29.09.2019     0
 

Ушибленные раны определение особенности первая помощь лечение


Что такое рана: определение

Все наверняка сталкивались с различными ранениями и знают, как они выглядят. Давайте для начала разберёмся, что же с медицинской точки зрения представляют собой раны. Виды ран мы рассмотрим чуть позже. Прежде всего, это понятие подразумевает механические повреждения кожных и слизистых покровов и прилегающих к ним мягких тканей, нервов, мышц, сухожилий, кровеносных сосудов, связок, а также костей.

Основным признаком ранения считается наличие расхождения краёв кожи и мышц, то есть зияние, кровоточивость и болезненность. Множественные или одиночные повреждения могут вызвать шоковое состояние вследствие потери крови и сильной боли, а также стать причиной заражения разнообразными микробами, способными нанести вред всему организму.

Какими бывают раны: виды ран

В классификации ран и ранений существует несколько характеристик, объединяющих разные признаки: глубину проникновения в мягкие ткани и органы, количество ран, характер раневого канала, его локализация, наличие или отсутствие патогенной микрофлоры в раневой полости и многое другое. Итак, разберёмся, какие виды ран на сегодняшний день существуют.

Во-первых, все без исключения ранения изначально делятся на случайные и огнестрельные. К случайным относятся рваные раны, ушибленные, размозжённые, скальпированные, колотые и рубленые. К огнестрельным можно отнести те, которые обычно называют пулевыми и осколочными. Во-вторых, в зависимости от того, какая форма раневого канала характерна для конкретного случая, их делят на касательные, сквозные и слепые. Данная классификация ран применима ко всем, как к случайным, так и к огнестрельным.

Третья характеристика, позволяющая организовать адекватную помощь при ранении, – это локализация относительно внутренних органов человека. При наличии повреждений речь идёт о проникающей ране. В обратном случае – о непроникающей. Большую роль играет и такая характеристика, как их количество на теле.

Кроме того, виды ран подразделяются по такому признаку, как наличие или отсутствие инфекции в их полости. Так, существуют раны бактериально загрязнённые и асептические (стерильные), инфицированные и гнойные. Асептические образуются только в условиях их нанесения в операционной. В остальных случаях в зависимости от вида микробов, попавших в раневую полость, речь идёт об инфицированных ранах. Рассмотрим основные типы ранений, которые наиболее распространены в медицинской практике.

Классификация

Раны, ранения

Рис. 1.

Резаная рана передней области запястья.

Рис. 2.

Рубленая рана передней области предплечья.

Рис. 3.

Ушибленная рана затылочной области головы.

Рис. 4.

Кисть после травматической ампутации I и II пальцев.

Рис. 5.

Множественные ранения лица (а) и спины (б) осколками гранаты.

По условиям возникновения различают следующие виды ран: операционные, наносимые в процессе операции; случайные, наносимые в различных условиях бытовой и производственной обстановки; полученные в бою. Операционные раны наносятся обычно с учетом анатомо-физиологических особенностей разъединяемых тканей в условиях обезболивания и применения мер профилактики микробного загрязнения.

По механизму нанесения, характеру ранящего предмета и повреждения тканей различают раны резаные, колотые, рубленые, укушенные, рваные, скальпированные, ушибленные, размозженные, огнестрельные. Основной отличительной особенностью их является различный объем разрушения тканевых элементов в момент ранения.

Резаная рана наносится острым предметом, характеризуется преобладанием длины над глубиной, ровными параллельными краями (цветн, табл., рис. 1), минимальным объемом погибших тканей и реактивных изменений в окружности раны.

Колотая рана отличается от резаной значительным преобладанием глубины над шириной, т. е. глубоким, узким раневым каналом, нередко разобщенным на ряд замкнутых пространств (в результате смещения слоев поврежденных тканей). Эти особенности обусловливают высокую опасность возникновения инф. осложнений в процессе заживления раны.

Рубленая рана (цветн, табл., рис. 2), возникающая от удара тяжелым острым предметом, имеет большую глубину; объем нежизнеспособных тканей в момент нанесения раны и в последующий период может быть несколько большим, чем в резаных ранах.

Раны, наносимые циркулярной или ленточной пилой, характеризуются мелколоскутными краями мягких тканей и частым повреждением костей.

Рис. 1. Рваная рана в области промежности с разрывом мышц тазового дна.

Рис. 1. Рваная рана в области промежности с разрывом мышц тазового дна.

Рваная рана образуется при воздействии повреждающего фактора на мягкие ткани, превышающего физическую способность их к растяжению. Края ее неправильной формы, отмечается отслойка или отрыв тканей (рис. 1) и разрушение тканевых элементов на значительном протяжении.

В отдельную группу выделяют так наз. скальпированные раны (см. Скальпирование), характеризующиеся полной или частичной отслойкой кожи (а на волосистой части головы — почти всех мягких тканей) от подлежащих тканей без существенного их повреждения. Такие раны возникают при попадании длинных волос в движущиеся механизмы (валки, шестерни) станков и других машин, конечностей во вращающиеся механизмы, под колеса транспорта. Эти раны обычно обильно загрязнены землей, смазочными маслами, промышленной пылью и инородными телами.

Рис. 2. Левая стопа и дистальная часть голени при размозженной ране стопы с вывихом.

Рис. 2. Левая стопа и дистальная часть голени при размозженной ране стопы с вывихом.

Рис. 3. Пострадавшая с травматической ампутацией нижних конечностей и правой руки в результате транспортной травмы.

Рис. 3. Пострадавшая с травматической ампутацией нижних конечностей и правой руки в результате транспортной травмы.

Ушибленная рана (цветн, табл., рис. 3), возникающая от удара тупым предметом, как и размозженная рана, при к-рой наблюдается раздавливание и разрыв тканей, имеют обширную зону первичного и особенно вторичного травматического некроза с обильным микробным загрязнением. Иногда под действием большой силы, вызывающей разрыв и размозжение тканей (рис.

Укушенная рана возникает вследствие укуса животным или человеком, отличается обильным микробным загрязнением и частыми инф. осложнениями. При укусе животным может произойти заражение вирусом бешенства (см.).

Рис. 4. Внешний вид (а) и рентгенограмма (б) пострадавшего с ранением дробью левого плеча и грудной клетки: а — множественные точечные повреждения кожи левого плеча и грудной клетки; б — множественные инородные тела (дробинки) в мягких тканях левого плеча и грудной клетки, затемнение левого легочного поля, вызванное травматическим гемотораксом.

Рис. 4. Внешний вид (а) и рентгенограмма (б) пострадавшего с ранением дробью левого плеча и грудной клетки: а — множественные точечные повреждения кожи левого плеча и грудной клетки; б — множественные инородные тела (дробинки) в мягких тканях левого плеча и грудной клетки, затемнение левого легочного поля, вызванное травматическим гемотораксом.

Огнестрельные раны возникают в результате воздействия огнестрельного снаряда. При этом повреждение характеризуется сложной структурой, обширной зоной первичного и вторичного травматического некроза, развитием различных осложнений (см. ниже «Особенности ранений военного времени. Этапное лечение»). Многообразие систем огнестрельного оружия и боеприпасов обусловливает большое разнообразие огнестрельных ран, при классификации которых, помимо морфол, признаков, свойственных всем ранам, учитывается и вид ранящего снаряда.

Кроме того, различают раны касательные, слепые и сквозные; проникающие и непроникающие; с повреждением и без повреждения внутренних органов; одиночные, множественные и сочетанные; асептические, гнойные инфицированные; отравленные; комбинированные.

При касательном ранении образовавшийся раневой канал лишен одной стенки. При слепом ранении раневой канал не имеет выходного отверстия и заканчивается в тканях; при сквозном ранении имеются входное и выходное отверстия.

Проникающим называется ранение, при к-ром ранящий предмет попадает в какую-либо полость человеческого тела (плевральную, брюшную, суставную, полость черепа, камеры глаза, придаточные пазухи носа и др.) при условии прободения им всей толщи стенки соответствующей полости, включая париетальный листок плевры, брюшины и др.

Множественное ранение возникает при повреждении двух и более органов (областей тела), несколькими поражающими агентами одного и того же вида оружия (напр., ранение верхней и нижней конечностей двумя пулями).

Ушибленные раны определение особенности первая помощь лечение

При сочетанном ранении имеет место повреждение двух и более смежных анатомических областей или органов, обусловленное одиночным поражающим агентом (напр., пулевое ранение желудка и селезенки).

При комбинированных ранениях рана возникает в результате действия механического фактора в различных комбинациях с другими поражающими факторами современного оружия — термическим, радиационным, химическим, бактериологическим. Учитывая поражение несколькими факторами, термин «комбинированные ранения» вышел из употребления и заменен соответствующим термином — комбинированные поражения (см.).

К асептическим (стерильным) относят операционные раны, наносимые в условиях строгого соблюдения принципов асептики и антисептики. Название это условно, т. к. в действительности истинно асептические раны встречаются редко. Однако степень бактериального загрязнения операционных ран, особенно патогенной или условно патогенной микрофлорой, как правило, значительно ниже критической дозы, — того минимального количества, к-рое вызывает инфекционный процесс.

Под бактериальным (микробным) загрязнением раны понимают попадание микробов в рану в момент ее возникновения (первичное бактериальное загрязнение) или в процессе лечения при нарушении правил асептики и антисептики (вторичное бактериальное загрязнение). Понятие «бактериально загрязненная рана» не является синонимом понятия «инфицированная рана», т. к.

под влиянием аутоантисептических свойств самих тканей, клеточных элементов крови, тканевых жидкостей и других факторов естественной защиты организма, выработанных в процессе филогенеза (см.), все попавшие в рану бактерии или значительная их часть погибает. В ране остаются лишь бактерии, находящиеся в состоянии симбиоза (см.

) с макроорганизмом, которые сохраняют способность к развитию и размножению, но не вызывают общих нарушений в организме и не отягощают течение раневого процесса. Эта микрофлора играет важную роль в заживлении ран вторичным натяжением. Участвуя в разрушении и превращении некротизированных тканей в жидкое состояние (см. Гной), т. е.

Схема распределения зон механического напряжения, возникающего в костной ткани бедра при разрушающем воздействии пули в зависимости от скорости ее полета

Симбиоз бактерий и макроорганизма возможен лишь при определенных условиях, нарушение которых может привести к распространению патогенной микрофлоры в ткани за пределы раны, в лимфатические и кровеносные сосуды. В результате развивается инф. процесс в ране (см. Абсцесс, Флегмона), осложняющий течение раневого процесса и ухудшающий общее состояние больного. Такую рану называют инфицированной.

Отравленная рана — это рана, в к-рую проникли ядовитые хим. вещества. Вещества, обладающие преимущественно местным действием (кислоты, щелочи и др.), быстро вызывают некроз тканей. Такие раны обычно осложняются инфекцией и заживают вторичным натяжением. При попадании в рану веществ, обладающих общетоксическим действием, напр. фосфорорганических соединений (см.), возникает общее отравление организма.

Рваные, размозжённые раны и ушибы: характеристика

Данная группа ран наиболее часто возникает в результате транспортных, промышленных и бытовых травм. Характерными признаками для них являются значительная площадь поражения тканей, в особенности кожного покрова. Размозжённые и рваные раны очень плохо заживают и очень часто становятся причиной шока вследствие большой кровопотери и общей интоксикации организма.

Как правило, отличительной их чертой специалисты называют высокую степень инфицирования, что может потребовать усиления предпринимаемых мер со стороны врачей. Ушибленные раны несут опасность травмирования внутренних органов и перелома костей. Выглядят ранения из данной группы весьма впечатляюще, так как зияние проявляется на большой поверхности, повреждения мягких тканей обширны.

Ушибленные, рубленые и резаные раны важно в первую очередь изолировать и остановить кровотечение, для чего чуть выше места расположения ранения накладывают жгут или тугую повязку. Важным моментом в этом процессе является длительность пережимания тканей – максимум 20 минут. Слишком долгое воздействие подобного рода может привести к некрозу части тела. После наложения жгута и остановки кровотечения можно очистить рану от видимых загрязнений асептиками и наложить повязку.

Патогенез

Раневой процесс — это сложный комплекс общих и местных реакций организма в ответ на ранение, обеспечивающих заживление раны.

В неосложненных случаях общие реакции протекают в две фазы. Для первой фазы (1—4-е сутки после ранения) характерно возбуждение симпатического отдела вегетативной нервной системы (см.), сопровождающееся повышенным выбросом в кровь адреналина (см.), под влиянием к-рого повышаются жизнедеятельность организма, основной обмен, усиливается распад белков, жиров и гликогена, снижается проницаемость клеточных мембран, угнетаются механизмы физиол.

регенерации, усиливаются агрегационные свойства тромбоцитов (см. Агрегация) и процессы внутрисосудистого свертывания крови. Повышается активность и коркового вещества надпочечников (см.), выделяющего глюкокортикоидные гормоны (см.), которые оказывают противовоспалительное действие, понижая проницаемость сосудистой стенки и стабилизируя клеточные мембраны. Т. о.

Для второй фазы (4—10-е сутки после ранения) характерно преобладающее влияние парасимпатического отдела в. н. с., действие минералокортикоидных гормонов (см.), альдостерона (см.) и других гормонов и медиаторов, активирующих процессы регенерации. В этой фазе происходит нормализация обмена веществ, особенно белкового, активизируются процессы заживления раны.

Местные реакции, протекающие в поврежденных тканях (т. е. собственно раневой процесс), изучались Н. И. Пироговым 1861), И. Г. Руфановым (1954), С. С. Гирголавом (1956), И. В. Давыдовским (1958), А. А. Войткевичем (1965), В. И. Стручковым (1975), Хаусом (1929), Мёрлем ( 1968) и др. Исследователи отмечают, что раневой процесс в своем развитии закономерно проходит несколько последовательно сменяющих друг друга фаз. Предложены различные классификации этих фаз.

Классификация, предложенная М. И. Кузиным (1977), выделяет в течении раневого процесса фазу воспаления (состоит из двух периодов — периода сосудистых изменений и периода очищения раны от некротических тканей), фазу регенерации (образование и созревание грануляционной ткани) и фазу реорганизации рубца и эпителизации.

При раневом процессе наблюдается ряд закономерных клеточных и гуморальных изменений, сочетание и степень выраженности которых определяют его динамику. Помимо морфол, изменений, к ним относятся изменения микроциркуляции (см.), действие медиаторов (см.) и других биологически активных веществ, изменения обмена веществ и др.

Изменения микроциркуляции при ранении обусловливаются реактивными явлениями со стороны артериол, капилляров и венул и их повреждением, а также изменениями в лимф., капиллярах. К первым реактивным явлениям относится спазм сосудов в области раны, сменяемый паралитическим их расширением. В то же время в результате кровотечения (см.

) включаются механизмы гемостаза, в которых основную роль играют процессы свертывания крови с образованием кровяного сгустка внутри поврежденного сосуда (см. Тромб). При участии фибринстабилизирующего фактора плазмы крови на поверхности раны выгадают нити фибрина, который обладает механическими, бактериостатическими и сорбционными свойствами, а также играет важную роль в антибактериальной защите тканей и последующих регенеративно-репаративных процессах,— так наз. фибринозный барьер.

Быстро нарастающий травматический отек является, по-видимому, результатом двухфазового процесса.

В первой фазе в основе его развития лежит преимущественно рефлекторный спазм кровеносных сосудов с возникновением гипоксии (см.) и ацидоза (см.) тканей, которые обусловливают повышение проницаемости стенки сосудов и осмолярности тканей (см. Осмотическое давление).

Во второй фазе включаются гуморальные механизмы. По мнению И. В. Давыдовского, развитие травматического отека в этой фазе связано с увеличением проницаемости стенок капилляров, вызванным освобождением и активированием внутриклеточных ферментов в поврежденных тканях. Определенное значение придается дегрануляции тучных клеток и выделению ими на поверхности эндотелия веществ (гистамин, серотонин), повышающих его проницаемость, а также образованию в поврежденных тканях малых пептидов эндогенного происхождения, которые повышают проницаемость сосудистой стенки и вызывают вазодилатацию.

Первоначальный спазм сосудов сменяется паретическим расширением их, а ускорение кровотока его замедлением и появлением стаза (см.), что еще более усиливает гипоксию и ацидоз тканей. Существенное значение имеют нарушения местного кровообращения, связанные с изменением реологических свойств крови (повышение вязкости плазмы и гемоконцентрации) и внутрисосудистой агрегацией ее форменных элементов.

Нарушения обмена веществ с накапливанием в поврежденных тканях продуктов патол, метаболизма (см. Метаболиты) усугубляют прогрессирование травматического отека. Биол, и клин, значение травматического отека состоит в том, что он способствует спонтанной остановке кровотечения из мелких сосудов и очищению раны путем вытеснения из раневого канала отторгнутых участков тканей, кровяных сгустков и мелких инородных тел, обеспечивая этим так наз.

первичное очищение раны. Благодаря травматическому отеку края раны сближаются, что помогает их консолидации. В то же время, вызывая значительное повышение внутритканевого давления, травматический отек усиливает нарушения микроциркуляции и гипоксию тканей, что может способствовать появлению новых очагов некроза.

Хим. медиаторы раневого процесса осуществляют регуляцию регенеративно-репаративных процессов в ране. Все вещества этой группы резко активизируются в поврежденных тканях, они обнаруживают выраженную активность даже в ничтожных концентрациях. Соотношение медиаторов определяет характер течения раневого процесса и скорость заживления раны. М. И.

Кузин (1981) и соавт. различают следующие группы медиаторов: вещества, поступающие в рану из плазмы (входящие в калликреин-кининовую систему, систему комплемента, систему свертывания крови и фибринолиза); вещества местного происхождения (биогенные амины, кислые липиды, лейкоцитарные и лизосомальные компоненты, тканевые тромбопластины); другие вещества, которые могут образовываться в очаге поражения и вдали от него (плазмин, биогенные амины).

Калликреин-кининовая система включает калликреины — ферменты, расщепляющие неактивную молекулу кининогена до активного кинина, и кинины (см.) — малые пептиды, вызывающие вазодилатацию, увеличивающие проницаемость сосудов и сокращение гладких мышц (находятся в плазме в виде неактивного кининогена). Основным медиатором этой системы является брадикинин (см. Медиаторы аллергических реакций), К-рый стимулирует сокращение гладко-мышечных клеток, увеличивает проницаемость микрососудов и их расширение.

Система комплемента (см.) — это группа веществ, активируемая рядом соединений, особенно комплексом антиген—антитело (см. Антиген-антитело реакция). Система состоит из И белков или 9 групп, называемых комплементными компонентами. Функционально эта система связана с кининовой системой и системой свертывания крови и фибринолиза.

Предлагаем ознакомиться:  Грыжа шморля в поясничном отделе в чем опасность и нужно ли лечение

Большинство компонентов комплемента — ферменты, циркулирующие в крови в нормальных условиях в виде неактивных форм. При ранении каждый компонент активируется предшественником и активирует следующий компонент. При этом высвобождаются биологически активные вещества, обусловливающие повышение проницаемости сосудистой стенки, хемотаксиса лейкоцитов, фагоцитоза и иммунных реакций.

К медиаторам из группы кислых липидов (см.) относятся некоторые жирные кислоты (см.), напр, арахидоновая, линолевая и др. и их производные — простагландины (см.), участвующие в регуляции обмена циклических нуклеотидов в клетках (см. Нуклеиновые кислоты). Медиаторы этой группы оказывают влияние на воспалительную реакцию в поврежденных тканях, агрегацию тромбоцитов и вызывают общее повышение температуры тела (лихорадку).

Под воздействием простагландинов повышается чувствительность болевых рецепторов к механическим и химическим раздражениям. Взаимодействуя с брадикинином, кислые липиды способствуют развитию отека, а накапливаясь в ране, оказывают выраженное влияние на микроциркуляцию, жизнедеятельность лейкоцитов и других клеток.

Свертывающая система крови (см.) и фибринолиз (см.), обеспечивая гемостаз, включаются в раневой процесс на самом раннем его этапе и не теряют значения вплоть до полной эпителизации раны. Многие факторы свертывающей системы (фибриноген, тканевой тромбопластин, фактор Хагемана, фибринстабилизирующий фактор, антиплаз-мины, гепарин) являются хим.

медиаторами раневого процесса, участвующими в его регуляции. При повреждении сосудов происходит активация фактора Хагемана, который взаимодействует с медиаторами, вызывающими повышение проницаемости сосудов. Фактор Хагемана осуществляет запуск деятельности системы свертывания крови, способствует активации фибринолитической системы и через активацию прекалликреина вызывает образование активных кининов, т. е.

выполняет триггерную функцию (см. Триггерные механизмы) в начальных фазах раневого процесса и воспаления. Активация плазминогена вызывает расплавление фибрина и тем самым способствует очищению раны. Кроме того, некоторые другие протеазы (см. Пептид-гидр о лазы), напр, содержащиеся в нейтрофильных лейкоцитах, также могут подобно активизированному плазмогену (плазмину) принимать участие в расщеплении сгустков фибрина.

Раны, ранения

Группа лейкоцитарных и лизосомальных ферментов — протеазы, фосфатазы (см.), катепсины (см.) и др. участвуют во внутриклеточном расщеплении микроструктур, фагоцитированных лейкоцитами и макрофагами. Попадая при распаде лейкоцитов во внеклеточную среду, они активируют и катализируют гидролиз биополимеров, обеспечивая расплавление частиц погибших клеток и бактерий, находящихся в ране, и способствуют ее очищению.

Колотые ранения

Колотые раны наносятся с применением острых длинных предметов: игл, ножей, штыков и прочих. Форма раневого канала при этом узкая и глубокая. Часто при таком виде повреждения поражаются не только кожа и мышцы, но и нервные волокна, кровеносные сосуды, внутренние органы. Кровотечения при таком виде ранения обычно скудные, в результате чего колотые раны подвержены нагноению и заражению столбняком.

Патологическая анатомия

В структуре любой раны прослеживается ряд общих для ран морфол, признаков. По механизму повреждения тканей в области раны различают зону прямого действия ранящего снаряда (раневой дефект), зону контузии (ушиба), обусловленную боковым действием снаряда, и зону коммоции — сотрясения. Морфол, изменения в этих зонах постепенно уменьшаются и исчезают по мере удаления от раны.

Раневой дефект может быть истинным (вследствие утраты тканей) или ложным (вследствие ретракции разъединенных тканей). Истинный дефект тканей свойствен нек-рым видам огнестрельных ран, рваным, размозженным и скальпированным ранам. Ложный дефект (так наз. зияние раны) возникает при любой ране, но наиболее очевиден при резаных и рубленых ранах.

В зависимости от характера раны дефект тканей может проявляться в виде раневой полости (пространство, ограниченное стенками и дном раны), раневого канала (раневая полость, глубина к-рой значительно превосходит ее диаметр) или раневой поверхности. Стенки раневого дефекта покрыты, как правило, погибшими в момент повреждения тканями, образующими зону первичного травматического некроза.

Раневая полость и раневой канал обычно заполнены сгустками крови, обрывками размозженных тканей, нередко — костными осколками и инородными телами. Скапливающаяся в раневой полости кровь, повышая интралюминарное давление, способствует спонтанному гемостазу после ранения. Стенки раневого дефекта покрываются свернувшейся кровью, коагулированный фибрин к-рой вместе с раневым детритом и инородными телами (земля, обрывки одежды) фиксируется к раневой поверхности. В случайных ранах содержимое раневого дефекта обычно загрязнено микробами, что в дальнейшем служит источником инф. осложнений.

Рис. 5. Микропрепарат мышцы в зоне контузии свежей огнестрельной раны: очаги некроза (1), миолиза (2) и кровоизлияния (3); окраска гематоксилин-эозином; х120.

Рис. 5. Микропрепарат мышцы в зоне контузии свежей огнестрельной раны: очаги некроза (1), миолиза (2) и кровоизлияния (3); окраска гематоксилин-эозином; х120.

В зоне контузии обнаруживаются очаги кровоизлияний, диффузное пропитывание тканей кровью, разрывы внутренних органов, переломы костей, отрывы тканевых комплексов, очаги денатурации тканей и др. Здесь формируются основные очаги вторичного некроза. В резаных и колотых ранах эта зона практически отсутствует, в рваных, размозженных и огнестрельных ранах она более выражена.

В тканях, богатых фиброзными и эластическими волокнами (фасции, сухожилия, апоневрозы, кожа и др.), ширина этой зоны при огнестрельных ранениях не превышает нескольких миллиметров, а в паренхиматозных органах (печень, почки, головной мозг и др.) она может достигать 1—6 см. Макроскопические (цвет, консистенция, тургор тканей) и микроскопические (кариопикноз, кариорексис, кариолиз, фибриноидный некроз и распад волокон, коагуляция и превращение в детрит цитоплазмы) признаки некроза иногда выявляются только через несколько часов после ранения (рис. 5).

Рис. 6. Микропрепарат мышцы в зоне коммоции огнестрельной раны: обширные коммоционные кровоизлияния в межмышечной клетчатке (указаны стрелками); окраска гематоксилин-эозином; х 60.

Рис. 6. Микропрепарат мышцы в зоне коммоции огнестрельной раны: обширные коммоционные кровоизлияния в межмышечной клетчатке (указаны стрелками); окраска гематоксилин-эозином; х 60.

Зона контузии переходит в зону коммоции, в к-рой отмечается расстройство кровообращения в виде спазма с последующим паретическим расширением мелких кровеносных сосудов и стазом, видны очаговые кровоизлияния (рис. 6). Это сопровождается гипоксией тканей и нарушением их питания с возникновением участков некробиотических изменений и очагов некроза.

Ширина этой зоны в различных ранах и даже на различных участках раны неодинакова. В резаных, колотых, рубленых ранах она клинически неопределима; в размозженных и ушибленных ранах — выражена неотчетливо; в огнестрельных ранах, причиненных снарядами с большим запасом кинетической энергии, определяется достаточно четко, особенно спустя много часов и даже суток после ранения.

Зона нарушенных физиол, механизмов (или местного тканевого ступора), особенно выраженная при огнестрельных и обширных рвано-размозженных ранах, располагается между зоной коммоции и неповрежденными тканями. Ранее считали, что в тканях этой зоны отсутствуют морфол, изменения, а имеются лишь функциональные нарушения — преходящие расстройства кровообращения, нарушения в энзимных системах, в сфере нейрогуморальной регуляции жизнедеятельности тканей, снижающие сопротивляемость к инфекции и способность к регенерации.

Морфологически в первой фазе раневого процесса — фазе воспаления (см.) — происходит расплавление некротизированных тканей и их удаление, т. е. очищение раны. В первом периоде этой фазы (период сосудистых изменений) наблюдается спазм сосудов в области раны, сменяемый паралитическим их расширением, повышением проницаемости сосудистой стенки и быстро нарастающим отеком, который получил название травматического и рассматривался Н. И.

Пироговым как нормальная местная реакция живой ткани на травму. Травматический отек характеризуется наличием свободной прозрачной жидкости в межклеточных пространствах и полостях (собственно отек), а также набуханием тканей вследствие повышения гидрофильности их коллоидов. Развивающиеся под влиянием распада погибших тканей местное нарушение обмена веществ — ацидоз (см.

), изменение состояния коллоидов, повышение осмотического давления (см.), уменьшение поверхностного натяжения (см.) способствуют прогрессированию травматического отека, в результате к-рого просвет раневого канала суживается или даже исчезает, а часть его содержимого, т. е. омертвевшие пропитанные кровью ткани выдавливаются наружу (так наз.

При обилии некротических тканей и микрофлоры экссудативно-пролиферативные процессы в ране развиваются в виде гнойно-демаркационного воспаления, благодаря к-рому обеспечивается расплавление и отторжение мертвого субстрата. В процессе гнойно-демаркационного воспаления происходит обильная экссудация белков плазмы, активация ее протеолитической активности и тканевого протеолиза в области раны, обильная миграция лейкоцитов в ткани. Все это обусловливает активное расщепление мертвого субстрата, его расплавление и отторжение.

В раннем периоде воспаления в экссудате (см.) преобладают нейтрофильные лейкоциты (см.), позже к ним присоединяются лимфоциты и макрофаги (см.). Лизис мертвых тканей осуществляется как путем их фагоцитоза (см.) и внутриклеточного переваривания с последующей гибелью самих фагоцитов, так и посредством внеклеточного протеолиза, осуществляемого лейкоцитами.

Макрофаги, помимо фагоцитоза, участвуют в сложной цепи иммунол. реакций организма, во многом определяющих течение раневого процесса. В лизировании омертвевших тканей важную роль играет микрофлора, являющаяся, по выражению И. В. Давыдовского, как бы биол, очистителем раны. В результате воспалительной реакции формируется демаркационный вал, отграничивающий жизнеспособные ткани от омертвевших.

Вслед за процессом демаркации наступает вторая фаза раневого процесса — фаза регенерации, характеризующаяся развитием грануляционной ткани (см.), к-рая начинает формироваться в виде отдельных очагов на дне и стенках раны и постепенно выполняет весь раневой дефект. Основную массу грануляционной ткани составляют капилляры и расположенные между ними фибробласты (см.

Соединительная ткань). Электронно-микроскопические исследования показывают, что фибробласты грануляционной ткани отличаются от фибробластов нормальной соединительной ткани высокой функциональной активностью. Они синтезируют гликозаминогликаны — важный компонент межуточного вещества соединительной ткани и образуют коллагеновые волокна (см. Коллаген).

Важную роль в развитии и созревании грануляционной ткани играют также тучные клетки (см.), выделяющие ряд биологически активных веществ, макрофаги и плазматические клетки (см.). Грануляционная ткань, богатая мезенхимальными элементами и фибробластами, образующими коллагеновые волокна и осуществляющими синтез гликозаминогликанов (см.

Мукополисахариды), впоследствии преобразуется в рубцовую соединительную ткань и выполняет функцию опорной ткани. В первые дни формирования грануляционной ткани, в период образования регенеративного синцития, рана на всякую травму отвечает некрозом своей еще недифференцированной ткани, задержкой и извращением процессов восстановления. Это диктует необходимость очень бережного обращения с раневой поверхностью и ограждения ее от воздействия травмирующих агентов.

По мере нарастания числа коллагеновых волокон и их огрубения грануляционная ткань становится все более плотной, и наступает последняя, третья фаза раневого процесса — фаза реорганизации рубца и эпителизации. Она характеризуется прогрессирующим уменьшением числа сосудов и числа клеточных элементов — макрофагов, тучных клеток, фибробластов.

Параллельно с созреванием грануляционной ткани происходит эпителизации раны, по мере развития к-рой прекращается образование новых грануляций. Источником регенерации эпителия являются клетки базального слоя кожи и слизистых оболочек, активно синтезирующие ДНК. В. Г. Гаршиным установлено, что эпителизация раны и созревание грануляционной ткани строго синхронизированы во времени.

В процессе эпителизации и рубцевания раны грануляционная ткань замещается горизонтально расположенными фибробластами и коллагеновыми волокнами, обычно располагающимися в поперечном по отношению к длине раны направлении, благодаря чему происходит стягивание краев раны и уменьшение ее размеров. С окончанием эпителизации раны восстанавливается анатомическая непрерывность кожного (слизистого) покрова, резко уменьшается или прекращается патол. импульсация из раны, прекращается возникновение очагов некроза в глубже л ежащих тканях, восстанавливается аутоантисептическая способность.

Рубленые и резаные ранения

Ранения, причинённые острыми предметами длинной заострённой формы, относятся к резаным и рубленым. От других они отличаются наличием обильного венозного или артериального кровотечения, но в то же время достаточно быстро и легко заживают. Данная группа отличается ещё и тем, что края повреждённых тканей ровные.

Основным отличием рубленой раны от резаной является глубина и сила воздействия острого предмета на ткани. Так, резаные раны обычно неглубокие, то есть поверхностные. Для других же характерно глубокое поражение мышц и даже костей. Рубленые раны лечатся несколько дольше резаных в связи с тем, что, помимо мягких тканей, необходимо восстановить кости скелета.

Клиническая картина

Для свежей случайной раны характерна боль (см.), интенсивность и характер к-рой зависят от локализации и вида раны, а также от состояния раненого (в состоянии аффекта или глубокого алкогольного опьянения болевые ощущения выражены слабее или отсутствуют). Возникают также нарушения или ограничения функции поврежденной части тела, незначительные при поверхностных ранах и ссадинах и резко выраженные при повреждениях нервных стволов, сухожилий, кровеносных сосудов, мышц, костей, суставов.

Характерной особенностью раны является ее зияние, т. е. расхождение краев, связанное с эластическими свойствами тканей, более выраженное в ране, расположенной перпендикулярно ходу гребешков кожи, мышечных и фасциальных волокон. Наблюдается кровотечение (см.) из поврежденных сосудов стенки раны, обычно смешанное, капиллярного типа, к-рое останавливается самостоятельно или после наложения повязки.

При повреждении крупных кровеносных сосудов оно может быть опасным для жизни. Кровь может пропитывать ткани (см. Кровоизлияние) или скапливаться в межфасциальных пространствах, подкожной, забрюшинной, околопочечной клетчатке (см. Гематома). В некоторых случаях гематома, сообщаясь с просветом поврежденной артерии, образует так наз.

пульсирующую гематому. При проникающих ранениях кровь может затекать в соответствующую полость и скапливаться там (см. Гемартроз, Гемоперитонеум, Гемоторакс). Из проникающей раны в зависимости от ее локализации может выделяться кишечное содержимое, желчь, панкреатический сок, а также цереброспинальная жидкость, моча и др.

При ранении в различной степени нарушается общее состояние организма. При поверхностных ранах без существенного кровотечения эти нарушения незначительны. При обширных рвано-размозженных и огнестрельных ранах, осложненных значительной кровопотерей (см.), возникают нарушения гемодинамики, проявляющиеся снижением АД, общей слабостью, головокружением, тошнотой, бледностью кожи и слизистых оболочек, тахикардией. В тяжелых случаях развивается клин, картина травматического шока (см.).

Клин, течение раневого процесса зависит от характера, локализации и размеров раны, степени микробного загрязнения, адекватности проводимого лечения, а также иммунологических особенностей организма.

При заживлении раны первичным натяжением боль в ране к концу вторых суток уменьшается или исчезает, болезненность при пальпации или движении сохраняется дольше. Клин, признаки реактивного воспаления (гиперемия, отечность краев раны, местное повышение температуры) выражены слабо и к концу первой недели исчезают.

К этому времени завершается эпителизации и образуется нежный кожный рубец (см.). В глубоких слоях раны образование рубца происходит медленнее, что необходимо учитывать при определении режима труда и двигательной активности больного. Общие явления также мало выражены: субфебрильная температура, незначительный лейкоцитоз, ускорение РОЭ отмечаются лишь в первые 3—4 дня, а затем исчезают без специального лечения.

Заживление раны под струпом протекает более продолжительно, но общие явления выражены так же незначительно, как и при заживлении первичным натяжением.

Клин, течение ран, заживающих вторичным натяжением, в значительной степени определяется развитием инф. осложнений, выраженностью гнойно-демаркационного воспаления и, следовательно, во многом зависит от складывающихся взаимоотношений между макроорганизмом и микроорганизмами, находящимися в ране. В неосложненных случаях, когда микрофлора раны является одним из компонентов нормального течения раневого процесса, многие исследователи выделяют в клин, течении раневого процесса периоды инкубации, распространения и локализации микробов.

Период инкубации, обычно совпадающий с первым периодом первой фазы раневого процесса, в течение к-рого формируется микрофлора раны, может продолжаться от нескольких часов до 2—3 сут. В этом периоде состояние раны определяется характером повреждения тканей, а общие реакции организма — тяжестью ранения и кровопотерей.

Период распространения микрофлоры клинически проявляется развитием гнойно-демаркационного воспаления (второго периода первой фазы раневого процесса), при к-ром микробы проникают в глубжележащие (особенно поврежденные) ткани и размножаются в них. Появляются местные симптомы воспаления и признаки изменения общего состояния организма (ухудшение самочувствия, повышение температуры тела, появление лейкоцитоза и др.

), обусловленные гл. обр. резорбцией продуктов жизнедеятельности микробов и продуктов распада мертвых тканей в ране. Изменяется внешний вид раны: края ее отечны, покрыты фибринозно-некротическим налетом, раневое отделяемое приобретает вид серозно-гнойного экссудата. При благоприятном течении этот период продолжается в среднем ок. 2 нед.

Затем наступает период локализации микрофлоры, в течение к-рого она подавляется, и развиваются процессы заживления раны (вторая и третья фазы раневого процесса). Рана постепенно очищается от некротизированных тканей и выполняется сочными ярко-красного цвета грануляциями. Клин, признаки воспаления уменьшаются, а затем полностью исчезают, раневое отделяемое становится более густым и утрачивает гнойный характер. Нормализуется температура тела, улучшаются аппетит и самочувствие раненого.

Несмотря на то, что в этот период из глубины раны могут отходить мелкие костные секвестры (см. Секвестр, секвестрация), инородные тела (лигатуры, металлические осколки, кусочки одежды и др.), процесс отграничения мертвых тканей и их элиминации можно считать в основном законченным. Период локализации инфекции может продолжаться длительное время, пока не произойдет восстановление поврежденных покровов — кожи или слизистых оболочек; до этого момента рана или часть ее остается выполненной грануляционной тканью.

Предлагаем ознакомиться:  Болезни суставов как называются симптомы и лечение заболеваний

Укусы и отравленные ранения

Основной особенностью укусов специалисты называют масштабные и глубокие повреждения тканей. Также их отличает высокая степень загрязнённости раневой поверхности биологическими продуктами, несвойственными для человека: слюной или ядами. В результате этого очень часто они осложняются гнилостными процессами и острым инфицированием прилежащих тканей или всего организма.

Отравленные раны, нанесённые пресмыкающимися, членистоногими и многими насекомыми, часто сопровождаются следующими симптомами: интенсивная и продолжительная боль, отёк и изменение цвета кожных покровов, появление пузырьковых образований на коже в месте укуса, а также ухудшение общего состояния пострадавшего.

Ранения, нанесённые ядовитыми пресмыкающимися и насекомыми, опасны как сами по себе, так и по отношению к состоянию организма в целом. Первая помощь при таком виде ран должна быть оказана максимально быстро. При наличии в ране жала (пчелы, например) важно аккуратно удалить его, при этом стараясь не сдавливать мешочек с ядом.

Укусы змей обрабатываются антисептиками и накрываются чистой повязкой. Некоторые специалисты рекомендуют накладывать на такие раны холод и использовать жгут, чтобы избежать быстрого распространения яда с кровотоком.

Любой вид ранения требует обращения в поликлинику даже после оказания первой помощи пострадавшему, так как это поможет избежать различных рисков, а также ускорить полное выздоровление.

Осложнения

В периоде инкубации инфекции наблюдаются осложнения, связанные гл. обр. с характером и локализацией раны. Наиболее опасны из них шок и острая кровопотеря. Кровотечение в замкнутые пространства (полость черепа, плевры и перикарда, позвоночного канала и др.) может вызвать сдавление жизненно важных органов. Проникающие ранения черепа часто сопровождаются ликвореей (см.), груди — гемопневмотораксом (см. Гемоторакс); живота — развитием перитонита (см.).

В периоде распространения инфекции наблюдаются инф. осложнения раневого процесса. В инфицированной ране, в отличие от гнойной раны, нагноение является осложнением, а не закономерным компонентом раневого процесса. Возникновению инф. осложнений способствуют массивное обсеменение раны патогенной микрофлорой, скопление раневого отделяемого вследствие недостаточного ее дренирования, наличие инородных тел, нарушение кровоснабжения тканей в поврежденной области (сегменте), снижение и извращение общей реактивности организма (алиментарная дистрофия, гиповитаминозы, воздействие ионизирующего излучения и др.).

В зависимости от вида возбудителей раневой процесс может осложняться гнойной, анаэробной и гнилостной инфекцией (см. Анаэробная инфекция, Гнилостная инфекция, Гнойная инфекция). При гнойной инфекции в зоне раны может развиться гнойное воспаление в виде абсцесса (см.), флегмоны (см.), гнойных затеков (см.

), рожистого воспаления (см. Рожа), лимфангиита (см.), лимфаденита (см.), тромбофлебита (см.) и др. В результате гнойных процессов возможны аррозивные кровотечения. Поступление в организм продуктов распада тканей, токсических веществ микробного происхождения вызывает лихорадочное состояние, к-рое И. В.

В периоде заживления возможно вторичное инфицирование, что обычно провоцируется травмой или суперинфекцией. Осложнения в этом периоде связаны гл. обр. с нарушением регенеративно-репаративных процессов в ране. К таким осложнениям относятся расхождение краев раны после снятия швов при отсутствии явлений нагноения, длительное незаживление раны, образование язв (см.

Язва), свищей (см.), келоидных рубцов (см. Келоид), различных деформаций. Общие осложнения этого периода часто обусловлены длительной интоксикацией, иммунологическими и метаболическими нарушениями (белковое истощение, амилоидоз). В длительно незаживающих ранах (язвах), гнойных свищах, массивных изъязвляющихся рубцах может развиться злокачественная опухоль (см. Опухоли).

Особую группу осложнений составляют терапевтические заболевания, нередко возникающие или переходящие в активную фазу в связи с ранением: пневмонит (см.), пневмония (см.), гастрит (см.), обострение язвенной болезни (см.), гепатит (см.). По данным Н. С. Молчанова, Е. В. Гембицкого и др., течение этих заболеваний имеет особенности, связанные с локализацией раны и фазой раневого процесса.

Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы в раннем периоде после ранения носят преимущественно функциональный характер и выражаются в учащении пульса и дыхания, снижении АД, бледности или цианозе слизистых оболочек и кожи, болях в области сердца, общей слабости. Они обычно легко поддаются лечению.

При массивных повреждениях мягких тканей часто развивается острая почечная недостаточность (см. Травматический токсикоз), при ранениях крупных трубчатых костей — почечнокаменная болезнь, при острой кровопотере — гипохромная железодефицитная анемия (см.), при инфицированных ранах — инфекционно-токсический нефроз (см. Нефротический синдром), очаговый и диффузный гломерулонефрит (см.), раневые психозы и др.

Огнестрельные ранения

Огнестрельные раны объединяют под одним понятием все ранения, полученные посредством проникновения в тело пуль, осколков гранат, мин, капсюлей или иных поражающих частиц. Данная группа травм подразделяется, в свою очередь, на проникающие и непроникающие, сквозные, слепые и касательные. В зависимости от того, насколько далеко вглубь тела проникла пуля или осколок, существует вероятность перелома костей, разрыва сосудов и мышечных связок.

Огнестрельное ранение само по себе очень опасно, так как часто приводит к масштабным разрушениям тканей внутри организма. При ранении конечностей важно максимально обездвижить их наложением шины, так как существует риск перелома костей. При ранении в живот или грудь пострадавшему также необходимо обеспечить покой.

Раневые психозы

Раневые психозы являются разновидностью симптоматических психозов (см.). Наиболее часто они развиваются при ранениях нижних и верхних конечностей, грудной клетки и челюстно-лицевой области, осложненных острой или хрон, раневой инфекцией, особенно остеомиелитом. Так же как и другие симптоматические психозы, они могут быть острыми и протрагированными (затяжными).

Острые раневые психозы развиваются в первые 2—3 нед. после ранения при наличии остро протекающей раневой инфекции с нагноительным процессом в мягких тканях и костях. В этиологии и патогенезе таких острых психозов важная роль принадлежит инфекционно-токсическому фактору. При нагноении мягких тканей клин, картина исчерпывается преимущественно реакциями экзогенного типа (см.

Вонгеффера экзогенные типы реакций). Психозу предшествует астения (см. Астенический синдром), особенностью к-рой являются выраженные нарушения сна и иногда гипнагогические галлюцинации (см.). Из синдромов помраченного сознания чаще всего встречается делирий (см. Делириозный синдром). Характерным содержанием бреда у раненых в боевой обстановке является военная тематика.

В более тяжелых случаях развивается аменция (см. Аментивный синдром), чаще с двигательным возбуждением, реже со ступором. Аментивный синдром нередко начинается с бреда обыденного содержания, отражающего реальную обстановку. Возможно также развитие сумеречного помрачения сознания в виде эпилептиформного возбуждения.

В этом случае вслед за аменцией могут развиваться переходные синдромы Вика (см. Симптоматические психозы) в виде галлюцинаторнопараноидного и депрессивно-параноидного симптомокомплексов, и психоз заканчивается астенией более сложного характера с ипохондрическими и истерическими расстройствами. Такой вариант раневых психозов занимает промежуточное положение между острыми и протрагированными психозами.

Протрагированные раневые психозы развиваются при хронически протекающей раневой инфекции через 2—4 мес. после ранения. В их этиологии и патогенезе существенное место занимают явления гипоксии, длительной интоксикации, анемии, выраженный электролитный дисбаланс, в тяжелых случаях — дистрофические изменения, ареактивность организма.

В формировании затяжных раневых психозов принимает участие и психогенный фактор. Развитию раневых психозов способствуют повторные травмы. интоксикации, инфекции. Клин, картина протрагированных раневых психозов характеризуется переходными синдромами Вика чаще в форме депрессии, депрессивнопараноидного и галлюцинаторнопараноидного синдромов с бредом самообвинения, ипохондрическими высказываниями.

Возможен также апатический ступор и парализоподобное состояние с эйфорией и дурашливостью. Состояния помраченного сознания возникают значительно реже. При раневом истощении развиваются прогностически неблагоприятный апатический ступор, парализоподобное и тревожно-тоскливое состояние с безотчетной тревогой, тоской, страхом, явлениями ажитации и суицидальными попытками, а также состояния обнубиляции сознания (см.

Лечение острых раневых психозов возможно в условиях хирургического стационара, т. к. предусматривает прежде всего лечение основного заболевания. Для купирования возбуждения применяют нейролептики (аминазин, тизерцин, галоперидол, трифтазин). Протрагированные раневые психозы требуют лечения в условиях психиатрического стационара.

Чем опасны раны и ранения

Практически все виды ран являются опасными для жизни и здоровья человека. Прежде всего, это обусловлено проникновением в их полость патогенной микрофлоры. Даже при низком уровне инфицирования в ране микроорганизмы могут размножаться, так как в ней присутствует питательная среда – полностью или частично отмершие ткани. Именно развитие инфекции в раневой полости несёт основную угрозу человеческому здоровью.

Наименьшему риску развития вторичной инфекции подвержены резаные, рубленые и колотые ранения, так как разрушение и омертвение тканей в них происходит на участках, с которыми непосредственно контактировал предмет, причинивший травму. Кроме того, при таких типах травм кровь свободно вытекает из раневой полости, что способствует самопроизвольному её очищению.

Наибольшую опасность относительно развития инфекции несут рваные, размозжённые, огнестрельные и укушенные раны. В связи с большой площадью повреждения, характерной для них, а также с тем, что ткани в их полости практически нежизнеспособны, риск развития анаэробных и иных инфекций очень высок. Многочисленные слепые карманы, наполненные фрагментами мышечной ткани и сгустками крови, могут стать отличной питательной средой для попавших в них бактерий.

Это может вызвать образование нагноений даже за пределами раны и привести к сепсису. Рваные ранения, сопровождающиеся отрывом лоскута кожи (так называемые скальпированные раны), считаются одними из самых долго заживающих, однако благодаря небольшой глубине поражения риск развития инфекции в них несколько снижен.

Лечение

Лечение ран представляет собой систему мероприятий, включающую первую медпомощь, хирургическую обработку раны, комплекс мер, направленных на повышение иммунных сил организма, на предупреждение инфекций и борьбу о ней и другими осложнениями, применение методов физиотерапии, леч. физкультуры и др. Степень использования этих мероприятий.

При оказании первой медпомощи, к-рая обычно осуществляется на месте ранения, в первую очередь останавливают наружное кровотечение (см.) путем пальцевого прижатия кровеносного сосуда вне раны, придания возвышенного положения или форсированного сгибания конечности, наложения давящей повязки, жгута (см.

При небольших поверхностных кожных ранах (ссадинах и царапинах) роль первичной повязки может выполнять защитная пленка из наносимых на рану пленкообразующих препаратов (см.) типа пластубола и др., обладающих антисептическими свойствами.

При переломах костей, ранениях суставов, крупных кровеносных сосудов и обширном повреждении мягких тканей производят транспортную иммобилизацию (см.) с помощью шин (см. Шины, шинирование) или подручного материала, после чего пострадавшего следует срочно доставить в леч. учреждение.

В больничных условиях раненого выводят из состояния шока, вводят ему противостолбнячную сыворотку и столбнячный анатоксин (см. Столбняк) и проводят мероприятия по подготовке к операции (см. Предоперационный период). В особо тяжелых случаях показано применение гипербарической оксигенации (см.), к-рая способствует нормализации показателей гемодинамики и положительно влияет на состояние раны.

Оперативное лечение является основным методом лечения ран. Оно предусматривает хирургическую обработку — первичную и вторичную (повторную) и оперативные способы закрытия раневого дефекта — наложение первичных, первичных отсроченных, вторичных ранних и поздних швов и пластические операции (см. Первичный шов, Вторичный шов, Пластические операции, Хирургическая обработка ран).

Первичная хирургическая обработка ран производится до появления клин, признаков раневой инфекции. Ее цель — профилактика раневой инфекции и создание наиболее благоприятных условий для заживления раны. Она достигается радикальным иссечением всех мертвых и нежизнеспособных тканей. Производится гемостаз, осуществляется дренирование раны.

Стенками раневого канала должны стать живые, хорошо васкуляризированные ткани. Первичная хирургическая обработка, произведенная в наиболее оптимальные сроки (до 24 час. после ранения), называется ранней. Современные средства противобактериальной терапии позволяют задерживать развитие раневой инфекции и при необходимости отсрочить хирургическую обработку до 48 час.

(отсроченная первичная хирургическая обработка ран). Первичная хирургическая обработка, произведенная после 48 час., называется поздней. В практике современной хирургии наметилась тенденция проводить первичную хирургическую обработку раны как одномоментную первично-восстановительную операцию, широко применяя первичную и раннюю отсроченную кожную пластику (см.), металлический остеосинтез (см.), восстановительные операции на сухожилиях, периферических нервах (см. Нервный шов) и кровеносных сосудах.

Вторичная (повторная) хирургическая обработка ран производится при наличии клин, проявлений раневой инфекции с целью ее ликвидации. Эта цель достигается иссечением стенок гнойной раны в пределах здоровых тканей (полная хирургическая обработка гнойной раны), при невозможности к-рого ограничиваются рассечением раны, вскрытием карманов и затеков и иссечением лишь крупных некротических нежизнеспособных и пропитанных гноем тканей (частичная хирургическая обработка гнойной раны).

В практике оперативного лечения ран вторичная хирургическая обработка может быть для раненого как первой операцией, если по каким-либо причинам первичная хирургическая обработка не производилась, так и второй, если цель произведенной первичной обработки — профилактика раневой инфекции — не достигнута.

Первичный хирургический шов применяют как заключительный этап первичной хирургической обработки с целью восстановления анатомической непрерывности тканей, предупреждения вторичного микробного загрязнения раны и создания условий для заживления ее первичным натяжением. Рана может быть зашита наглухо только в том случае, если удается выполнить радикально первичную хирургическую обработку.

Наложение первичных швов допустимо лишь при соблюдении таких условий, как отсутствие обильного загрязнения раны, иссечение всех нежизнеспособных тканей и удаление инородных тел, сохранность кровоснабжения области раны, возможность сближения краев раны без грубого натяжения и, если состояние раненого не отягощено кровопотерей, голоданием, инф. заболеванием.

Раненый должен находиться после первичной обработки под наблюдением хирурга до снятия швов. Несоблюдение любого из этих требований приводит к тяжелым осложнениям. Поэтому первичные швы чаще всего накладывают на неглубокие кожно-мышечные раны. К ним, в частности, относятся резаные, рубленые, пиленые, некоторые пулевые раны и др.

Глубокие слепые раны, особенно сопровождающиеся переломом кости, после хирургической обработки временно оставляют открытыми и тампонируют. При оперативном лечении обширных размозженных, ушибленных, особенно огнестрельных ран гарантировать соблюдение указанных выше условий (прежде всего радикальность выполнения хирургической обработки) практически невозможно.

В связи с этим часто используют так наз. отсроченный первичный шов, который накладывают через 5—7 дней после операции (до появления грануляций) при отсутствии признаков нагноения раны. Он может быть применен в виде провизорных швов, которые накладывают во время операции, но затягивают спустя несколько дней, убедившись, что отсутствует опасность нагноения раны.

В практике хирургии мирного времени изучается возможность наложения первичного шва при оперативном лечении абсцессов, флегмон, после вторичной хирургической обработки нагноившихся ран. Успех таких операций достигается лишь при условии полного иссечения некротизированных тканей, адекватного дренирования раны с последующим длительным промыванием ее р-рами антисептиков, протеолитических ферментов и проведения рациональной антимикробной терапии.

Ранние вторичные швы накладывают на гранулирующую, очистившуюся от гноя и некротических тканей рану (2-я неделя после хирургической обработки). Если в ране образовались рубцовые ткани, препятствующие сближению краев раны, их иссекают и накладывают поздние вторичные швы (3—4-я недели после хирургической обработки).

Обязательным условием успешности операции является создание беспрепятственного оттока раневого отделяемого с помощью различных методов дренирования (см.). Наиболее эффективны методы активной аспирации раневого отделяемого с помощью различных вакуумных систем (см. Аспирационное дренирование).

Для профилактики раневой инфекции первичную хирургическую обработку раны сочетают с использованием антибиотиков (см.), которые вводят в виде р-ров непосредственно в рану или окружающие ткани путем внутримышечных инъекций; наиболее эффективно комбинированное введение антибиотиков пролонгированного действия. Применяют также сульфаниламиды и другие противобактериальные средства.

Если после первичной хирургической обработки, завершенной первичным швом, заживление протекает первичным натяжением, на 2—3-й день меняют повязку и больше рану не перевязывают до снятия швов (обычно на 7—10-й день). При нагноении раны швы снимают частично или полностью и применяют необходимые леч. мероприятия; при наличии сер омы ее вскрывают и удаляют нагноившиеся лигатуры. Такие раны заживают вторичным натяжением.

Лечение ран, заживающих вторичным натяжением, значительно сложнее. В фазе гидратации и биол, очистки такой раны леч. мероприятия должны способствовать быстрейшему отторжению нежизнеспособных тканей и подавлению патогенной микрофлоры. Для улучшения отторжения некротических тканей, уменьшения резорбции токсических компонентов раневого экссудата в этой фазе широко применяют отсасывающие повязки (см.

) с гипертоническим р-ром хлорида натрия и нек-рыми антисептиками, а также порошкообразные вещества (напр., присыпку Житнюка) и сорбенты (напр., активированный уголь). Эффективны для целей биол, очистки раны протеолитические ферменты (см. Пептид-гидролазы) панкреатические, напр, химотрипсин (см.), и бактериального происхождения, которые наряду с некролитическим действием обладают противовоспалительными и противоотечными свойствами, значительно сокращают продолжительность периода гидратации раны. Энзимные препараты в ряде случаев усиливают действие антибиотиков, обусловливая целесообразность комбинированного их применения.

Антибактериальная терапия ран проводится с учетом иммунол. состояния организма, характера микрофлоры раны, индивидуализации химиотерапевтических средств. При наличии в ране стафилококков, обычно резистентных к наиболее широко применяемым антибиотикам (пенициллину, стрептомицину, тетрациклину и др.), используют антибиотики, обладающие более высокой антистафилококковой активностью (эритромицин, новобиоцин, ристомицин, олеандомицин, полимиксин и др.

), а также препараты нитрофуранового ряда (фурацилин, фуразолин, фуразолидон, солафур). Для повышения эффективности антибактериальной терапии и снижения лекарственной устойчивости микрофлоры В. И. Стручков и соавт. (1975) рекомендуют комбинированное использование антибактериальных препаратов, обладающих различным механизмом и спектром действия. Антибактериальные препараты применяют местно в виде р-ров и мазей, а также внутримышечно и внутривенно.

Предлагаем ознакомиться:  При ходьбе болит тазобедренный сустав к какому врачу идти

Общие правила оказания первой помощи при ранениях

От того, насколько верны будут действия при появлении любого вида и характера раны на теле, зависит дальнейшее лечение и восстановление здоровья пациента. Существует ряд общих правил по оказанию первой помощи при таких травмах. Прежде всего, стоит уяснить, что немедленная обработка антисептиками является гарантией того, что в ране окажется меньшее количество микроорганизмов. Совсем другой вопрос – как правильно это сделать. Итак, разберёмся в азах оказания первой помощи:

  1. В качестве средства для очищения раневой поверхности лучше всего использовать перекись водорода или иную асептическую жидкость, не содержащую спирт, так как его попадание в ткани может вызвать ожоги и раздражение.
  2. Настойку йода, бриллиантовой зеленой и других средств на основе спирта можно использовать только для обработки окружающих рану участков кожи.
  3. При наличии кровотечения из раны важно остановить его путём наложения жгута или тугой повязки и только после этого обработать рану антисептиками.
  4. В качестве изолирующего материала для наложения непосредственно на рану нельзя использовать вату, так как её волокна могут стать причиной дополнительного инфицирования. Лучше всего для этого использовать бинт или куски ткани.
  5. Крем «АРГОСУЛЬФАН®» способствует заживлению ссадин и небольших ран. Сочетание антибактериального компонента сульфатиазола серебра и ионов серебра помогает обеспечить широкий спектр антибактериального действия крема. Наносить препарат можно не только на раны, расположенные на открытых участках тела, но и под повязки. Средство обладает не только ранозаживляющим, но и противомикробным действием, а кроме того, способствует заживлению ран без грубого рубца.

    Имеются противопоказания. Необходимо ознакомиться с инструкцией или проконсультироваться со специалистом.

  6. Даже небольшой укус животного без явного повреждения кожного покрова требует обработки кожи антисептиком и скорейшего обращения к специалисту, так как существует риск заражения бешенством.
  7. При наличии в ране фрагментов почвы или иных инородных тел не пытайтесь удалить их самостоятельно, лучше в этом случае доставить пострадавшего в ближайшую больницу.
  8. Перемещение пострадавших с ранением в области живота и груди должно быть очень осторожным, лучше всего делать это при помощи носилок.

В остальном в вопросе оказания первой помощи необходимо опираться на вид ранения.

Раны и ранения в судебно-медицинском отношении

При суд.-мед. экспертизе ран тщательно изучают и описывают их локализацию, форму, размеры, особенности краев и концов, посторонние наложения и внедрения, состояние окружающих тканей и другие особенности, отражающие ту или иную специфику данного повреждения. Это часто позволяет определить вид орудия, к-рым нанесена рана, механизм ее образования, давность возникновения, степень тяжести телесных повреждений и др.

Раны, причиненные тупым предметом, возникают как от непосредственных ударов твердыми предметами различной конфигурации, так и при ударе о них и встречаются при бытовых травмах, падении с высоты, при транспортных травмах и др. Как правило, кровотечение из этих ран бывает незначительным. Ушибленные раны имеют осадненные, часто неровные края с кровоподтеками;

при раздвигании краев раны в углах и на дне наблюдаются соединительнотканные перемычки, в стенках ее можно видеть вывороченные волосяные луковицы. Внешний вид раны зависит от формы и площади поражающей поверхности орудия, напр, при ударе цилиндрическим предметом (металлический прут) чаще образуются линейные раны, предметом с плоской поверхностью (доска) — звездчатые раны.

Раны, причиненные острым орудием, часто характеризуются обильным кровотечением, относительно небольшим повреждением краев, зиянием. У резаных ран, как правило, острые концы и ровные края. Длина раны всегда превалирует над шириной, в конце раны иногда наблюдаются поверхностные дополнительные надрезы-насечки, возникающие при движении извлекаемого лезвия.

Колотые раны имеют небольшую величину, более или менее глубокий раневой канал. Края раны чаще ровные, гладкие, вокруг них обычно образуется поясок осаднения. Форма раны зависит от конфигурации поперечного сечения оружия и определяется количеством на нем граней. В большинстве случаев рана щелевидной или овальной формы.

Проникающие колотые раны нередко сопровождаются повреждением внутренних органов и костей, на которых может отображаться форма поперечного сечения оружия. Уколото-резаных ран ровные, гладкие края. При воздействии обоюдоострым оружием (кинжал) рана по форме приближается к овалу с заостренными концами.

При воздействии оружием с односторонней заточкой лезвия (финский нож) один конец раны острый, другой (со стороны обушка) острый или закругленный (при толщине обушка менее 1 мм), прямоугольной формы или с дополнительными надрывами по углам (при толщине обушка более 1 мм). Рубленые раны причиняются тяжелыми рубящими орудиями (топор, мотыга, сабля и др.).

На плоскостях костных разрубов почти всегда можно обнаружить индивидуальные признаки лезвия рубящего орудия — следы от неровностей, зазубрин, что используется при криминалистической идентификации орудия. Пиленые раны характеризуются неровными, зубчатыми, мелко лоскутными краями. При них часто наблюдаются повреждения костей, поверхность распила которых обычно относительно ровная, с дугообразными следами от действия зубьев пилы.

Резаные, колотые, колото-резаные раны бывают чаще бытовыми, рубленые и пилящие встречаются как в быту, так и при несчастных случаях на производстве.

Огнестрельные раны возникают в результате воздействия пули (боевое и спортивное оружие), дроби (охотничьи ружья) и осколков гранат, бомб, снарядов и др. Изредка встречаются бытовые раны, нанесенные дефектным (обрезы) и самодельным (самопалы) оружием.

К задачам экспертизы огнестрельных повреждений относится установление входных и выходных отверстий ран, направления раневых каналов, расстояния, с к-рого произведен выстрел, вида и типа оружия, с помощью к-рого произведено ранение, а также разрешение других вопросов, связанных с особенностями конкретного случая.

Входное отверстие огнестрельной раны в зависимости от вида оружия, ранящего снаряда и расстояния, с к-рого произведен выстрел, может быть крестообразной, звездообразной, округлой или овальной формы. Общими признаками входного отверстия раны является наличие дефекта ткани в месте внедрения пули, пояска осаднения на коже (шириной 1—2 мм) вследствие сдирания эпидермиса боковыми поверхностями снаряда, пояска обтирания (шириной до 2—2,5 мм), являющегося следствием обтирания пули о края раны, следов компонентов, сопутствующих выстрелу (газов, копоти, несгоревших порошинок, ожога пламенем), обнаруживаемых при ранении с близкой дистанции.

Выходное отверстие огнестрельной раны имеет щелевидную или неправильную форму, края ее часто вывернуты наружу, дефект ткани и следы компонентов, сопутствующих выстрелу, отсутствуют. При повреждении костей, особенно трубчатых, их осколки могут причинять дополнительные повреждения в области выходного отверстия раны, к-рая приобретает вид рваной.

Направление раневого канала определяется по расположению входного и выходного отверстия раны или входного отверстия раны и места обнаружения пули при слепом ранении.

Существенное значение имеет вопрос о дистанции, с к-рой произведен выстрел. Различают три основные дистанции выстрела: в упор, с близкого расстояния (в пределах обнаружения компонентов, сопутствующих выстрелу) и с неблизкого расстояния (вне пределов обнаружения этих компонентов). Для выстрела в упор характерны крестообразная форма входного отверстия раны, наличие в ее области отпечатка дульного среза, дефекта ткани и следов компонентов, сопутствующих выстрелу, по ходу раневого канала.

При выстреле в упор под углом на коже со стороны открытого угла видны отложения копоти и порошинок в виде овала. При выстреле с близкого расстояния опаление пушковых волос и осаднение эпидермиса (пергаментация) наблюдаются при дистанции выстрела 1—3 см, отложение копоти — до 35—40 см, зерен несгоревших порошинок — до 1 м и больше.

Частицы копоти оседают также на наружной поверхности одежды и занимают значительную площадь. При выстреле из охотничьего ружья компоненты, сопровождающие выстрел, распространяются на более дальнее расстояние. При выстреле с неблизкого расстояния входное отверстие раны имеет округлую или щелевидную форму;

следы компонентов выстрела отсутствуют. Поскольку пуля на излете теряет свою кинетическую энергию, она приобретает контузионное действие и оставляет на коже кровоподтек и осаднения. Иногда при выстреле с неблизкого расстояния, когда скорость полета пули превышает 500 м/сек, частицы копоти переносятся на значительные расстояния и оседают вокруг пулевого отверстия на втором и последующих слоях одежды (чаще при условиях, когда влажные слои одежды неплотно прилегают друг к другу), а также на коже в виде лучистого венчика шириной до 11/2 см, иногда с образованием отстоящего от него на 1—11/2 см периферического кольца (феномен Виноградова).

Повреждения, образовавшиеся при воздействии взорвавшегося снаряда, гранаты и др., характеризуются множественными ранами, нанесенными осколками снаряда и предметов, оказавшихся в зоне взрыва. Раневые каналы таких ран обычно слепые.

При экспертизе ран для установления прижизненности их возникновения проводят гистол, и гистохим. исследования, для изучения особенностей краев и концов раны — стереоскопию, для обнаружения металлических частиц в области раны — исследование цветных отпечатков, рентгенографию и спектрографию; для выявления копоти и порошинок на ворсистых тканях и волосах, залитых кровью, производят фотографирование в инфракрасных лучах (см. Инфракрасное излучение); с помощью УФ-лучей обнаруживают наличие ружейной смазки и др.

При осмотре и госпитализации раненых врач должен тщательно описать раны с указанием их особенностей. Участки тканей, иссеченные при хирургической обработке раны, подлежат фиксации в 10% р-ре формалина и последующей передаче органам расследования для лабораторных исследований.

Библиография

Авцын А. П. Очерки военной патологии, М., 1946; Агеев А. К. Особенности заживления ран при лечении их антибиотиками, Воен.-мед. журн., № 3, с. 47, 1960; А к о н о в В. И. Судебно-медицинская экспертиза повреждений тупыми предметами, М., 1978; Аничков H. H., В о л к о в а К. Г. и Г а р-ш и н В. Г. Морфология заживления ран, М.

, 1951, библиогр.; Арутюнов Д. Н. О влиянии суммации экзогенных факторов на клинику и структуру психозов при экстрацеребральных ранениях, в кн.: Психопатол. боевой травмы, под ред. Э. М. Залкинда, с. 35, Молотов, 1946; Беркутов А. Н. Особенности современных огнестрельных ран, Вестн. АМН СССР, № 1,с. 40, 1975;

Б е р к у т о в А.Н. и Д ы с к и н Е. А. Современное учение об огнестрельной ране, там же, № 3, с. 11, 1979; В а й л ь С. С. Материалы по патологической анатомии боевой травмы, Киров, 1943; Вишневский А. А. и Шрайбер М. И. Военно-полевая хирургия, М., 1975; Военно-полевая хирургия, под ред. К. М. Лисицына, М., 1982;

Горовой-Шалтан В. А. О психозах при раневых инфекциях, Невропат, и психиат., т. 14, № 4, с. 11, 1945; Давыдовский И. В. Процесс заживления ран, М.,1950; он же, Огнестрельная рана человека, т. 1—2, М., 1950 — 1954; Дерябин И. И. и Лыткин М. И. Основные принципы лечения современных огнестрельных ран, Вестн.

АМН СССР, № 3, с. 52, 1979; Дмитриев М. Л., Пугачев А. Г. и Кущ Н. Л. Очерки гнойной хирургии у детей, М., 1973; Загр ядская А. П. Определение орудия травмы при судебно-медицинском исследовании колото-резаного ранения, М., 1968; Загрядская А. П., Эделев Н. С. и Фурман М. В. Судебно-медицинская экспертиза при повреждениях пилами и ножницами, Горький, 1976; Исаков Ю. Ф.

и Д о л е ц-кий С. Я. Детская хирургия, М., 1978; Исаков Ю.Ф. и др. Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста, М., 1977; И с а к о в Ю. Ф. и др. Абактериальный принцип в хирургии, Вестн. хир., т. 122, № 5, с. 3, 1979; Лабораторные и специальные методы исследования в судебной медицине, под ред. В. И. Пашковой и В. В. Томилина, М., 1975; Лыткин М. И.

и К о л о м и-е ц В. П. Острая травма магистральных кровеносных сосудов, Л., 1973; Лыткин М. И., Д ыскин Е. А. и Перегудов И. Г. О механизме огнестрельных ранений кровеносных сосудов и их лечение на этапах медицинской эвакуации, Воен.-мед. журн., № 12, с. 27, 1975; Малкин П. Ф. Психические заболевания в связи с экстрацеребральными ранениями, Журн.

невропат, и психиат., т. 14, № 4, с. 14, 1945; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 1, с. 647, М., 1962; Науменко В. Г. и Митяева Н. А. Гистологический и цитологический методы исследования в судебной медицине, М., 1980; Немсадзе В. П. и др. Метод местной гнотобиологической изоляции при лечении открытых переломов длинных трубчатых костей у детей, Ортоп. и травмат., № 3, с. 9, 1980;

Очерки военно-полевой хирургии, под ред. Ю. Г. Шапошникова, М., 1977; Р а в к и н Г. И. Психические нарушения при раневом сепсисе и травматическом истощении, Невропат, и психиат., т. 13, № 3, с. 30, 1944; Раны и раневая инфекция, под ред. М. И. Кузина и Б. М. Костюченка, М., 1981, библиогр.; Ратнер Я. А. и Мирская М. М.

Материалы к терапии экзогенных психозов у раненых, в кн.: Нервные и психич. заболевания в условиях военного времени, под ред. Р. Я. Голант и В. Н. Мясищева, с. 98, Л., 1948; Ремезова A.C. О нервно-психических расстройствах при тяжелых ранениях, протекающих с длительным заживлением ран, в кн.: Сомато-психич.

расстройства, под ред. В. А. Гиляровского, с. 33, М., 1946; С л у ч е в-с к и й И. Ф. и Г а й с и н а М. Н. Об интоксикационно-раневом психозе, Невропат. и психиат., т. 13, № 3, с. 36, 1944; Стручков В. И., ГригорянА. В. иГостищев В. К. Гнойная рана, М., 1975, библиогр.; Судебно-медицинская травматология, под ред. А. П. Громова и В. Г. Науменко, М., 1977; Чаплинский В. В. и др.

Ультразвуковая обработка гнойных ран, Хирургия, № 6, с. 64, 1976, библиогр.; Чернух А. М. и Кауфман О. Я. Некоторые особенности патогенеза воспаления и заживления ран, Вестн. АМН СССР, № 3, с. 17, 1979, библиогр.; Шеметило И. Г. и Воробьев М. Г. Современные методы электро- и светолечения, Л., 1980; Эйд-л и н Л. М.

Огнестрельные повреждения, Ташкент, 1963; Biologic basis of wound healing, ed. by L. Menaker, Hagerstown, 1975; Douglas D.M. Wound healing and management, Edinburgh—L., 1963, bibliogr.; E n g i n A. Hyperactivation of fibroplasia by the transferable sulphur in wound healing, Res. Exp. Med., v. 164, p. 169, 1974;

Fundamentals of wound management, ed. by T. K.Hunt a. J. E. Dunphy, N. Y., 1979; Hernandez-Richter H. J. u. Struck H. Die Wundheilung, Stuttgart, 1970, Bibliogr.; Maximow A. A., Bloom W. a. Fawcett D. W. A textbook of histology, Philadelphia a. o., 1968; M e n k i n V. Biochemical mechanisms in inflammation, Springfield, 1956; M б r 1 F.

Lehrbuch der Unfallchirurgie, B., 1968; Peacock E. E. a. van Wink1 e W. Wound repair, Philadelphia, 1976; Raekallio J. Enzyme histochemistry of wound healing, Jena, 1970, bibliogr.; Ross R. a. BendittE. P. WTound healing and collagen formation, 1 Note, J. Biophys. biochem. Cytol., v. 11, p. 677, 1961; они же, WTound healing and collagen formation, 5 Note, J. Cell Biol., v. 27, p. 83, 1965.

М. И. Лыткин; В. П. Илларионов (леч. физ.), Ю. Л. Мельников (суд.), В. П. Нем-садзе (дет. хир.), Д. С. Саркисов (пат. ан.), М. А. Цивильно (психиат.), В. А. Романов (цветн, рис. 1—4).


Об авторе: admin4ik

Ваш комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector