентов, применяющих НПВС. Только у 1 из 5 пациентов серьезные побочные эффекты со стороны ЖКТ на фоне терапии НПВС были симптоматическими. Язвенные поражения верхних отделов ЖКТ, большие кровотечения или перфорация, вызванные НПВС, отмечались примерно у 1% пациентов, получавших лечение в течение 3-6 мес и примерно у 2-4% пациентов, получавших лечение в течение 1 года. Риск осложнений со стороны ЖКТ выше при длительном приеме препаратов, однако он существует и при краткосрочной терапии. Пожилые пациенты имеют более высокий риск развития серьезных осложнений со стороны ЖКТ.
 Источники информации.
Rxlistcom.
Pharmakonalphacom[Обновлено. 31,07,2013].
 Риск тромбоэмболических осложнений.
Комитет оценки рисков в сфере фармаконадзора (The Pharmacovigilance Risk Assessment Committee – PRAC) Европейского медицинского агентства (European Medicines Agency – ЕМА) пришел к выводу, что эффекты ЛС, содержащих диклофенак, на сердечно-сосудистую систему при их системном применении (капсулы, таблетки, инъекционные формы) сходны с таковыми для селективных ингибиторов ЦОГ-2, особенно при применении диклофенака в высоких дозах (150 мг ежедневно) и при длительном лечении.
PRAC заключает, что польза при применении диклофенака превышает риски, но рекомендует соблюдать те же предосторожности, что и при использовании ингибиторов ЦОГ-2, чтобы минимизировать риск тромбоэмболических осложнений.
Пациентам с предшествующими выраженными сердечно-сосудистыми заболеваниями, в тч при хронической сердечной недостаточности, ИБС, цереброваскулярных нарушениях, заболеваниях периферических артерий, не следует применять диклофенак. Пациентам с наличием факторов риска (например, высокое АД, повышенный уровень холестерина, диабет, курение) следует использовать диклофенак с большой осторожностью.
 Источники информации.
Emaeuropaeu.
Fdagov[Обновлено. 04,12,2013].

Симптоматика

Клинические признаки диабетической остеоартропатии отличаются быстрым развитием и необратимостью характера дегенеративно-дистрофических изменений. Часто поражается плюснепредплюсневая область стопы и голеностопное сочленение.

Стадии остеоартропатии:

  • Острая – незначительный отек стопы, кожные покровы в области воспаления гиперемированы, признаки кровоизлияния в периостальные ткани. Болевой симптом отсутствует при нагрузке на стопу и визуальном осмотре;
  • Подострая – при осмотре выраженный отек, но гипертермия и местное покраснение ноги уменьшается. Пациент отмечает хруст в суставе, определенный дискомфорт. При интенсивном сгибании и разгибании голеностопного сустава сильная боль;
  • Хроническая – кости необратимо деформируются, на больную стопу невозможно опереться, подвижность сустава ограничивается. При внешнем осмотре отмечается вальгусная деформация фалангов пальцев. Болевой синдром ярко выражен, не уменьшается в состоянии покоя;
  • Осложненная – нарушение проводимости нервных окончаний сопровождается потерей чувствительности и появлением язв (формируется диабетическая стопа). Человек не способен совершать движения без посторонней помощи, при попытке переноса веса на пораженную стопу возникает острая боль.

Признаки остеоартропатии на ногах

  • Острая – незначительный отек стопы, кожные покровы в области воспаления гиперемированы, признаки кровоизлияния в периостальные ткани. Болевой симптом отсутствует при нагрузке на стопу и визуальном осмотре,
  • Подострая – при осмотре выраженный отек, но гипертермия и местное покраснение ноги уменьшается. Пациент отмечает хруст в суставе, определенный дискомфорт. При интенсивном сгибании и разгибании голеностопного сустава сильная боль,
  • Хроническая – кости необратимо деформируются, на больную стопу невозможно опереться, подвижность сустава ограничивается. При внешнем осмотре отмечается вальгусная деформация фалангов пальцев. Болевой синдром ярко выражен, не уменьшается в состоянии покоя,
  • Осложненная – нарушение проводимости нервных окончаний сопровождается потерей чувствительности и появлением язв (формируется диабетическая стопа). Человек не способен совершать движения без посторонней помощи, при попытке переноса веса на пораженную стопу возникает острая боль.

Стадии заболевания

Выделяют несколько стадий развития этого заболевания:

  1. происходит острое разрушение сочленения и микропереломы костей, а также растяжение суставной капсулы, которое приводит к подвывихам. На стопе развивается сильный отек, кожа краснеет, повышается локальная температура. Болей на этой стадии развития нет. На рентгене патологические изменения будут практически не видны.
  2. Происходит фрагментация костей. Стопа деформируется и свод становится более плотным. На рентгене будут видны куски костей.
  3. Стопа сильно деформирована и это видно невооруженным глазом. Могут возникать спонтанные вывихи и переломы, пальцы приобретают форму клюва. На рентгене будут видны фрагменты костей и ее значительное разрушение.
  4. Развиваются осложнения: открываются язвы, которые практически не заживают. Они способствуют проникновению инфекции и развитию гнойных заболеваний разной природы (остеомиелита, гангрены, флегмоны и т.п.)

Описание

Диабетическая остеоартропатия. Заболевание, которое проявляется деструкцией костной и суставной ткани на фоне диабетической нейропатии. Возникает отек, гиперемия и боль в области голеностопного сочленения. Развивается деформация стопы, нарушается подвижность суставов. Диагностика основывается на осмотре, клинической картине, данных рентгенографии и томографии (МРТ, КТ стопы).

Признаки и проявления остеоартропатии

Начальные стадии осложнения больному незаметны. Нарушенные нервные окончания не дают сигнал в виде боли о переломах и деформациях костей.

Признаки стопы Шарко становятся заметными (см. фото), когда произошли значительные деструктивные изменения конфигурации стопы и сустава и появились кожные проявления.

На поздних стадиях наблюдается изъязвление конечности, которое при инфицировании может закончиться гангреной.

Признаками развивающейся ОАП являются:

  • отек и покраснение нижней части конечности, значительное отличие их по виду и размеру друг от друга;
  • судороги в икроножных мышцах;
  • трудности при ходьбе;
  • онемение;
  • повышение температуры стоп, на ощупь они горячее другой части конечности.

Эти симптомы могут не быть признаками ОАП, так как сахарный диабет сопровождается многими осложнениями. Диабетическая нейропатия, не осложненная стопой Шарко, приводит к похожим явлениям в конечностях.

Очень часто – это просто проблемы с ногами, которые бывают у большинства людей. Могут появляться мозоли, вросший ноготь, растет «косточка». Часто развиваются грибковые заболевания ногтей.

Осложненные повышенным сахаром в крови они долго не проходят. Эти проблемы часто приводят к тому, что начальная стадия заболевания проходит незаметно.

Интересно: необходимо отметить, что ОАП не развивается у больных сахарным диабетом с нарушениями кровообращения нижних конечностей. Плохой кровоток препятствует развитию патологии.

Дополнительные факты

Диабетическая остеоартропатия (стопа или сустав Шарко) – тяжелое заболевание костно-суставной системы, которое развивается на фоне длительного течения сахарного диабета. Подобное осложнение характерно для многих заболеваний (нейросифилиса, сирингомиелии, травм спинного мозга, лепры, алкоголизма и тд ), которые сопровождаются явлениями периферической нейропатии.

В середине ХХ века американский ученый Джордан описал сустав Шарко у пациентов с сахарным диабетом. Распространённость данного осложнения в эндокринологии составляет 1-2%. Возраст пациентов варьирует от 45 до 60 лет, преимущественно поражаются лица женского пола. В 20% случаев в патологический процесс вовлекаются обе стопы.

Причины отеков

Формирование заболевания происходит на фоне полиневропатии. При прогрессировании диабета поражаются миелиновые нервные волокна, безмиелиновые – сохраняют свою функцию. Данный феномен приводит к недостаточной трофике и уменьшению прочности кости. При нарушении адекватного кровообращения в нижних конечностях любое воздействие (оперативное вмешательство на стопе, ушиб, растяжение связок, вывих голеностопного сустава) вызывает усиление микроциркуляции в пораженной зоне.

Диабет вызывает поражение нервов, что приводит к нарушениям чувствительности и двигательной иннервации. Это повышает риск травматизма. Также развитию патологии способствует деминерализация костей. Практически при любом повреждении суставы и кости могут ломаться и деформироваться. Особенностью является то, что человек может даже не заметить повреждение и продолжить также использовать сустав, не снижая нагрузки.

Снижение чувствительности может привести к изменению походки и перераспределению нагрузки на суставы так, что они будут со временем разрушаться.

Предлагаем ознакомиться:  Воспаление голосовых связок симптомы диагностика и лечение

Основные симптомы, которые становятся заметны больному – это:

  • выраженное воспаление конечности;
  • врастание ногтей;
  • бурсит больших пальцев;
  • кожа пересыхает и трескается;
  • развиваются грибковые инфекции;
  • отек;
  • хромота, изменение походки;
  • деформация сустава из-за разрыва или растяжения связок.

Развитие заболевания может вызвать даже незначительное повреждение, артерио-венозные шунты раскрываются, что приводит к усилению кровотока в ткани костей, из-за чего происходит быстрое вымывание минеральных веществ, что существенно ослабляет кости.

На изменения чувствительности в ногах могут влиять разные факторы:

  • вредные привычки;
  • нейропатия (бесчувственность к боли, холод), что развивается по причине сахарного диабета;
  • заболевания периферийных сосудов.

Профилактика

 Профилактика заболевания включает своевременное посещение эндокринолога и подолога, поддержание нормального уровня гликемии. Во избежание ушибов, вывихов и переломов конечностей пациентам не обходимо ограничить занятия экстремальными видами спорта.

Чтобы избежать развитие диабетической остеоартропатии, больным диабетом необходимо тщательно следить за уровнем сахара и тем самым как можно дольше оттягивать полиневропатию или лечить её на ранних стадиях, не дожидаясь тяжёлых осложнений.

Также нелишним будет периодическое профилактическое обследование у подолога, приём препаратов, укрепляющих скелет и отказ от слишком активных видов спорта, несущих риск травм, особенно вывихов.

Причины развития и симптомы

Заболевание характеризуется постепенным прогрессирующим развитием симптоматики и необратимых деструктивных изменений. Чаще поражается голеностопный сустав и плюснепредплюсневая область стопы. В течении болезни выделяют 4 стадии:  • Первая стадия (острая). Характеризуется небольшим отеком стопы, повышением местной температуры, покраснением кожи.

Отсутствуют болевые ощущения как при нажатии на сустав, так и при ходьбе. Рентгенологические признаки незначительны, отмечаются ранние признаки остеопороза.  • Вторая стадия (подострая). Нарастает и распространяется отечность, уменьшается гиперемия и гипертермия стопы. Возникает хруст в суставе, чувство дискомфорта.

При длительной быстрой ходьбе развивается боль. Снижается мобильность суставов. На рентгенограмме появляются изменения конфигурации стопы, фрагментация костных структур.  • Третья стадия (хроническая). Возникают необратимые изменения костного скелета, теряется опорная способность и подвижность в суставе.

Формируется вальгусная деформация внутренней поверхности стопы по типу «стопы-качалки», пальцы ног приобретают когтеобразный вид. Кости становятся хрупкими, суставы гипермобильными. Возникает боль, как при ходьбе, так и в покое. Рентгенологически определяется выраженная деформация стопы, кальциноз.

Возможные осложнения

Стопа Шарко при сахарном хронической формы может иметь разный последствия.

Стопа обретает бобовидную форму, а язва может образоваться в средней части, что значительно ухудшает процесс передвижения.

Диабетическая остеоартропатия симптоматика диагностика и лечение

Снижение чувствительности способствует увеличению объема свободных движений в суставе, что влечет за собой возникновение хронических подвывихов и вывихов голеностопного сустава. Нарушение минерализации и кровоснабжения костной ткани, формирование остеопороза являются причинами длительно несрастающихся переломов.

Н.В. Максимова1, Д.С. Бобров 2

1Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, кафедра эндокринологии

2Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф

Диабетическая остеоартропатия – серьезное осложнение сахарного диабета, которое может встретиться в практике врача любой специальности (хирурга, травматолога, эндокринолога и др.). При отсутствии специфического для данной патологии лечения пациента ожидает длительная нетрудоспособность или стойкая инвалидизация. В представленной лекции отражены современные знания об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении диабетической остеоартропатии.

Ключевые слова: сахарный диабет, синдром диабетической стопы, диабетическая остеоартропатия, индивидуальная разгрузочная повязка Total Contact Cast.

Diabetic osteoarthropathy (Charcot foot): pathogenesis, diagnosis and treatment of a rare complication of diabetes

N.V. Maximova1, D.S. Bobrov2

1I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, department of endocrinology

2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, department of traumatology, orthopedics and surgery of disasters

Diabetic osteoarthropathy this is a serious complication of diabetes mellitus, which can occur in the practice of any specialty. If there is no specific treatment for this disease the patient expects long-term or permanent disability. In the present lecture reflects modern knowledge about the etiology, pathogenesis, diagnosis and treatment of diabetic osteoarthropathy.

Keywords: diabetes mellitus, diabetic foot, diabetic osteoarthropathy, Total Contact Cast.

Диабетическая остеоартропатия (ДОАП) – является редкой, но тяжелой и порой непредсказуемой формой синдрома диабетической стопы, при которой сочетание таких факторов как гипергликемия, нейропатия, травма и нарушение метаболизма кости, приводит к острой, локальной воспалительной реакции с асептической деструкцией кости, развитием подвывихов, вывихов, деформаций стопы и язвенных дефектов. При отсутствии специфического для данной патологии лечения пациента ожидает длительная нетрудоспособность или стойкая инвалидизация.

В литературе встречается несколько терминов для данной патологии – нейроостеоартропатия, остеоартропатия Шарко, стопа или сустав Шарко.

Впервые это состояние было описано в 1703 году английским врачом и ученым J.K. Mitchell [5]. Распространенный термин «стопа Шарко» возник после того как французский невролог J.M. Charcot впервые установил и детально описал патогенетическую связь между периферической нейропатией и поражением голеностопного сустава у пациентов с поздними стадиями сифилиса (tabes dorsalis) [14].

В дальнейшем остеоартропатия описывалась у пациентов с алкоголизмом, лепрой, повреждением спинного мозга, а также в других случаях, когда отмечались явления периферической нейропатии. В 1936 г. W. R. Jordan впервые описал стопу Шарко у пациентов с диабетической нейропатией и до сих пор именно сахарный диабет (СД) является наиболее частой причиной остеоатропатии [23].

Заболеваемость ДОАП точно не известна, поскольку масштабных проспективных исследований по этой теме не проводилось. Распространенность ДОАП по данным ретроспективных исследований колеблется от 0,5% среди всех больных СД до 30% среди пациентов с диабетической нейропатией [3,32].

Общепринятой классификации, имеющей прогностическое значение или определяющей алгоритм лечения ДОАП, на сегодняшний день не существует. В ходе диагностики и наблюдения за пациентами в зарубежной и отечественной литературе рекомендуется различать активную и неактивную или острую (длительностью менее 6 месяцев) и хроническую (более 6 месяцев) клинические стадии ДОАП [1,32].

Наиболее часто перелом при ДОАП локализуется в предплюсне-плюсневых сочленениях и суставах предплюсны с образованием типичной для ДОАП деформацией стопы – «стопа качалка» (рис.1).

Реже в патологический процесс вовлекаются межфаланговые и плюснефаланговые сочленения, таранно-берцовый сустав и задний край пяточной кости (рис. 2).

Классификация

Патология имеет 4 стадии развития. Различают острую и хроническую форму. Хроническая форма характеризуется неправильным срастанием поврежденных костей и усилением деформации с внезапным ограничением подвижности.

1 стадия

На начальном этапе болезни человек не испытывает боли.

Все процессы происходят на микроскопическом уровне, потому трудно диагностировать патологию. Стопа обретает плоскоовальную форму. На развитие начальной стадии может пройти от 6-12 месяцев.

2 стадия

Второй этап характеризуется уплощением сводов, деформацией стопы. Во время рентгенограммы хорошо просматриваются костные фрагменты.

Врачи рекомендуютДля эффективного лечения диабета в домашних условиях специалисты советуют . Это уникальное средство:

  • Нормализует уровень глюкозы в крови
  • Регулирует функцию поджелудочной железы
  • Снимате отечность, регулирует водный обмен
  • Улучшает зрение
  • Подходит для взрослых и для детей
  • Не имеет противопоказаний

Производители получили все необходимые лицензии и сертификаты качества как в России, так и в странах ближнего зарубежья.

Читателям нашего сайта предоставляем скидку!

Купить на официальном сайте

3 стадия

Деформация костей стопы достаточно хорошо видна. При осмотре врач может поставить диагноз без дополнительного обследования.

При помощи рентгенографии можно увидеть сильные изменения формы стопы. Существует риск внезапных переломов, вывихов. Пальцы имеют клювовидную форму. Стопа Шарко при сахарном диабете на данной стадии еще поддается лечению.

4 стадия

Для 4 стадии характерно образование незаживающих ран. Это в свою очередь приводит к тому, что попадает инфекция и появляются флегмоны и развивается гангрена. На этой стадии существует угроза ампутации ноги, вплоть до потери жизни.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика остеоартропатии на фоне сахарного диабета проводится с заболеваниями опорно-двигательного аппарата (ревматоидным, подагрическим артритом, остеоартрозом), сосудов нижних конечностей (острым тромбофлебитом, облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей). Дополнительно выполняют УЗДГ артерий и вен нижних конечностей, дуплексное сканирование.

Чем это опасно?

Как уже говорилось, диабетическая остеоартропатия – это тяжёлое заболевание, а значит оно опасно. Этот недуг вполне способен привести к совершенному разрушению поражённой кости или сустава, а также быть причиной хронических травм опорно-двигательного аппарата, язв на больной конечности и воспалений, перерастающих в самостоятельные заболевания:

  • Остеомиелит – поражение костного мозга.
  • Рожа – тяжёлое гнойное инфекционное воспаление кожи и слизистых.
  • Флегмона – гнойное воспаление жировых тканей, распространяющееся по организму.
  • Гангрена – некроз.

Любое из вышеперечисленных осложнений может не только привести к потере конечности или сустава, но также являются смертельно опасными и оставляют после себя тяжёлые осложнения.


Об авторе: admin4ik

Ваш комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector