24.09.2019     0
 

Клинические рекомендации: Перелом мыщелков большеберцовой кости


Содержание


Названия

 Название: Перелом мыщелков большеберцовой кости.


Алгоритм ведения пациента
Алгоритм ведения пациента

Введение

 МКБ 10: S82,1.
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года).
ID: КР422.
URL:
Профессиональные ассоциации:
• Общероссийская общественная организация Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР).
Утверждены.
­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­на заседании Президиума АТОР XX. XX. 2016 г. Г. Москва ­­­­­­­­­­­­­­­­­ ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­.
Согласованы.
Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г.


Год актуализации информации

 2016.


Профессиональные ассоциации

 • Общероссийская общественная организация Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР).


Увеличить Список сокращений

 МББК. Мыщелки большеберцовой кости.
 ПЭББК. Проксимальный эпифиз большеберцовой кости.
 АВФ. Аппарат внешней фиксации.
 ORIF (open reduction internal fixation) открытая репозиция с внутренней фиксацией.
 КП – костная пластика.
 НПВП. Нестероидные противовоспалительные препараты.
 LCP –( locking compression plate). Пластины с угловой стабильностью.
 КТ – компьютерная томография.
 МРТ. Магниторезонансная томография.
 МЗ РФ. Министерство здравоохранения Российской Федерации.
 МНО. Международное нормализованное отношение.


Термины и определения

 Мыщелок большеберцовой кости. Половина проксимального эпифиза большеберцовой кости, несущая суставную поверхность.
 Плато большеберцовой кости. Две суставных поверхности медиального и латерального мыщелков большеберцовой кости.
 Внутренний фиксатор. Ортопедический имплантат, вживляемый под кожу пациента, и соединяющий костные отломки при лечении переломов, деформаций или ложных суставов.
 Костный отломок. Часть кости, отделённая вследствие повреждения при травме, хирургическом вмешательстве или деструктивном процессе.
 Импрессия. Процесс формирования перелома суставной поверхности вследствие избыточного давления сочленяющейся кости, превышающего прочность губчатой костной ткани, а также результат импрессионного перелома.
 Импрессионный отломок. Отломок, содержащий часть суставной поверхности, который опустился ниже уровня неповреждённого суставного хряща.
 Импрессионная зона. Часть суставной поверхности, ограниченная линией перелома, которая опустилась по отношению к уровню неповреждённой суставной поверхности.
 Фрагментация импрессионной зоны. Множественность импрессионных отломков внутри импрессионной зоны.
 АВФ. Аппарат внешней фиксации – ортопедическое устройство, содержащее имплантат (выстоящий из кожи чрескостный или экстракортикальный элемент, достигающий кости или внедряемый в неё), и внешнюю (неимплантируемую) опору, соединяющую через чрескостные элементы костные отломки при лечении переломов, ложных суставов или постепенном удлинении (устранении деформации) сегмента.
 Нагрузка. Механическая сила, прикладываемая к конечности, кости и фиксирующей системе в процессе лечения, как правило, повторяющаяся с постоянной периодичностью (циклически).
 Фиксация. Состояние, при которой достигается относительное или полное обездвиживание отломков.
 Стабильность фиксации. Устойчивость системы к внешним нагрузкам, позволяющая сохранять постоянство взаимной ориентации отломков и оптимальное расстояние между ними.
 Миграция фиксирующих элементов. Потеря оптимального положения фиксирующих элементов вследствие резорбции костной ткани вокруг них, возникающее при превышении величины допустимых циклических нагрузок, их количества или при нарушениях технологии установки элемента в кость (в рамках рассматриваемой темы).
 Консолидация перелома. Взаимное соединение отломков живой костной тканью вследствие успешного завершения процесса репаративной регенерации.
 Нарушение консолидации. Изменения в репаративной регенерации костной ткани, приводящие к снижению её скорости, прекращению или формированию костной мозоли, недостаточной для осуществления механической функции.
 Посттравматическая деформация. Консолидация перелома с нарушением пространственных, в том числе осевых и ротационных взаимоотношений между отломками.
 Моделирующая резекция. Иссечение части кости для обеспечения максимального контакта отломков в зоне перелома (несращения) или устранение импинджмента сустава.
 Аутотрансплантат. Фрагмент собственной кости пациента, забираемый в донорском месте для пересадки и восполнения дефицита костной ткани (костного дефекта).
 Аллотрансплантат. Фрагмент костной ткани другого человека (донора), как правило – трупный, прошедший процедуру консервации.
 Контрактура. Ограничение амплитуды движений в суставе.
 Импинджмент. Патологический контакт в суставе с деформированной сочленяющейся костью или элементами металлоконструкции, сопровождающийся болью, дискомфортом и рентгенологической картиной структурных изменений сочленяющихся костей в месте патологического контакта.


Описание

 Перелом мыщелков большеберцовой кости – внутрисуставное повреждение костной ткани проксимального эпифиза, обычно распространяющиеся на метафиз большеберцовой кости, которое проявляется в нарушении целости суставной поверхности и как правило, приводящее к её инконгруэнтности вследствие смещения по проходящей по ней линии перелома или импрессии части суставной поверхности [2, 5, 12]. Они характеризуются склонностью к формированию быстро прогрессирующего артроза коленного сустава, контрактур и стойкого болевого синдрома и требуют оперативного лечения [1, 2, 4]. Целью оперативного лечения является восстановление формы суставных поверхностей, нормализация осевых соотношений и восстановление стабильности и подвижности коленного сустава [1, 5, 6, 7]. Принципами оперативного лечения являются ранняя операция, анатомическая репозиция, восполнение импрессионных дефектов костной ткани, абсолютная стабильность фиксации, ранняя функция, поздняя опорная нагрузка, допустимая после консолидации перелома [7, 10, 19].


Причины

 Согласно современным представлениям, при внутрисуставных переломах проксимального эпифиза большеберцовой кости повреждаются суставной хрящ, губчатая кость с формированием под импрессионной зоной полости костного дефекта и кортикальный слой кости с возможным распространением линий перелома на метафиз и до диафиза включительно [1, 2, 4, 5, 6]. Силами, приводящими к переломам мыщелков, являются избыточная вальгизация, варизация, осевая перегрузка, или их сочетание [3, 5, 6, 7, 11]. Сила направлена преимущественно дистально, по оси голени, но может продолжаться в медиальном или латеральном направлениях, отщепляя один или оба мыщелка [1, 2, 12, 19]. Обычно вначале повреждается латеральный мыщелок и степень его разрушения, как правило, больше, в то время как медиальный мыщелок повреждается реже. Повреждение может сопровождаться повреждением менисков и связок, а при высоких энергиях – тяжелой травмой мягких тканей и ранами в этой области. Данное повреждение нарушает структуру и функцию весьма сложного и нагружаемого сустава и выступает пусковым механизмом для последующего развития дегенеративно-дистрофического процесса, ответственного за низкие анатомо-функциональные результаты лечения. При оперативном лечении, если удаётся восстановить структуру проксимального отдела большеберцовой кости и, стабильно фиксировав отломки, начать ранние движения без осевой нагрузки, то обычно удаётся достичь не только оптимальной консолидации, но и функционального восстановления коленного сустава. Однако тяжёлая травма запускает начало дегенеративного процесса, который спустя годы и десятилетия приводит к его терминальной стадии, требующей замены сустава. Чем полнее произведено восстановление проксимального эпифиза большеберцовой кости (мыщелков), тем медленнее развивается артроз, ниже анатомо-функциональные нарушения и тем позже возникают показания к эндопротезированию коленного сустава [1, 7, 11, 19, 21].


Эпидемиология

 По данным разных авторов переломы МББК составляют 13% среди переломов длинных костей нижней конечности, 8 – 10% внутрисуставных и 2 – 6% от числа всех переломов. Экстраполируя данный показатель на официальные статистические данные (за год. В России наблюдается в среднем более 800000 переломов костей нижних конечностей), можно ориентировочно рассчитать, что обращаемость по поводу этого повреждения обычно на территории нашей страны составляет не менее 15 тысяч пациентов в год [9, 19]. Эти переломы являются причиной длительного и дорогостоящего лечения. Сроки восстановления трудоспособности составляют от 130 до 280 и более дней, а выход на инвалидность – от 6,1% до 34,9% [11, 19]. Ошибки оперативной технике, некорректный выбор фиксаторов, в частности устройств без угловой стабильности при показаниях к их применению, ограниченное количество углостабильных отверстий, ориентированных на зону повреждения, являются наиболее частыми механическими причинами неудовлетворительных исходов [4, 13]. На исход влияют также общие заболевания, такие, как ожирение, которое предопределяет значимые перегрузки в металлокостном соединении, наличие системных заболеваний (остеопороз, остеомаляция, гормональные нарушения, длительное лечение кортикостероидами), негативно влияющих на репаративный остеогенез в целом и создают риск ухудшения исхода лечения таких повреждений [12, 13, 20].


Классификация

 Наиболее распространена клиническая классификация Шацкера (J. Shazker,1979), выделяющая шесть типов перелома, расположены в порядке возрастания тяжести перелома как с точки зрения тяжести последствий и сложности лечения [6].

Тип I. Чистый расщеп (6%). Этот тип перелома характеризуется формированием треугольно-пирамидального фрагмента и наблюдается у молодых пациентов со средним возрастом 32 года, не имеющих остеопороза, и является результатом высокоскоростного бокового удара: вальгизация с осевой нагрузкой. Высокая прочность губчатой кости молодых не даёт импрессии. Единственный тип, который поддаётся полной закрытой репозиции и допускает фиксацию без пластин.
Тип II Расщеп, сочетающийся с импрессией. Механизм: вальгизация с осевой нагрузкой. При этом переломе отщеп наружного мыщелка сопровождается импрессией, которая наблюдается у более пожилых пациентов (средний возраст 50 лет) и более высокой энергии. Чем выше остеопороз, тем больше импрессионный фрагмент и меньше фрагментация. У молодых с крепкой костью импрессионных фрагментов много.
Тип III. Чистая центральная импрессия суставной поверхности наружного мыщелка. Механизм – как для I и II типов. На рентгенограмме перелом определяется как точный отпечаток наружного мыщелка бедра, опущенный ниже края мыщелка Б/Б кости. При этом переломе нет клиновидного фрагмента, а кортикальный слой либо интактен, либо имеется слепая незавершённая вертикальная линия перелома по задней поверхности наружного мыщелка. Перелом – остеопенический, средний возраст 68 лет (или гормональные остеопорозы и остеомаляции), а энергия вальгизации – низкая.
Тип IVА Переломы медиального мыщелка. Механизм: варизация с осевой нагрузкой. От медиального мыщелка может быть отщеплён клиновидный фрагмент разного размера (тип А) характерен для более молодых при больших скоростях удара. Импрессия встречается менее, чем у половины.
Тип IVВ Подтип часто сопровождается импрессией задней половины наружной суставной поверхности. Механизм: варизация с осевой нагрузкой. Характерен для более пожилых и может произойти при менее мощной травме. Имеет наихудший прогноз: часто сопровождается повреждением связок, вероятен футлярный синдром. Самая сложная операция (фиксация медиального, с визуальным контролем латерального и пластикой под импрессией латеральной суставной поверхности), самые большие объёмы костных дефектов.
Тип V. Переломы обоих мыщелков: то, что раньше называли Т- и Y-образные. У молодых – травма высокоэнергетическая (ДТП и падения с высоты). Этот тип часто бывает у лиц пожилого возраста. Линии перелома могут доходить до метафиза. Импрессия – со стороны воздействия боковой силы.
Тип VI Переломы большеберцового плато с повреждением метафиза и диафиза. При этом типе перелома имеется оскольчатый перелом обоих мыщелков с импрессией и промежуточные отломки метафиза большеберцовой кости и иногда – отломки диафиза. Обычно это травма самых высоких энергий. Средний возраст, по данным Schatzker 56 лет, но среди пострадавших много и молодых пациентов после ДТП и кататравм.
Предлагаем ознакомиться:  Что делать если болят суставы пальцев рук народными средствами

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций
Этап постановки диагноза
1 Выполнен ортопедический осмотр, измерение основных параметров (степень подвижности отломков, амплитуда движений в коленном суставе, степень деформации). 1b A
2 Выполнена рентгенография коленного сустава в прямой и боковой проекциях 1b A
3 Выполнена рентгенография органов грудной клетки перед эндотрахеальным наркозом 1b A
4 Выполнено КТ коленного сустава с 3-D моделированием, МРТ – по показаниям 1a A
5 Выполнен общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, общий билирубин, АЛТ, АСТ, СРБ), общий анализ мочи 1b A
• Этап оперативного лечения
1 Достигнута полная репозиция импрессионных фрагментов и полный межотломковый контакт с восстановлением оси сегмента 2a B
2 Достигнута стабильная фиксация отломков, позволяющая проводить раннюю разработку движений в коленном суставе 2a В
3 Произведено восполнение всех межотломковых костных дефектов В
4 Расположение элементов конструкции в точности соответствует предписанному технологией В
5 Обработка костной ткани обеспечила надёжное металлокостное соединение всех элементов и не привела к ожогу костной ткани или её механическому повреждению А
6 При ушивании раны не оставлены полости и не блокированы скользящие аппараты 1 А
7 Дренирование раны обеспечило полноценный отток раневого отделяемого в первые сутки после операции 1 А
8 Послеоперационная временная иммобилизация комфортна, обеспечивает разгибательную установку в коленном суставе и не нарушает кровообращение в конечности 1 А
• Этап контроля эффективности лечения
1 Выполнен ортопедический осмотр, пальпация сегмента и оценка его функции в сроки 1,5; 3; 4 и 5-8 месяцев,. 1b A
2 Выполнен общий анализ крови, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, общий билирубин, АЛТ, АСТ, СРБ), общий анализ мочи на сроке 10 суток после операции ( третьи сутки после выписки из стационара) B 2
3 Выполнена рентгенография коленного сустава в двух проекциях после операции 1 A
4 Выполнена рентгенография коленного сустава в двух проекциях на контрольных осмотрах в сроки 6 недель, 3 месяца и 4-5 месяцев 1 A
5 Выполнено КТ сегмента на завершающем этапе лечения при котором по данным обычных рентгенограмм невозможно оценить полноту консолидации в импрессионной зоне для снятия ограничений 1 В
6 Произведена оценка функции восстановленного сегмента по принятым 100-балльнй шкале KSS 1 В
• Этап проведения сопроводительной терапии
1 Назначена антибактериальная терапия за 2 часа до оперативного вмешательства и продолжена на протяжении 2-5 суток в зависимости от анамнеза и данных бактериологических исследований 4 C
2 Восполнена кровопотеря и восстановлен уровень гемоглобина не ниже 80 г/л 1 A
3 Назначена реабилитационная терапия в послеоперационном периоде, направленная на раннюю разработку движений в коленном суставе 4 C
4 Проводятся перевязки, обеспечивающие первичное заживление раны 1 А
5 Проводится терапия (профилактика обострения сопутствующей патологии) в послеоперационном периоде 1 A
6 Своевременно проводятся смены схем восстановления движений в коленном суставе и смена режима нагрузок на этапах восстановительного лечения 1 A

Человеческая голень представляет собой уникальное образование, в состав которого входит большая и малая берцовые кости. Кость имеет тело трехгранной формы, передний край, наружную и внутреннюю его поверхность без проблем можно прощупать под кожей.

Вверху расположены мыщелки большеберцовой кости, имеющие суставные поверхности, входящие в состав коленного сустава. Спереди расположена большеберцовая бугристость, к ней крепится сухожилие четырехглавой мышцы бедра. Ниже наружного мыщелка располагается суставная площадка малоберцовой кости.

В нижней части большеберцовая кость имеет расширение, которое образует суставную площадку голеностопного сустава. С внутренней стороны площадка ограничена одноименной лодыжкой, а сзади краем. Именно эти образования подвержены травмам и нередко со смещением.

Для того чтобы перелом большой берцовой кости принес минимальное количество осложнений важно оказать пострадавшему первую доврачебную помощь. Сразу после получения травмы конечность должна быть иммобилизирована. Сделать это можно при помощи специальной шины или любого подручного средства. Правильно оказанная первая помощь заключается в фиксации коленного и голеностопного суставов.

До того как проведена диагностика запрещены любые другие действия, особенно связанные с вправлением отломков или деформации. Уменьшить интенсивность боли позволит холод, приложенный к месту повреждения. Завернуть в полотенце можно любой предмет из морозилки, приложить его на 15-20 минут с перерывом на 10.

Если есть рана, на нее накладывается по возможности стерильная повязка. А в случае наличия кровотечения на область бедра должен быть наложен жгут. Длительность наложения жгута в летнее время составляет не более 2 часов, а зимой 1,5. По истечении этого срока, если пострадавшего не удалось доставить в больницу, жгут несколько ослабляется.

Большеберцовая кость расположена близко к кожному покрову, поэтому если нет открытой раны, диагностировать перелом можно при помощи пальпации и визуального сравнения со здоровой конечностью. В домашних условиях, прежде всего, необходимо постараться полностью обездвижить ногу, наложить шину из подручных материалов (палку или доску зафиксировать тканью к поврежденному месту), приложить холод и дать обезболивающее средство.

Реабилитация и восстановление

Мышечно-связочный аппарат крепится к утолщению на кости – мыщелку. Подобных утолщений на косточке существует два:

  1. Внутренний медиальный.
  2. Наружный латеральный.

Данные участки являются наиболее хрупкими, их покрывает хрящевая ткань. Она по своей природе подвержена повреждению. Травма может быть со смещением голени наружу либо вовнутрь. В первом случае повреждается внешний мыщелок, во второй ситуации — переламывается внутренний фрагмент кости.

Классификация травм достаточна большая. Диагностируют полные и неполные повреждения, переломы обоих участков берцовой кости. В основном травмы разделяют на:

  • переломы со смещением отломков;
  • переломы без смещения.

Повреждение мыщелка часто сопровождается разрывом мениска и связок, переломами межмыщелкового возвышения, надрывом колена.

При долгой неподвижности мышцы атрофируются, поэтому период восстановления является весьма важным. После снятия гипса начинается курс реабилитации. Он включает:

  • сгибание и разгибание конечности;
  • приседания;
  • ходьбу.

Назначается специальный комплекс упражнений, который поможет отказаться от костылей и начать ходить самостоятельно. Нагрузка на конечность должна увеличиваться постепенно, чтобы не возникло осложнений. В процессе реабилитации улучшается двигательная функция травмированной конечности, мышцы приходят в норму и становятся крепче и эластичнее. Происходит полное восстановление суставного аппарата.

В восстановительном периоде назначаются:

  • электрофорез;
  • магнитотерапия;
  • воздействие током на большеберцовый нерв.

Эти физиопроцедуры усиливают регенерацию суставных и мышечных тканей в проксимальном отделе и улучшают обмен веществ и кровообращение в суставе. Мышцы укрепляются, отчего пациент может обходиться без костылей. Улучшается транспорт питательных веществ к суставному аппарату, что способствует скорейшему выздоровлению.

Немаловажным является и питание в восстановительном периоде при импрессионном переломе. Больному требуется налегать на пищу, богатую фосфором, кальцием и витаминами. Правильное полноценное питание усиливает микроциркуляцию крови в тканях. Показан прием мультикомплексов с содержанием токоферола, аскорбиновой кислоты, ретинола и других веществ. Сроки лечения зависят от характера травмы и вида операции.

В период реабилитации боли в суставном аппарате могут усилиться. Это связано с перенесенной травмой. При необходимости врач может назначить курс препаратов. Следует знать, что берцовая кость восстанавливается не менее пяти–шести недель. Все это время пациенту нужно постоянно находиться в гипсе и не нагружать лишний раз травмированную конечность.

После длительной иммобилизации возможна потеря дееспособности. Восстановление движений с помощью комплекса упражнений и физиопроцедур поможет вернуть двигательную активность колена. При соблюдении всех врачебных мер осложнения развиваются крайне редко. Возникновение неблагоприятного прогноза возможно только под действием различных негативных факторов.

В период проведения нагрузок на травмированную конечность могут усилиться суставные болевые ощущения. В этом случае врач может продолжить назначение обезболивающих препаратов.

Большеберцовая кость одна из основных составляющих нижней конечности. После перелома она полностью восстанавливается через 4-5 недель. Сколько находиться в гипсовой повязке решит врач, основываясь на данных рентгенографии. Надлежащее выполнение всех рекомендаций, проведение профилактических мероприятий и лечебной физкультуры поможет избежать осложнений после перенесенной травмы, связанных с хромотой, укорочением конечности и т.д.

Каждый случай повреждения по-своему уникален, что влияет на особенности лечения и реабилитации. Выделить можно следующие разновидности повреждений:

  • со смещением;
  • без смещения;
  • вколоченные;
  • винтообразные;
  • оскольчатые.

В верхней трети встречаются травмы в области мыщелков. В средней трети чаще переломы оскольчатые, винтообразные и со смещением. Переломы без смещения в этом отделе крайне редкое явление. В нижней трети может повреждаться тело, переломы в таком случае вколоченные. Также в нижней трети повреждается внутренняя лодыжка или задний край, входящие в состав голеностопного сустава.

Отдельного внимания заслуживают открытые или закрытые повреждения. Безопасной считается закрытая травма, при которой нет повреждения кожных покровов. При открытом переломе кость и окружающие мягкие ткани инфицируются, последствием может стать остеомиелит. Также перелом может стать вторично открытым, при подобной ситуации отломками кости повреждается кожа. Происходит подобное при неправильной транспортировке пострадавшего, попытке вправить деформацию.

Немаловажным этапом является реабилитация после перелома большой берцовой кости, которая состоит из нескольких этапов. Только стоит помнить, что спешка в процессе реабилитации не самый лучший выбор. Поэтому и интенсивность ее должна нарастать постепенно. При ходьбе вначале используются костыли, а после ходунки, трость с последующей полной нагрузкой.

Массаж и гимнастика

Любая процедура выполняется под контролем лечащего врача, инструктора ЛФК или массажиста. Массаж позволяет разогреть мышцы, ускорить кровообращение в тканях. Вначале выполняется поглаживание, после которого следует растирание, разминание. Методики могут быть разными, все зависит от уровня и квалификации массажиста.

Предлагаем ознакомиться:  Факторы влияющие на процесс срастания костей после перелома

Перелом большой берцовой кости

Гимнастика способствует тому, что реабилитация после перелома берцовой кости проходит быстрее за счет выполнения специального комплекса упражнений. На начальном этапе упражнения должны выполняться только под контролем специалиста, вначале без нагрузки. После по рекомендации инструктора ЛФК может быть добавлена нагрузка.

Введение

МКБ 10: S82,1. Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года). ID: КР422. URL: Профессиональные ассоциации: • Общероссийская общественная организация Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР). Утверждены. ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­на заседании Президиума АТОР XX. XX. 2016 г. Г.

Симптоматика

Для перелома характерно появление боли и дискомфорта. Неприятные ощущения настолько сильные, что порой не возникает сомнения, что это серьёзный перелом. Уточнить диагноз можно с помощью рентгена.

Данный перелом несложно определить даже не специалисту:

  • в коленном суставе может наблюдаться боковая подвижность и деформация;
  • нарушается функционирование сустава;
  • возникает сильная боль в ноге и колене;
  • нередко перелом сопровождается гемартрозом.

Сустав также может увеличиться в объёме и опухнуть. Наблюдается отечность большого размера. Это свидетельствует о нарушении кровообращения в суставном аппарате. Характерным признаком травмы является гемартроз.

При диагностике выполняется необходимая пальпация. Врач таким образом определяет, где именно локализуется сильная боль и выясняет характер проблемы. К доктору следует обратиться непременно в том случае, если при надавливании на колено ощущается болезненность.

Чтобы самостоятельно выявить проблему, можно выполнить постукивание по оси голени. Нередко рентген показывает косой перелом, кость повреждается наискось. Закрытые переломы часто диагностируется при повреждении колена, поэтому очень важно своевременно обратиться к врачу за помощью. Насколько сильно смещены отломки — покажет рентген.

Как правило, выставить верный диагноз зачастую не является сложным, особенно если перелом со смещением большой берцовой кости.Для постановки верного диагноза необходимо учитывать характерные симптомы. Выделить среди них можно:

  1. Боль в месте повреждения, усиливающуюся при попытке стать на ногу, подвигать ею или после легкого поколачивания по пятке.
  2. При пальпации переднего гребня кости боль усиливается.
  3. Также при пальпации легко заметить деформацию кости, отломки могут крепитировать.
  4. При визуальном осмотре голени деформация заметна невооруженным глазом.
  5. Открытые переломы характеризуются наличием отломков кости в ране.
  6. Когда перелом косой или спиральный возникает подкожная гематома в месте повреждения.

Диагностика

 • При обследовании пациента рекомендован тщательный сбор анамнеза и проведение клинического осмотра [1, 2, 4, 5, 6].

Но несмотря на всю простоту постановки диагноза, иногда остаются вопросы. В частности, величина смещения, наличие осколков, связан ли перелом с полостью сустава или нет, показано ли дополнительное обследование. Наиболее часто врачи назначают рентгенологическое обследование и производство снимков. Методика позволяет диагностировать перелом большой и малой берцовой кости. При повреждении нерва показана электронейромиограия.

Если перелом в области мыщелков или оскольчатый показано проведение МРТ. Методика позволяет уточнить вид перелома, особенно если перелом большой берцовой кости без смещения, невидимый на рентгеновском снимке.

Список литературы

МББК. Мыщелки большеберцовой кости.  ПЭББК. Проксимальный эпифиз большеберцовой кости.  АВФ. Аппарат внешней фиксации.  ORIF (open reduction internal fixation) открытая репозиция с внутренней фиксацией.  КП – костная пластика.  НПВП. Нестероидные противовоспалительные препараты.  LCP –( locking compression plate).

• Ключевский, В. В. Хирургия повреждений: руководство для хирургов и травматологов районных больниц / В. В. Ключевский. – Рыбинск: «ОАО Рыбинский дом печати», 2004. – 784 с. • Мюллер М. Е. , Руководство по внутреннему остеосинтезу. Методика, рекомендованная группой АО (Швейцария) М. Е. Мюллер, М. Алльговер, Р. Шнайдер, Х. Вилленеггер.

Springer-Verlag, Москва, Ad Marginem, 1996. – 750 с. • Ali, A. M. Failure of fixation of tibial plateau fractures / A. M. Ali, M. El-Shafie, K. M. Willett // J. Orthop Trauma – 2002. – Vol 16, N 5. – P. 323–329. • Gosling, T. Less invasive stabilization of complex tibial plateau fractures: a biomechanical evaluation of a unilateral locked screw plate and double plating / T.

Gosling [et al] // J. Orthop Trauma – 2004. – Vol 18, N 4. – P. 546–551. • McRae, R. Practical fracture treatment / R. McRae, M. Esser – Edinburg etc : Churchill Livingstone Fifth edition, 2008. – 447 p. • Schatzker, J. The tibial plateau fracture The Toronto experience 1968–1975 / J. Schatzker, R. McBroom, D.

Bruce // Clin Orthop – 1979. – N 138. – P. 94–104. • Thomas, C. Current concepts in tibial plateau fractures / C. Thomas [et al] // Acta Chir Orthop Traumatol Cech – 2009. – Vol 76, N 5. – P. 363–373. • Кашанский, Ю. Б. Лечение повреждений в области коленного сустава у пострадавших с политравмой / Ю. Б. Кашанский, Ю. Б. Шапот, И. О.

Кучеев // Травма. – 2003. – Т. 4, №6. – С. 656–660. • Воронкевич И. А. Переломы проксимального эпифиза большеберцовой кости и технические возможности современного погружного остеосинтеза. / Воронкевич И. А. // Травматол. И ортопедия России – 2004 – №1 – С. 68-75; • Musahl, V. New trends and techniques in open reduction and internal fixation of fractures of the tibial plateau / V.

Musahl [et al] // J. Bone Joint Surg – 2009. – Vol 91-B, N 4. – P. 426–433. • Воронкевич И. А. Особенности остеотомий для доступов в суставы // Травматология-ортопедия России – 2006г. – № 3 – с. 68-73. • Воронкевич И. А. Новые способы костной пластики при остеосинтезе переломов мыщелков большеберцовой кости.

Проблема перелома берцовой кости

// Травматология-ортопедия России – 2008г. – № 4 – с. 78-84. • Бабалян, В. А. Результаты лечения пациентов с переломами мыщелков большеберцовой кости / В. А. Бабалян // Ортопед, травматол. – 2005. – № 4. – С. 58–61. • Chan, Y. S. Arthroscopic-assisted reduction with bilateral buttress plate fixation of complex tibial plateau fractures / Y. S.

Chan [et al] // Arthroscopy – 2003. – N 19. – P. 974–984. • Фищенко В. А. , Столярчук В. С. , Ладонько Ю. Л. Реконструктивно- восстановительное лечение при переломах мыщелков большеберцовой кости // Ортопед, травм. И протезир. – 1999. – №3. – С. 23-25. • Beris A. E. Load tolerance of tibial plateau depressions reinforced with a cluster of K-wires / A. E.

Beris [et al] // Bull Hosp Joint Dis – 1996. – Vol 55, N 12. – P. 12–15. • Фёдорова, Н. С. Роль современных методов лучевого исследования в диагностике внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости / Н. С. Фёдорова //Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов – Саратов, 2010 – Т. 2. – С. 271. • Jiang, R.

Biomechanical evaluation of different fixation methods for fracture dislocation involving the proximal tibia / R. Jiang, C. F. Luo, B. F. Zeng // Clin Biomech (Bristol). – 2008. – Vol 23, N 8. – P. 1059–1064. • Civinini, R. Total knee arthroplasty after complex tibial plateau fractures / R. Civinini [et al] // Musculoskelet Surg – 2009.

– Vol 93, N 2. – P. 143–147. • Finlay, J. B. Stiffness of bone underlying the tibial plateaus of osteoarthritic and normal knees / J. B. Finlay [et al] // Clin Orthop – 1989. – N 247. – P. 193–201. • Goldstein, S. A. The mechanical properties of human tibial trabecular bone as a function of metaphyseal location / S. A. Goldstein, D. L. Wilson, D. A.

Sonstegard, L. S. Matthews // J. Biomech – 1983. – Vol 16, N 12. – P. 965–969. • Frattini, M. Tibial plateau fractures in elderly patients / M. Frattini [et al] // Musculoskelet Surg – 2009. – Vol 93, N 1-2. – P. 109–114. • Goulet, R. W. The relationship between the structural and orthogonal compressive properties of trabecular bone / R. W.

Goulet [et al] // J. Biomech – 1994. – Vol 27, N 4. – P. 375–389. • Kamibayashi, L. Trabecular microstructure in the medial condyle of the proximal tibia of patients with knee osteoarthritis / L. Kamibayashi, U. P. [et al] // Bone – 1995. – Vol 17, N 1. – P. 27–35. • Ключевский, В. В. Лечение внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости / В. В.

Ключевский, [и тд;] // Травматология и ортопедия России. – 2010. – № 1. – С. 71–75. • Kowalski, M. J. A comparative biomechanical evaluation of a noncontacting plate and currently used devices for tibial fixation / M. J. Kowalski [et al] // J. Trauma – 1996. – Vol 40, N 1. – P. 5–9. • Ebraheim, A. N.

Open reduction and internal fixation of 117 tibial plateau fractures / A. N. Ebraheim [et al] // Orthopedics – 2004. – Vol27, N 12. – P. 1281–1287. • Lachiewicz, P. F. Factors influencing the results of open reduction and internal fixation of tibial plateau fractures / P. F. Lachiewicz, T. Funcik // Clin Orthop – 1990. – N 259. – P. 210–215. • Minz, P. M.

Conservative management of fractures of upper end of tibia involving articular surface / P. M. Minz, R. K. Patro, L. K. Biswal // Abstract book 1-st SICOT/SIROT 1st Annual Conference – Paris, 2001. – P. 97. • Purnell, M. L. Diagnosis and surgical treatment of Schatzker type IV variant biplanar medial tibial plateau fractures in alpine skiers / M. L.

Purnell [et al] // Techn Knee Surgery – 2007. – Vol 6, N 1. – P. 17–28. • Subasil, M. Outcome of open comminuted tibial plateau fractures treated using an external fixator / M. Subasi1 [et al] // J. Orthop Sci – 2007. – Vol 12, N 3. – P. 347–353. • Berman, A. T. Factors influencing long-term results in high tibial osteotomy / A. T. Berman, S. J. Bosacco, S. Kirshner, A.

Avolio Jr // Clin Orthop – 1991. – N 272 – P. 192–198. • Линник, С. А. Показания и способы лечения Панков, И. О. Лечение внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости / И. О. Панков // Вестн. Травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. – 2004. – № 3. – С. 57–61. • Ziran, B. H. Complex fractures of the tibial plateau / B. H. Ziran, B. Hooks, R.

Предлагаем ознакомиться:  Как разрабатывать руку после перелома лучевой кости в типичном месте

Термины и определения

Мыщелок большеберцовой кости. Половина проксимального эпифиза большеберцовой кости, несущая суставную поверхность.  Плато большеберцовой кости. Две суставных поверхности медиального и латерального мыщелков большеберцовой кости.  Внутренний фиксатор. Ортопедический имплантат, вживляемый под кожу пациента, и соединяющий костные отломки при лечении переломов, деформаций или ложных суставов.

Костный отломок. Часть кости, отделённая вследствие повреждения при травме, хирургическом вмешательстве или деструктивном процессе.  Импрессия. Процесс формирования перелома суставной поверхности вследствие избыточного давления сочленяющейся кости, превышающего прочность губчатой костной ткани, а также результат импрессионного перелома.

Импрессионный отломок. Отломок, содержащий часть суставной поверхности, который опустился ниже уровня неповреждённого суставного хряща.  Импрессионная зона. Часть суставной поверхности, ограниченная линией перелома, которая опустилась по отношению к уровню неповреждённой суставной поверхности.  Фрагментация импрессионной зоны.

Множественность импрессионных отломков внутри импрессионной зоны.  АВФ. Аппарат внешней фиксации – ортопедическое устройство, содержащее имплантат (выстоящий из кожи чрескостный или экстракортикальный элемент, достигающий кости или внедряемый в неё), и внешнюю (неимплантируемую) опору, соединяющую через чрескостные элементы костные отломки при лечении переломов, ложных суставов или постепенном удлинении (устранении деформации) сегмента.  Нагрузка.

Механическая сила, прикладываемая к конечности, кости и фиксирующей системе в процессе лечения, как правило, повторяющаяся с постоянной периодичностью (циклически).  Фиксация. Состояние, при которой достигается относительное или полное обездвиживание отломков.  Стабильность фиксации. Устойчивость системы к внешним нагрузкам, позволяющая сохранять постоянство взаимной ориентации отломков и оптимальное расстояние между ними.

Миграция фиксирующих элементов. Потеря оптимального положения фиксирующих элементов вследствие резорбции костной ткани вокруг них, возникающее при превышении величины допустимых циклических нагрузок, их количества или при нарушениях технологии установки элемента в кость (в рамках рассматриваемой темы).

Консолидация перелома. Взаимное соединение отломков живой костной тканью вследствие успешного завершения процесса репаративной регенерации.  Нарушение консолидации. Изменения в репаративной регенерации костной ткани, приводящие к снижению её скорости, прекращению или формированию костной мозоли, недостаточной для осуществления механической функции.

Посттравматическая деформация. Консолидация перелома с нарушением пространственных, в том числе осевых и ротационных взаимоотношений между отломками.  Моделирующая резекция. Иссечение части кости для обеспечения максимального контакта отломков в зоне перелома (несращения) или устранение импинджмента сустава.

Аутотрансплантат. Фрагмент собственной кости пациента, забираемый в донорском месте для пересадки и восполнения дефицита костной ткани (костного дефекта).  Аллотрансплантат. Фрагмент костной ткани другого человека (донора), как правило – трупный, прошедший процедуру консервации.  Контрактура. Ограничение амплитуды движений в суставе.  Импинджмент.

Описание

Перелом мыщелков большеберцовой кости – внутрисуставное повреждение костной ткани проксимального эпифиза, обычно распространяющиеся на метафиз большеберцовой кости, которое проявляется в нарушении целости суставной поверхности и как правило, приводящее к её инконгруэнтности вследствие смещения по проходящей по ней линии перелома или импрессии части суставной поверхности [2, 5, 12].

Они характеризуются склонностью к формированию быстро прогрессирующего артроза коленного сустава, контрактур и стойкого болевого синдрома и требуют оперативного лечения [1, 2, 4]. Целью оперативного лечения является восстановление формы суставных поверхностей, нормализация осевых соотношений и восстановление стабильности и подвижности коленного сустава [1, 5, 6, 7].

Причины

Причиной травмы, произошедшей вследствие воздействия различной силы на кость, являются:

  • несчастные случаи;
  • автодорожные аварии;
  • повреждения, связанные с занятиями спортом;
  • падение с высоты и т.п.

Берцовые кости (малая и большая) расположены ниже колена и выше стопы и участвуют в образовании двух суставов – коленного и голеностопного. Основную двигательную функцию несет большеберцовая кость, а к малоберцовой расположенной рядом, крепятся мышцы голени.

Согласно современным представлениям, при внутрисуставных переломах проксимального эпифиза большеберцовой кости повреждаются суставной хрящ, губчатая кость с формированием под импрессионной зоной полости костного дефекта и кортикальный слой кости с возможным распространением линий перелома на метафиз и до диафиза включительно [1, 2, 4, 5, 6].

Силами, приводящими к переломам мыщелков, являются избыточная вальгизация, варизация, осевая перегрузка, или их сочетание [3, 5, 6, 7, 11]. Сила направлена преимущественно дистально, по оси голени, но может продолжаться в медиальном или латеральном направлениях, отщепляя один или оба мыщелка [1, 2, 12, 19].

перелом большеберцовой кости

Обычно вначале повреждается латеральный мыщелок и степень его разрушения, как правило, больше, в то время как медиальный мыщелок повреждается реже. Повреждение может сопровождаться повреждением менисков и связок, а при высоких энергиях – тяжелой травмой мягких тканей и ранами в этой области. Данное повреждение нарушает структуру и функцию весьма сложного и нагружаемого сустава и выступает пусковым механизмом для последующего развития дегенеративно-дистрофического процесса, ответственного за низкие анатомо-функциональные результаты лечения.

При оперативном лечении, если удаётся восстановить структуру проксимального отдела большеберцовой кости и, стабильно фиксировав отломки, начать ранние движения без осевой нагрузки, то обычно удаётся достичь не только оптимальной консолидации, но и функционального восстановления коленного сустава. Однако тяжёлая травма запускает начало дегенеративного процесса, который спустя годы и десятилетия приводит к его терминальной стадии, требующей замены сустава.

Эпидемиология

По данным разных авторов переломы МББК составляют 13% среди переломов длинных костей нижней конечности, 8 – 10% внутрисуставных и 2 – 6% от числа всех переломов. Экстраполируя данный показатель на официальные статистические данные (за год. В России наблюдается в среднем более 800000 переломов костей нижних конечностей), можно ориентировочно рассчитать, что обращаемость по поводу этого повреждения обычно на территории нашей страны составляет не менее 15 тысяч пациентов в год [9, 19].

Эти переломы являются причиной длительного и дорогостоящего лечения. Сроки восстановления трудоспособности составляют от 130 до 280 и более дней, а выход на инвалидность – от 6,1% до 34,9% [11, 19]. Ошибки оперативной технике, некорректный выбор фиксаторов, в частности устройств без угловой стабильности при показаниях к их применению, ограниченное количество углостабильных отверстий, ориентированных на зону повреждения, являются наиболее частыми механическими причинами неудовлетворительных исходов [4, 13].

На исход влияют также общие заболевания, такие, как ожирение, которое предопределяет значимые перегрузки в металлокостном соединении, наличие системных заболеваний (остеопороз, остеомаляция, гормональные нарушения, длительное лечение кортикостероидами), негативно влияющих на репаративный остеогенез в целом и создают риск ухудшения исхода лечения таких повреждений [12, 13, 20].

Классификация

 Наиболее распространена клиническая классификация Шацкера (J. Shazker,1979), выделяющая шесть типов перелома, расположены в порядке возрастания тяжести перелома как с точки зрения тяжести последствий и сложности лечения [6].

Тип I. Чистый расщеп (6%). Этот тип перелома характеризуется формированием треугольно-пирамидального фрагмента и наблюдается у молодых пациентов со средним возрастом 32 года, не имеющих остеопороза, и является результатом высокоскоростного бокового удара: вальгизация с осевой нагрузкой. Высокая прочность губчатой кости молодых не даёт импрессии. Единственный тип, который поддаётся полной закрытой репозиции и допускает фиксацию без пластин.
Тип II Расщеп, сочетающийся с импрессией. Механизм: вальгизация с осевой нагрузкой. При этом переломе отщеп наружного мыщелка сопровождается импрессией, которая наблюдается у более пожилых пациентов (средний возраст 50 лет) и более высокой энергии. Чем выше остеопороз, тем больше импрессионный фрагмент и меньше фрагментация. У молодых с крепкой костью импрессионных фрагментов много.
Тип III. Чистая центральная импрессия суставной поверхности наружного мыщелка. Механизм – как для I и II типов. На рентгенограмме перелом определяется как точный отпечаток наружного мыщелка бедра, опущенный ниже края мыщелка Б/Б кости. При этом переломе нет клиновидного фрагмента, а кортикальный слой либо интактен, либо имеется слепая незавершённая вертикальная линия перелома по задней поверхности наружного мыщелка. Перелом – остеопенический, средний возраст 68 лет (или гормональные остеопорозы и остеомаляции), а энергия вальгизации – низкая.
Тип IVА Переломы медиального мыщелка. Механизм: варизация с осевой нагрузкой. От медиального мыщелка может быть отщеплён клиновидный фрагмент разного размера (тип А) характерен для более молодых при больших скоростях удара. Импрессия встречается менее, чем у половины.
Тип IVВ Подтип часто сопровождается импрессией задней половины наружной суставной поверхности. Механизм: варизация с осевой нагрузкой. Характерен для более пожилых и может произойти при менее мощной травме. Имеет наихудший прогноз: часто сопровождается повреждением связок, вероятен футлярный синдром. Самая сложная операция (фиксация медиального, с визуальным контролем латерального и пластикой под импрессией латеральной суставной поверхности), самые большие объёмы костных дефектов.
Тип V. Переломы обоих мыщелков: то, что раньше называли Т- и Y-образные. У молодых – травма высокоэнергетическая (ДТП и падения с высоты). Этот тип часто бывает у лиц пожилого возраста. Линии перелома могут доходить до метафиза. Импрессия – со стороны воздействия боковой силы.
Тип VI Переломы большеберцового плато с повреждением метафиза и диафиза. При этом типе перелома имеется оскольчатый перелом обоих мыщелков с импрессией и промежуточные отломки метафиза большеберцовой кости и иногда – отломки диафиза. Обычно это травма самых высоких энергий. Средний возраст, по данным Schatzker 56 лет, но среди пострадавших много и молодых пациентов после ДТП и кататравм.


Об авторе: admin4ik

Ваш комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector