07.10.2019     0
 

Травма позвоночника и спинного мозга


Причины

Повреждения спинного мозга являются чрезвычайно серьезным видом нарушения работы опорно-двигательного аппарата. Наиболее часто травмы позвоночника возникают вследствие чрезмерно сильных нагрузок и воздействий на него. Это может быть падение с высоты, неосторожные погружения на глубину, обрушение тяжестей на человека, аварии и прочие автомобильно-дорожные катастрофы.

Проблемы со спинным мозгом имеют различный характер. У взрослых, как правило, травмы позвоночника возникают из-за внешней силы воздействия на различные участки спины. Возрастные повреждения, например износ хрящей, могут привести к сужению позвоночного канала и развитию стеноза. Это приводит к давлению на спинной мозг и спинномозговые нервы и, как следствие, нарушению их функциональности. Детские травмы чаще возникают из-за слишком сильного или резкого растяжения спинного мозга.

Общие сведения

Позвоночно-спинномозговая травма – нарушение анатомо-физиологических взаимоотношений позвоночного столба и структур позвоночного канала (оболочек, вещества, сосудов спинного мозга, спинномозговых нервов), приводящее к частичной или полной утрате соответствующих функций. В различных странах частота позвоночно-спинномозговая травм варьирует от 30 до 50 случаев на 1 млн. населения. Среди пострадавших преобладают мужчины молодого трудоспособного возраста (20—39 лет), что обусловливает не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы. Организацией и оказания своевременной специализированной помощи пострадавшим с позвоночно-спинномозговой травмой занимается нейрохирургия, неврология и травматология.

Причинами повреждений позвоночника и спинного мозга при позвоночно-спинномозговой травме могут быть как прямые травматические воздействия на позвоночник, так и опосредованная его травма при падении с высоты, при дорожно-транспортных происшествиях, насильственном сгибании при завалах и т. д.

Позвоночно-спинномозговая травма

Позвоночно-спинномозговая травма

Травмы шейного отдела: особенности

Шейный отдел позвоночника очень подвержен повреждениям и травмам. Около 20% всех повреждений позвоночного столба приходится именно на этот участок, более 35% из них заканчиваются смертельным исходом. Повреждение шейного отдела позвоночника происходит из-за того, что во время резкого удара голова и торс человека двигаются в противоположных направлениях.

Травмы шейного отдела очень серьезны и опасны. Из всех известных видов таких повреждений, характерных для этого участка позвоночного столба, наиболее распространенным является перелом шейного отдела позвоночника, или «хлыстовая» травма. Как правило, она возникает у водителей или пассажиров, попавших в автомобильную катастрофу.

Клиника спинномозговой травмы

В настоящее время самой распространенной является является классификация F. Denis (1983), основанная на трехстолбовой биомеханической концепции повреждений. Согласно классификации F. Denis выделяют передний, средний и задний опорный комплекс (опорные столбы).

Схема трехстолбовой концепции повреждений позвоночника F. Denis:
а) передний, б) средний, в) задний позвоночные столбы

Передний столб образован передней продольной связкой, передней 1/3 тела позвонка, передними отделами диска. Средний столб включает задние 2/3 отделы диска и тела, заднюю продольную связку. К заднему столбу отнесены задний опорный комплекс позвоночника – корни и дуги позвонков, суставные и остистые отростки, над- и межостистые связки, желтая связка и капсулы суставов.

В соответствии с этой классификацией в зависимости от повреждений опорных столбов все переломы позвоночника разделены на стабильные и нестабильные. В случае изолированного повреждения переднего или заднего столбов перелом является стабильным. Изолированное повреждение среднего столба или сочетанное повреждение последнего с передним или задним столбом является нестабильным повреждением.

По анатомо-морфологическим характеристикам повреждения повзовоночника разделяют на компрессионные переломы, оскольчатые переломы, переломо-вывихи.

Компрессионный перелом позвонков

2. Оскольчатые переломы. В результате травмы образуется несколько костных фрагментов.

Оскальчатый перелом тела позвонка с образованием фрагмента, смещенного в позвоночный канал

Отличительные особенности: 1) обязательное повреждение среднего позвоночного столба, 2) нарушение целостности переднего кольца позвоночного канала, 3) смещение фрагмента тела позвонка в позвоночный канал.

Рентгенологические (а) и КТ (б) признаки оскольчатого перелома, смещение фрагмента тела позвонка в позвоночный канал

3. Переломо-вывихи. Характерные признаки: 1) повреждение переднего, среднего и заднего опорного комплекса (всех трех позвоночных столбов); 2) выраженная деформация на уровне поврежденного позвоночного сегмента с наличием подвывихов, вывихов, поперечных сдвигов.

Схема разных вариантов переломо-вывихов

Позвоночно-спинномозговые травмы разделяют на изолированные, сочетанные (в сочетании с механическим повреждением других органов и тканей) и комбинированные (в комбинации повреждения с термическими, радиационными, токсическими и другими факторами). По характеру повреждения позвоночно-спинномозговые травмы разделяют следующим образом:

  • закрытые (без повреждения паравертебральных тканей);
  • открытые, не проникающие в позвоночный канал;
  • открытые, проникающие в позвоночный канал — сквозные (поражение позвоночного канала навылет) и слепые (ранящий предмет остается в позвоночном канале) и касательные.

Открытые травмы позвоночника могут быть огнестрельными (осколочные, пулевые) или неогнестрельными (резаные, рубленые, колотые и др.).

Повреждения позвоночника при позвоночно-спинномозговой травме подразделяют на следующие нозологические формы: ушиб позвоночника, частичный или полный разрыв капсульно-связочного аппарата позвоночного двигательного сегмента, самовправившийся вывих позвонка, разрыв межпозвоночного диска, частичные и полные вывихи позвонков, переломы позвонков, переломовывихи (сочетание смещение позвонков с переломом их структур).

Повреждения двух и более смежных позвонков и/или межпозвоночных дисков называют множественными повреждениями позвоночного столба; повреждения двух и более несмежных позвонков и/или межпозвоночных дисков — многоуровневыми повреждениями позвоночного столба. Множественные переломы позвонков на нескольких уровнях называют множественными многоуровневыми повреждениями позвоночного столба.

Важно учитывать, что нестабильные повреждения могут возникать даже без переломов позвонков: при разрыве капсульно-связочного аппарата позвоночного двигательного сегмента и межпозвонкового диска, при самовправившихся вывихах позвонков.

Для определения лечебной тактики при позвоночно-спинномозговой травме большое значение имеет не столько оценка функционального состояния спинного мозга, сколько нозологический диагноз. Некоторые виды травм спинного мозга (сотрясение и ушиб) лечат консервативно, другие (сдавление мозга, его магистральных сосудов и корешков, гематомиелия) — оперативно. Различают следующие виды поражений.

  • Сотрясение спинного мозга.
  • Ушиб спинного мозга (степень тяжести определяется ретроспективно в связи с наличием в остром периоде спинального шока, обычно приводящего к синдрому полного нарушения рефлекторной деятельности спинного мозга в среднем в течение трех недель).
  • Сдавление спинного мозга (острое, ранее, позднее) с развитием компрессионной миелопатии.
  • Анатомический перерыв («полное повреждение» — по номенклатуре зарубежных авторов) спинного мозга.
  • Гематомиелия (кровоизлияние в спинной мозг или внутримозговая гематома).
  • Кровоизлияние в межоболочечные пространства.
  • Повреждение магистрального сосуда спинного мозга (травматический инфаркт спинного мозга).
  • Повреждения корешков спинномозговых нервов (их делят так же: сотрясение, ушиб, сдавление, разрыв, нарушение кровообращения и кровоизлияния в корешок).

Необходима иммобилизация позвоночника, осторожная и быстрая транспортировка пациента с позвоночно-спинномозговой травмой в ближайший многопрофильный стационар, в котором есть специалисты и возможности для лечения спинальных больных, либо (предпочтительнее) в специализированное нейрохирургическое отделение. Пациенту в бессознательном состоянии на месте, где он обнаружен после ДТП, падения с высоты, избиения и иных инцидентов, результатом которых может стать позвоночно-спинномозговая травма, необходимо произвести иммобилизацию позвоночника. Такого пациента следует расценивать как больного с повреждением позвоночника, пока не будет доказано обратное.

Показания к экстренному хирургическому вмешательству при позвоночно-спинномозговой травме:

  • появление и/или нарастание неврологической спинальной симптоматики (наличие «светлого промежутка»), что характерно для тех видов раннего сдавления, которые не сопровождаются спинальным шоком;
  • блокада ликворных путей;
  • деформация позвоночного канала рентгенонегативными (гематома, травматическая межпозвоночная грыжа, поврежденная желтая связка) или рентгенопозитивными (костные обломки, структуры вывихнутых позвонков или вследствие выражено угловой деформации) компрессирующими субстратами при наличии соответствующей спинальной симптоматики;
  • изолированная гематомиелия, особенно в сочетании с блокадой ликворных путей;
  • клинико-ангиографические признаки сдавления магистрального сосуда спинного мозга (показано неотложное оперативное вмешательство);
  • гипералгические и паралитические формы корешков спинномозговых нервов;
  • нестабильные повреждения позвоночных двигательных сегментов, представляющих угрозу для вторичного или прерывистого сдавления спинного мозга.

Противопоказания к хирургическому лечению позвоночно-спинномозговой травмы:

  • травматический или геморрагический шок с нестабильной гемодинамикой;
  • сопутствующие повреждения внутренних органов (внутреннее кровотечение, опасность развития перитонита, ушиб сердца с признаками сердечной недостаточности, множественные повреждения ребер с гемопневмотораксом и явлениями дыхательной недостаточности);
  • тяжелая черепно-мозговая травма с нарушениями уровня сознания по шкале Глазго менее 9 баллов, при подозрении на внутричерепную гематому;
  • тяжелые сопутствующие заболевания, сопровождающиеся анемией (менее 85 г/л), сердечно-сосудистой, печеночной и/или почечной недостаточности;
  • жировая эмболия, тромбоэмболия легочной артерии, нефиксированные переломы конечностей.

Хирургическое лечение сдавления спинного мозга необходимо проводить в оптимально короткие сроки, так как на первые 6-8 часов приходится 70% всех необратимых ишемических изменений, возникающих вследствие сдавления мозга и его сосудов. Поэтому имеющиеся противопоказания к оперативному лечению нужно устранять активно и максимально короткие сроки в палате интенсивной терапии или реанимационном отделении. Базовая терапия включает в себя регуляцию функций дыхания и сердечно-сосудистой деятельности; коррекцию биохимических показателей гомеостаза, борьбу с отеком мозга; профилактику инфекционных осложнений, гиповолемии, гипопротеинемии; регуляцию функций тазовых органов путем установки приливно-отливной системы Монро или катетеризации мочевого пузыря не реже четырех раз в сутки; коррекцию нарушений микроциркуляции; нормализацию реологических параметров крови; введение ангиопротекторов, антигипоксантов и цитопротекторов.

При атлантоокципитальной дислокации пациентам показана ранняя репозиция методом краниоцервикальной тракции или одномоментное закрытое вправление рычаговым способом Рише-Гютера. После устранения атлантоокципитальной дислокации используют иммобилизацию торакокраниальной гипсовой повязкой, головодержателем. В случаях осложненных вывихов шейных позвонков в первые 4-6 часов (до развития отека мозга) показано одномоментное закрытое вправление вывиха по методу Рише-Гютера с последующей внешней фиксацией в течение двух месяцев. Если после позвоночно-спинномозговой травмы прошло более 6 часов и у пациента выявлен синдром полного нарушения рефлекторной деятельности мозга, показано открытое вправление вывиха задним доступом в сочетании с задним или передним спондилодезом.

При оскольчатых переломах тел шейных позвонков и их компрессионных переломах с углообразной деформации более 11 градусов показана передняя декомпрессия мозга путем удаления тел сломанных позвонков с замещением их костным трансплантатом, кейджем с костной крошкой или пористым титано-никелевым имплантатом в сочетании с титановой пластиной или без нее. При повреждении более двух соседних позвонков показана передняя или задняя стабилизация. При сдавлении спинного мозга сзади фрагментами сломанной дуги позвонка показана задняя декомпрессия. Если повреждение позвоночного сегмента нестабильное, декомпрессию сочетают с задним спондилодезом, предпочтительно транспедикулярной конструкцией.

Стабильные компрессионные переломы тел грудных позвонков типа A1 и А2 с кифотической деформацией более 25 градусов, приводящие к переднему сдавлению спинного мозга по типу его распластывания и натяжения на клинке, лечат одномоментной закрытой (бескровной) реклинацией в первые 4-6 часов после травмы или открытой реклинацией и декомпрессией мозга с междужковым спондилодезом стяжками либо иными конструкциями. Переломовывихи грудных позвонков в остром периоде легко репонировать и реклинировать, поэтому используют задний доступ в позвоночный канал для декомпрессии мозга. После ламинэктомии, наружной и внутренней декомпрессии мозга, локальной гипотермии производят транспедикулярный спондилодез, позволяющий дополнительно репонировать и реклинировать позвоночник.

Предлагаем ознакомиться:  Причины возникновения синовита тазобедренного сустава а также его симптомы и лечение

Учитывая большие резервные пространства поясничного отдела позвоночного канала, декомпрессию корешков конского хвоста выполняют из заднего доступа. После удаления компрессирующих субстратов, репозиции и реклинации позвонков проводят транспедикулярный спондилодез и дополнительную коррекцию позвоночного столба. Через две-три недели можно выполнить передний спондилодез аутокостью, кейджем или пористым имплантатом.

При грубой деформации позвоночного канала крупными фрагментами тел поясничных позвонков можно использовать переднебоковой забрюшинный доступ для реконструкции передней стенки позвоночного канала и замещения удаленного тела позвонка костным трансплантатом (с фиксирующей пластиной или без нее), пористым титано-никелевым имплантатом или кейджем с костной крошкой.

В период реабилитации после перенесенной позвоночно-спинномозговой травмы лечением пациента занимаются неврологи, вертебрологи и реабилитологи. Для восстановления двигательной активности применяют ЛФК и механотерапию. Наиболее эффективно сочетание лечебной физкультуры с методами физиотерапии: рефлексотерапия, массаж, электронейростимуляция, электрофорез и другие.

Около 37% пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой погибают на догоспитальном этапе, около 13% — в стационаре. Послеоперационная летальность при изолированных сдавлениях спинного мозга составляет 4-5%, при сочетании сдавления мозга с его ушибом — от 15 до 70% (в зависимости от степени сложности и характера травмы, качества медицинской помощи и иных факторов). Благоприятный исход с полным выздоровлением пострадавшего при колотых и резаных ранениях спинного мозга был зафиксирован в 8-20% случаев, при огнестрельных ранениях спинного мозга — в 2-3%. Осложнения, возникающие при лечении позвоночно-спинномозговой травмы, отягощают течение заболевания, увеличивают сроки пребывания в стационаре, а порой приводят к летальному исходу.

Комплексная диагностика и ранние декомпрессивно-стабилизирующие операции способствуют уменьшению осложнений и послеоперационной летальности, улучшению функционального исхода. Имплантируемые в позвоночник современные системы фиксации позволяют проводить раннюю активизацию пациентов, что помогает предотвратить появление пролежней и других нежелательными последствиями позвоночно-спинномозговой травмы.

Повреждения позвоночника в области груди и поясницы

Довольно часто подвергается травмам различного рода грудной отдел позвоночника и поясничный. К наиболее распространенным относят переломы, которые возникают при падении с высоты или автокатастрофе. Кроме того, пожилые люди тоже подвержены риску повреждения этих отделов из-за развития возрастного остеопороза. Вред спинному мозгу может быть причинен по причине тяжелой степени перелома позвоночника.

Когда поврежден грудной отдел позвоночника, человек испытывает боли в спине от умеренных до сильных, которые усугубляются при движении. Если же задет спинной мозг, то к симптомам добавляются онемение конечностей, их покалывание, слабость и невозможность контролировать работу мочевого пузыря и кишечника. Наиболее распространенными травмами грудного и поясничного отделов позвоночника являются следующие:

  1. Межпозвоночное совместное растяжение суставов позвонков. Оно возникает при принудительном перемещении позвонков вперед или назад. Усиление болевых ощущений увеличивается при прямом или обратном движении позвоночника.
  2. Разрыв мышц является общим повреждением спины для многих видов спорта, когда при резких движениях может травмироваться мышечный корсет и сам позвоночник. Фото таких травм, полученных с помощью томографа, позволяют определить степень их тяжести. К признакам болезни относят острую боль при наклонах, сгибании корпуса вперед-назад и вращении.
  3. Вывихи реберно-позвоночных суставов, которые возникают или в результате принудительного перемещения позвонков в грудном отделе, или как следствие воспаления от артрита. В этом случае боль усиливается во время кашля, чихания, глубокого грудного дыхания.
  4. Переломы являются очень распространенным явлением в контактных видах спорта, при падении или аварии. Боль сохраняется довольно длительное время и появляется даже при незначительном повороте тела.
  5. Сколиоз, или искривление позвоночника, также является серьезной травмой. Симптомы заболевания не всегда имеют место быть и часто могут изменяться в зависимости от каждого конкретного случая.

Родовые повреждения позвоночника

Проблемы со спиной у детей чаще всего характеризуются как родовые травмы шейного отдела позвоночника. Одним из дефектов является младенческая расщелина позвоночника, при которой позвонки не полностью охватывают сырые нервы. Часто подобный дефект возникает в пояснично-крестцовом отделе, но встречаются и исключения.

  • несоответствие между размерами головки плода и материнского таза;
  • неправильное предлежание плода в полости матки;
  • крупный плод (весом более 4500 г);
  • недоношенная беременность;
  • олигогидрамнион (маловодие) и прочие врожденные патологии.

Несмотря на серьезность повреждения, родовая расщелина позвоночника у детей, как правило, имеет благоприятные прогнозы при ее локализации в пояснично-крестцовом отделе. В период активного роста ребенок не испытывает неприятных ощущений в спине, но для этого родители должны следить за его питанием и весом.

Увеличение массы тела вызовет давление на недоформированные позвонки, что усугубит болезнь. При травме шейного отдела существует ряд неприятностей. Такие дети часто имеют проблемы с успеваемостью, страдают расстройством памяти, им трудно сконцентрировать свое внимание на предмете. Иногда расщелина может вызвать паралич, слабость ног, аномальные движения глаз, ортопедические проблемы и прочее.

Диагностика

Диагностика закрытых повреждений позвоночника представляет собой наиболее сложный раздел неотложной травматологии. Количество диагностических ошибок при переломах тел позвонков колеблется от 16 до 61,5%. Усложняется диагностика этих повреждений в условиях дефицита времени при массовом поступлении пациентов (землетрясение, крупные железнодо-дожные катастрофы), множественных и сочетанных травмах.

Обследование любого пациента с подозрением на повреждение позвоночника должно осуществляться при максимально возможном обнажении, лежа на спине и включать тщательное выяснение анамнеза, жалоб, оценку механизма травмы, клиническое и рентгенологическое обследовании.

Боли при травмах позвоночника могут локализоваться в области повреждения и охватывать не менее 2–3 позвонков. В грудном отделе они могут носить опоясывающий характер, в поясничном – иррадиировать по ходу нервных корешков. Интенсивность болей может быть разной– от незначительных до нестерпимых. Болевой синдром выражен в первые часы и дни после повреждения, а в более поздние сроки сглаживается и даже исчезает.

Из объективных клинических данных особую ценность приобретают данные наружного осмотра. Если у пострадавшего деформация шеи напоминает истинную кривошею следует заподозрить подвывих в атланто-аксиальном сочленении (ротационный подвывих атланта) или односторонний сцепившийся вывих. Двусторонний верховой подвывих или сцепившийся скользящий вывих характеризуется наклоном головы вперед и исчезновением лордоза в шейном отделе позвоночника.

Положение головы:
а) приодностороннем ротационном подвывихе, б) при двустороннем
подвывихе, в) при двустороннем вывихе шейных позвонков

Удержание головы руками в вертикальном положении характерно для нестабильных повреждений позвоночника различной степени. При легкой степени нестабильности пациент может в определенном положении удерживать голову самостоятельно, при тяжелой степени – самостоятельное удержание головы невозможно.

На повреждение позвоночника могут указывать следующие данные осмотра: наличие припухлости и кровоподтеков в межлопаточной области, значительное увеличение межостистых промежутков, изломанность линии остистых отростков, ушибы и ссадины в области затылка или в области лба и лица (у ныряльщиков).

При осмотре в грудопоясничном и поясничном отделах обращают внимание на наличие или отсутствие кифотической деформации. В поясничном отделе она проявляется сглаживанием физиологического лордоза, на фоне которого у людей астенического телосложения виден выстоящий в виде «пуговки» остистый отросток. Нередко это выстояние остистого отростка определяется только пальпаторно. Кроме деформации позвоночника, в сагиттальной плоскости может иметь место и боковое искривление линии остистых отростков.

Пальпация. Она выявляет напряжение длинных мышц спины, локальную болезненность, припухлость по линии остистых отростков, выстояние остистого отростка кзади в виде «пуговчатого» кифоза, подвижность при переломе остистого отростка или дужки. Увеличение межостистого промежутка пропорционально степени величины кифотической деформации и компрессии тела сломанного позвонка.

Увеличение и определяемое пальпацией западение межостистого промежутка характерно для разрыва над- и межостистых связок. Напряжение передней брюшной стенки, болезненность задней стенки живота при глубокой пальпации возможна при наличии забрюшинной гематомы, при раздражении или повреждении солнечного сплетения и пограничного симпатического ствола.

Перкуссия. Перкуссия остистых отростков позволяет уточнить данные пальпации. Значительная болезненность вызываемая перкуссией по линии остистых отростков, при отсутствии боли во время пальпации, может с большой уверенностью указывать на повреждение тела позвонка. Перкуссия при переломах, осложненных повреждением спинного мозга, при подозрении на перелом дужек, может привести к смещению отломков и дополнительному вторичному повреждению спинного мозга.

При неосложненных повреждениях позвоночника активные движения в конечностях сохраняются. Если предложить пострадавшему поднять прямые ноги из положения лежа, больной может отметить усиление болей в спине. Они усилятся более резко при поднятии прямых ног с одновременным давлением на остистый отросток позвонка. Указанный болевой синдром сохраняется значительно дольше, чем другие.

Из других клинических симптомов могут иметь место рефлекторная задержка мочеиспускания, задержка стула и парез кишечника. Иногда они сохраняются в течение 1 недели и требуют пристального внимания лечащего врача.

Выявлять феномен усиления болей при нагрузке по оси позвоночника даже в положении лежа не следует. Допустимо только легкое поколачивание по пяткам. Нельзя и разрешать пострадавшему вставать или садиться до получения данных рентгенологического исследования.

Нарушение функции спинного мозга при переломах позвоночника зависит от сотрясения, ушиба, сдавления, отека, частичного или полного анатомического повреждения спинного мозга, от повреждения корешков.

Травма позвоночника и спинного мозга

В первые часы и дни после травмы трудно решить вопрос о причине грубого нарушения функции спинного мозга, так как клиника при тяжелой степени спинального шока (функциональные нарушения) практически неотличима от клиники полного анатомического повреждения. Быстрое нарастание нейродистрофических процессов, появление пролежней и отека мягких тканей в первые сутки после травмы свидетельствуют в пользу анатомического разрыва.

При полных разрывах спинного мозга функция его никогда не восстанавливается. Возможно восстановление утраченной функции спинного мозга, вызванной сдавлением, если своевременно был вправлен вывих, выполнена декомпрессия спинного мозга. Клиника спинальных расстройств, связанная ссотрясением, ушибом, отеком спинного мозга постепенно регрессирует на фоне адекватного консервативного лечения.

Частичное нарушение проводимости спинного мозга проявляется нарушением чувствительности по проводниковому типу ниже уровня повреждения, парезами, параличами и расстройством функции тазовых органов.

Предлагаем ознакомиться:  Реабилитация после операции на позвоночнике поясничного отдела стеноз

Рентгенологическое обследование является одним из основных методов диагностики. Тяжесть состояния не должна служить оправданием отказа от рентгенологического обследования пострадавшего с травмой позвоночника.

Выполняется обзорная рентгенография позвоночника в двух проекциях: прямой и боковой, в положении пациента лежана спине или на боку.

Рентгеннограмма в прямой и боковой проекции грудо-поясничного отдела позвоночника (перелом L1 позвонка)

Анализ рентгенограмм очень важен. Наиболее информативна боковая проекция, по которой следует обращать внимание на следующие признаки:

  • параллельность остистых отростков – в норме они параллельны друг другу;
  • взаимоотношение суставных отростков – в норме нижний суставной отросток вышележашего позвонка находится позади верхнего суставного отростка нижележащего позвонка и их суставные поверхности параллельны. Учитывают их взаиморасположение и параллельность;
  • взаимоотношение тел позвонков – необходимо смотреть по их заднему контуру, по задним поверхностям тел позвонков. Эта линия должна быть непрерывной, не штыкообразной, не под углом.

В прямой проекции можно обнаружить наличие бокового отклонения позвоночника и боковую клиновидную деформацию тела, нарушение целостности замыкательных пластинок, наличие костных фрагментов тела сломанного позвонка. Тело позвонка представляется более широким в поперечнике за счет смещения отломков за пределы боковых контуров.

В боковой проекции наиболее типичным рентгенологическим симптомом перелома является клиновидная деформация тела позвонка с вершиной клина, обращенной кпереди.

По классификации Бека различают три степени повреждения тела позвонка:1 степень– снижение высоты тела сломанного позвонка до одной трети;2 степень– снижение высоты тела сломанного позвонка до 1/2;3 степень– снижение высоты тела сломанного позвонка более 1/2.

Из других рентгенологических симптомов могут быть:

  1. Кифотическая деформация с вершиной на уровне тела сломанного позвонка. Она прямо пропорциональна степени его повреждения.
  2. Смятие, утолщение и, особенно, нарушение целостности верхней замыкательной пластинки.
  3. Отрыв передне-верхнего угла тела позвонка. Такая ситуация наблюдается после того, когда разорвались все связки в области остистых отростков, задняя продольная связка, диск. А потом уже произошёл отрыв фрагмента позвонка. Это будет нестабильное повреждение с повреждением заднего опорного комплекса.
  4. Снижение высоты межпозвонкового пространства.
  5. Перелом корней дужек и травматический листез тела позвонка кпереди.
  6. Сужение позвоночного канала. Оно возможно при вывихе тела позвонка, компрессионном оскольчатом переломе тела позвонка смещения отломков в позвоночный канал, переломе дужки или суставных отростков со смещением в позвоночный канал. Сужение позвоночного канала является основанием для
    диагностирования сдавления спинного мозга.

По показаниям при стабильных повреждениях позвоночника выполняется функциональная рентгенография: сгибание, разгибание, наклон вправо, влево. Достоверно определить степень травматического повреждения позвоночника помогают такие методы исследования, как МРТ, РКТ, контрастная миелография, электромиография.

Литература: Травматология и ортопедия: / под ред. В.В. Лашковского. — 2014.

Травма позвоночника и спинного мозга

Больного с ХСМТ обязательно обследует нейрохирург, проводятся спондилография, МРТ или КТ позвоночника и спинного мозга.

Рентгенография позвоночника (спондилография) в 2-х проекциях позволяет выявить вывихи, переломы позвонков, уточнить вид перелома, а также сделать вывод о состоянии межпозвонковых суставов, поперечных, остистых и суставных отростков. По данным В. Шамова (1959) спондилография позволяет сделать вывод о степени сужения позвоночного канала.

Наиболее эффективным методом обследования позвоночника и спинного мозга является компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), которые позволяют выявить не только грубые нарушения, а даже и небольшие очаги кровоизлияния в вещество спинного мозга.

Диагностический алгоритм при позвоночно-спинномозговой травме включает следующие этапы: опрос пострадавшего, врача или свидетеля происшествия, доставивших больших в стационар, с уточнением жалоб и их динамики; осмотр и пальпацию; неврологическое обследование; инструментальные методы исследования. К последним относятся: спондилография, люмбальная пункция с ликвородинамическими пробами, КТ и/или МРТ головного мозга, миелография, КТ-миелография, вертебральная ангиография.

При сборе анамнеза необходимо выяснить механизм и время травмы, локализацию боли, двигательных и чувствительных расстройств; расспросить о том, какие положения или движения облегчают или усиливают боль в позвоночнике; поинтересоваться, двигал ли пострадавший ногами и руками сразу после травмы. Развитие неврологических расстройств сразу после травмы свидетельствует об ушибе спинного мозга. Он может быть изолированным или сочетаться с компрессией мозга. В случае появления и нарастания неврологических расстройств (что можно выявить только в отсутствие спинального шока, характерного для ушиба мозга) следует предполагать раннюю или позднюю компрессию спинного мозга и его корешков гематомой или вторично сместившимися в позвоночный канал поврежденными костно-хрящевыми структурами.

При беседе с пациентом необходимо выяснить все жалобы, чтобы исключить повреждения других органов и систем. Если пациент не помнит обстоятельств происшествия, необходимо исключить черепно-мозговую травму. При нарушениях чувствительности может отсутствовать боль ниже области повреждения мозга, поэтому все отделы позвоночника подлежат обязательному пальпаторному и рентгенологическому обследованию. Осмотр позволяет выявить локализацию следов травмы, видимых деформаций, определить уровень обязательного рентгенологического обследования и алгоритм целенаправленного лечения других органов и тканей. Так, при наличии кровоподтеков и деформации в области грудной клетки необходимо исключить прелом ребер, разрыв легкого, гемоторакс и пневмоторакс. Деформация позвоночника в грудопоясничном отделе может сопровождаться не только травмой позвонков на этом уровне, но и повреждением почек, селезенки, печени и других внутренних органов.

При осмотре пациента с позвоночно-спинномозговой травмой определяют отсутствие или слабость в конечностях, тип дыхания, участие межреберных мышц в дыхательных движениях, напряжение брюшной стенки. Так, диафрагмальный тип дыхания в сочетании с тетраплегией свидетельствуют о травме шейного отдела спинного мозга ниже IV сегмента. Пальпаторное исследование позвоночника позволяет выявить локализацию боли, крепитацию отломков, деформацию линии остистых отростков или увеличение расстоянии между ними. Запрещено определять патологическую подвижность позвонков методом пальпации, так как это может привести к дополнительным повреждениям не только нервной ткани, но также сосудов и других тканей и органов.

Цель проведения инструментальных методов обследования при позвоночно-спинномозговой травме — максимально быстро отличить сдавление спинного мозга, его магистральных сосудов и корешков от других видов повреждений, подлежащих консервативному лечению. Спинальный шок (арефлексия и атония парализованных мышц) в остром периоде травмы, а также невозможность самостоятельного опорожнения тазовых органов — показания к активному использованию инструментальных методов исследования для дифференциальной диагностики. Раннее их использование позволяет не только распознать сдавление спинного мозга, но также определить локализацию, характер, причину компрессии и особенности повреждения позвоночника. Диагностический алгоритм инструментальных исследований в остром периоде позвоночно-спинномозговой травмы следующий.

  • Спондилография в передней и боковой проекциях.
  • Спондилография в косой проекции (для исследования дугоотросчатых суставов и межпозвоночных отверстий) и через открытый рот (для диагностики атлантоаксиальных сегментов).
  • КТ.
  • Люмбальная пункция с ликвородинамическими пробами.
  • Миелография восходящая и снисходящая.
  • КТ-миелография.
  • ССВП.
  • Вертебральная ангиография.

Решение диагностических задач при позвоночно-спинномозговой травме не всегда требует проведения всех вышеперечисленных методов диагностики. На основании результатов инструментальных методов исследования и сопоставления их с клиническими признаками диагностируют сдавление спинного мозга, его магистральных сосудов и корешков спинномозговых нервов, при которых показано хирургическое лечение.

При оценке неврологического статуса при позвоночно-спинномозговой травме используют шкалу ASIA/ISCSCI — Международный стандарт неврологический и функциональный классификации повреждений спинного мозга. Данная унифицированная шкала позволяет количественно оценить функциональное состояние спинного мозга и степень неврологических нарушений. В качестве критериев состояния спинного мозга используют оценку мышечной силы, тактильной и болевой чувствительности, рефлекторной активности в аногенитальной зоне.

Первая помощь при травмах позвоночника

Лечение травмы спинного мозга на догоспитальном этапе включает контроль и обеспечение жизненно важных функций (дыхания, гемодинамики), иммобилизацию позвоночника, остановку кровотечения, введение нейропротекторов (метилпреднизолон), аналгетиков и седативных препаратов. При задержке мочи производится катетеризация мочевого пузыря.

На месте травмы медицинский персонал обращает внимание на положение пострадавшего, наличие ран, местные изменения (ограничение подвижности в позвоночнике, припухлость, болезненность при пальпации и перкуссии позвонков). Врач оценивает неврологический статус больного, проверяет двигательную функцию верхних и нижних конечностей, нарушение чувствительности в них, тонус мышц и рефлексы. Для профилактики раневой инфекции вводят анатоксин и противостолбнячную сыворотку, используют антибиотики широкого спектра действия.

Травма позвоночника и спинного мозга

Надежная иммобилизация позвоночника с целью предотвращения повторного смещении костных отломков — обязательное условие при транспортировке пострадавших в специализированное нейрохирургическое отделение.

Транспортировать пациентов в стационар необходимо на жестких носилках или на щите. Пострадавших с травмой грудного и поясничного отделов спинного мозга необходимо уложить на живот, подложив под голову и плечи подушку или валик.

Укладывать на носилки пострадавшего необходимо с помощью трех-четырех человек. В случае повреждения шейного отдела позвоночники больной должен лежать на спине, для создания умеренного разгибания шеи под плечи подкладывают небольшой валик.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpress

Иммобилизацию шейного отдела позвоночника производят с помощью шины Кендрика, воротника Шанца, шины ЦИТО или с помощью картонного, гипсового или ватно-марлевого воротника. Подобная тактика позволяет снизить летальность при травме позвоночника и спинного мозга на 12 % .

Ликвидацию дыхательных расстройств проводят путем очищения полости рта от инородных тел, рвотных масс и слизи; выведением нижней челюсти кпереди без разгибания шеи с помощью искусственной вентиляции легких. При необходимости вводят воздуховод, проводят интубацию трахеи.

Необходимо стабилизировать сердечную деятельность. Нестабильность сердечно-сосудистой системы, которая может проявляться травматической симпатэктомией, признаками спинального шока (брадикардией, артериальной гипотензией, симптомом теплых нижних конечностей), характерна для повреждении шейного и верхне-грудного отделов спинного мозга (как следствие нарушения кровообращения в боковых колонках Кларка). Артериальная гипотензия может развиваться и вследствие кровопотери, но при этом будут наблюдаться тахикардия, холодная липкая кожа.

В случае развития спинального шока назначают атропин, дофамин, вводят солевые растворы (3-7 % раствор натрия хлорида), реополиглюкин, гемодез, проводят эластическое бинтование нижних конечностей.

Спинной мозг

[18], [19], [20], [21], [22]

Судьба пострадавшего с повреждением позвоночника в значительной мере зависит от характера первой медицинской помощи и транспортировки. Заподозрить повреждение позвоночника и спинного мозга на месте происшествия можно по трем основным признакам: болям в области позвоночника, нарушение функции, наличию парезов и параличей конечностей. Травма позвоночника на месте происшествия должна расцениваться как нестабильное повреждение.

Предлагаем ознакомиться:  Лечение грыжи поясничного отдела позвоночника в санаториях

Оказание первой медицинской помощи должно сводится к обезболиванию, осторожному извлечению пострадавших из под завалов или других придавливающих средств (автомобиль, дерево и бережной транспортировке.

Оказание первой медицинской помощи
и транспортная иммобилизация

При травме шейного отдела позвоночника и резком болевом синдроме нельзя вводить наркотические анальгетики, угнетающие дыхание.

Транспортная иммобилизация во всех случаях должна осуществляться лежа на спине на щите или широкой доске. При переломах шейного отдела позвоночника дополнительно используются ватно-марлевый воротник Шанца или съемный шейный ортез. При неосложненном повреждении грудного или поясничного отделов позвоночника и отсутствии щита или широкой доски допускается транспортировка пациента на носилках лежа на живот с несколько приподнятой верхней частью туловища.

Спинной мозг

Последствия травм позвоночника могут быть достаточно серьезными, поэтому очень важно уметь своевременно и правильно оказать доврачебную помощь пострадавшему. Любые повреждения позвоночного столба считаются сложными, опасными и требуют немедленной госпитализации. Первая помощь при травме позвоночника зависит от характера и степени повреждения, обусловленного его большой протяженностью, сложностью строения и функциональной значимостью.

Мероприятия по оказанию помощи пострадавшему после травмы позвоночника включают в себя:

  • немедленный вызов скорой помощи;
  • предоставление пострадавшему твердой ровной поверхности;
  • обеспечение полной неподвижности пострадавшему, даже если он считает, что может самостоятельно передвигаться;
  • искусственное дыхание при условии его отсутствия. При этом нельзя запрокидывать голову пострадавшего, а лучше постараться выдвинуть вперед его нижнюю челюсть.

Лечение позвоночно-спинномозговой травмы

Непосредственно сам терапевтический процесс проходит в условиях хирургического или нейрохирургического отделения больницы. В отношении больного, получившего травму позвоночника и спинного мозга, могут быть проведены следующие лечебные мероприятия:

  • вытяжка (эффективна в некоторых клинических случаях компрессионного перелома позвоночника с эффектом сжатия нервных окончаний и спинного мозга);
  • операция на позвоночном столбе, если спинной мозг вышел за пределы дурального канала и существует возможность его вправления без существенного риска развития осложнений;
  • хирургическое восстановление анатомически правильного расположения отдельных сегментов позвоночника (врач выполняет разрез кожной поверхности и вправляет позвонки на открытом позвоночном столбе);
  • наложение гипсовых повязок (применяется при травмах грудного отдела позвоночника);
  • ношение фиксирующего корсета или ведение постельного образа жизни (показано при переломах позвоночника и после перенесенной хирургической операции по восстановлению функций спинномозговой жидкости).

В комплексе с указанными методами лечения травм позвоночника активно применяются противовоспалительные, спазмолитические и обезболивающие средства. Это таблетки, внутримышечные и внутривенные инъекции, капельницы. Вид лекарственного препарата подбирается индивидуально исходя из текущей клинической картины. Средняя продолжительность лечения составляет от 2-3 месяцев до 1 года.

1) восстановление нарушений функций нервной системы;

2) сохранение стабильности позвоночника;

3) создание комфортных условий для спинного мозга;

4) создание условий для ранней реабилитации.

Лечение больных чрезвычайно сложное и длительное. После оказания помощи бригадой скорой помощи и госпитализации больного в стационар продолжают иммобилизацию при травме шейного отдела позвоночника, нормализуют нарушенное дыхание, возвращают больного через каждый час для профилактики пролежней, при необходимости проводят катетеризацию мочевого пузыря с периодическим промыванием его антисептиками, назначают антибиотики широкого спектра действия.

Больным с признаками спинального шока назначают атропин, дофамин, солевые растворы, реополиглюкин и гемодез. При низком давлении, брадикардии можно наложить бинты на нижние конечности.

Данные литературы свидетельствуют о необходимости раннего (до 8 ч после травмы) введение метилпреднизолона (солумедролу) внутривенное в больших дозах (30 мг / кг), а через 2-4 ч — еще по 15 мг / кг с последующим введением по 2 мг / кг через каждые 4 ч в течение первых двух суток. Метилпреднизолон как ингибитор перекисного окисления липидов в этом плане более эффективен, чем обычный преднизолон или дексаметазон.

Он улучшает кровоснабжение спинного мозга и аэробный энергетический метаболизм, уменьшая выведение из клеток кальция, повышает возбудимость нейронов и ускоряет проведение импульсов. Как антиоксидант эффективен витамин Е — по 5 мл 2-3 раза в сутки. Наряду с дегидратационной терапии эффективно раннее применение антагонистов кальция (нимотоп по 2 мл и др.).. Для повышения резистентности мозга к гипоксии используют дифенин, седуксен, реланиум.

наиболее эффективно в первые часы после травмы, когда нарушение функций спинного мозга могут регрессировать. Лечение больных с травмой шейного отдела позвоночника (при наличии парезов, подвывихов) начинают с скелетного извлечения за теменные бугры или, реже, за скуловые дуги, или накладывают галоапараты, что часто (у 80% больных) уменьшает компрессию спинного мозга.

При дальнейшей наличии компрессии спинного мозга следует как можно раньше провести операцию декомпрессии спинного мозга в максимально ранние сроки после травмы (первые часы, сутки). Показания к операции отражены в информационном блоке.

Спинной мозг

Выбор метода декомпрессии мозга зависит от травмы позвоночника и уровня компрессии мозга. Она может быть выполнена путем репозиции, корпоректомии, ламинектомии. Операцию завершают ревизией спинного мозга и обязательно межтеловой или межостистых или миждужковим спондилодезом (А. П. Ромоданов с соавт., 1990).

1. Деформация позвоночного канала, подтверждена спондилографиею, КТ или МРТ (при компрессии спинного мозга или сужении позвоночного канала на 30% и более).

2. Наличие костных или мягкотканные фрагментов в позвоночном канале.

3. Частичная или полная блокада ликворного пространства спинного мозга.

4. Нарастание дисфункции спинного мозга.

Спинной мозг

5. Нарастание вторичной дыхательной недостаточности вследствие восходящего отека шейного отдела спинного мозга.

6. Нестабильность хребтоворухового сегмента, которая подтверждена рентгенологическими исследованиями, включая КТ в динамике, даже при отсутствии выраженной неврологической симптоматики.

Хирургические методы, применяемые для лечения травматических поражений позвоночника и спинного мозга, отраженные в информационном блоке (Г. А. Педаченко, А. Е. Дунаевский, 1996).

1. Скелетное извлечения.

2. Вправление и фиксация позвоночника без ламинэктомии.

3. Ламинектомии, открытое вправление и фиксация позвоночника.

Спинной мозг

4. Передняя декомпрессия с корпородезом.

органов дыхания (острые пневмонии), органов пищеварения (нарушение перистальтики кишечника, секреторной функции желудка и поджелудочной железы, антитоксической функции печени), сердечно-сосудистой системы (брадикардия, нарушение функции миокарда и периферический спазм капилляров);

— По проводниковому типу, когда основной очаг поражения находится выше спинальных центров — при этом характерна задержка мочи и кала, в результате полнокровие кавернозных тел полового члена может быть стойкая эрекция;

— При повреждении собственно спинальных центров наступает нарушение по периферическому типу (недержание мочи и кала, половая слабость).

Опорожнения мочевого пузыря осуществляют повторной катетеризацией, промывание мочевого пузыря можно осуществлять с помощью системы Монро с использованием антисептических растворов (риванола, фурацилин, бифуран, колларгол, протаргол). Нарушение функции мочеиспускания у этой категории больных может приводить к инфекционным осложнениям в виде цистита, пиелонефрита, образование мочевых камней, уросепсису.

Спинной мозг

развиваются ниже уровня повреждения спинного мозга вследствие нарушения трофики всех тканей, органов и систем.

Для профилактики пролежней возвращают больного ежечасно с одновременным массажем кожи и мышц, после чего кожу протирают дезинфицирующими средствами.

В местах физиологических выступлений (под лопатки, ягодицы, пятки) подкладывают специальные мешочки или ватные валики. При наличии пролежней вырезают некротические ткани с последующим применением антисептиков, антибиотиков, мазевых повязок.

Часто наблюдается при открытых проникающих повреждениях позвоночника и спинного мозга, которые, в свою очередь, способствуют развитию различных инфекционных осложнений, таких как гнойный эпидурита, менингомислит. Они могут быть также результатом заноса инфекции из пролежней и гнойных ран при закрытой травме.

Клиническое эти осложнения сопутствуют высокая температура, озноб, менингеальные симптомы, нарастание симптоматики поражения спинного мозга. В крови выявляется лейкоцитоз, часто со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ.

травматического поражения позвоночника и спинного мозга относятся хронический эпидурита, арахноидит, остеомиелит, образование кист и спаек, абсцессов. У ряда больных с ПСМТ возможно возникновение тромбоэмболических осложнений (тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз глубоких вен голени), для профилактики которых показано бинтование нижних конечностей, ЛФК, массаж, введение фраксипарину и ТИКЛИД.

В спинальных больных с вторичным иммунодефицитом применяют иммуностимуляторы (Т-активин, тималин, спленин т.д.).

В лечении и профилактике осложнений позвоночно-спинномозговой травмы широко назначают средства, повышающие обмен веществ в нейронах спинного мозга (церебролизин, аминалон, актовегин, продектин, пирацетам, витамины группы В и др.)., Рассасывающие средства (лидаза, плазмол, алоэ и др.) . Для снижения эластичности применяют мидокалм, баклофен, Юмекс, Черезкожная электронейростимуляция.

Спинной мозг

В комплексном восстановительном лечении больных применяется рефлекторно-пунктурные терапия. При этом используется тормозящее действие на точки акупунктуры на уровне патологического процесса. Большое внимание уделяют ЛФК и физиотерапии (ионофорез с применением йода, новокаина, прозерин электростимуляция мочевого пузыря), лечению лазером или магнитным полем подобное.

Через 3-4 мес больных переводят в отделение реабилитации, где, помимо восстановительной терапии, их обучают трудовым навыкам. Последующая реабилитация и социальная реинтеграция больных проводится в санаторно-курортных условиях. Последовательное применение различных адекватных протезно-ортопедических устройств позволяет значительно улучшить результаты лечения больных с травматическими поражениями позвоночника и спинного мозга.

— хирургические, медикаментозные, реабилитация.

Хирургическое лечение нужно производить в как можно более ранние сроки после травмы. Длительность реабилитации — около 6 недель после дня операции.

Операция при травме позвоночника

Консервативное лечение возможно при неосложненных переломах грудного и поясничного отделов. Необходима фиксация в течение 12 месяцев со дня травмы.

Исследования стволовых клеток показало, что есть надежды, что когда-нибудь будет
разработан метод восстановления поврежденного спинного мозга
с их помощью. К сожалению, моральные и религиозные причины
иногда не дают возможность ученым заниматься этим вопросом.

Профилактика

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyright

К сожалению, травмы позвоночника и спинного мозга бывают непредсказуемыми, но любой человек в силах предотвратить несчастье, если будет соблюдать простые меры безопасности.

  1. Всегда пристегивать ремни безопасности во время езды в автомобиле.
  2. Во время занятий спортом носить специальное защитное снаряжение.
  3. Не заниматься дайвингом в местах с плохо изученным дном.
  4. Заниматься укреплением мышечного корсета для обеспечения должной поддержки позвоночника.
  5. Не употреблять алкоголь за рулем.


Об авторе: admin4ik

Ваш комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector