21.10.2019     0
 

Малоинвазивное эндопротезирование тазобедренного сустава


Резюме

Для ряда специалистов вопрос о преимуществах малоинвазивного доступа при полном

остается открытым. К настоящему времени разработаны несколько вариантов: задний малоинвазивный доступ [12], передний малоинвазивный доступ [14, 23], переднебоковой [3, 5, 13] и метод двух разрезов [4]. Первые результаты применения малоинвазивного доступа были весьма оптимистичны, однако этот метод применяли на пациентах без особых сопутствующих патологий, без

https://www.youtube.com/watch?v=ytdev

и без особенностей строения тела. Не во всех случаях подтверждались преимущества малоинвазивного метода с применением заднего или прямого бокового доступа в сравнении с традиционным подходом. Некоторые авторы отмечали, что единственным преимуществом малоинвазивного метода при явных технических сложностях операции является маленький шрам. В некоторых публикациях даже сообщалось об осложнениях после операции.

Малоинвазивное эндопротезирование тазобедренного сустава

Рис.2 Мини-инвазивный метод с задне-боковым доступом.

Для ряда авторов идея малоинвазивного доступа подразумевает особое отношение ко всем внутрисуставным структурам, и до недавнего времени только два метода, с прямым передним доступом и переднебоковым доступом, которые были описаны Bertin и Rottinger [5], и полностью соответствовали этой концепции. Мини-инвазивный метод с задним доступом требует рассечения коротких внешних ротаторов [8, 12].

При осуществлении прямого заднего малоинвазивного доступа внешняя треть сухожилия средней ягодичной мышцы должна быть отделена от большого вертела. Что касается доступа с двумя сечениями, Mardones [16] показал, что при таком доступе повреждается средняя ягодичная мышца и/или внешние короткие ротаторы.

До настоящего времени не было опубликовано ни одного серьезного сравнительного исследования разных доступов при малоинвазивном методе эндопротезирования, в частности не анализировались преимущества и недостатки переднебокового доступа, так называемого модифицированного метода Уотсона-Джонса (Watson-Jones).

Этот метод предполагает использование внутримышечного пространства между широкой фасцией и средне-ягодичной мышцей. При использовании этого метода достигаются наилучшие результаты, поскольку средняя и малая ягодичные мышцы остаются неповрежденными, равно как и части заднего сухожилия и капсулы [20], и в итоге сокращается период реабилитации и восстановление двигательной функции конечности.

В публикации предложен сравнительный анализ ранне-срочных результатов малоинвазивного полного эндопротезирования тазобедренного сустава при переднебоковом (ALMI) [5] и заднем (MIP) [8] доступе.Импланты и ход операции

Во всех случаях описывается первичное эндопротезирование. Не происходило дискриминации пациентов по весу, росту или индексу массы тела. Единственными критериями, по которым некоторые случаи были исключены, это значительные отклонения в строении тела или те случаи, когда требовалось удаление хирургического материала (переломы шейки бедра, переломы вертлужной впадины, остеотомия и прочее).

Все пациенты были поделены на две группы: постоянную и последовательную. Все пациенты были прооперированы одним хирургом. Группу с переднебоковым доступом составляли 35 пациентов (21 мужчина и 14 женщин). Техника операции описана Bertin и Rottinger [5]. Были использованы гидроксиапатитные бесцементные (в одном случае — с цементированием) бедренные стержни Omnicase (Zimmer, Centerpulse), соединенные с большой головкой Metasul и бесцементные вертлужные чашки Durom (Zimmer, Centerpulse).

Вторую группу составляли 43 пациента (28 мужчин и 15 женщин), прооперированные с использованием заднего доступа [8]. Техника операции не отличалась от предыдущей, и всем пациентам установили вертлужную чашку Shuster (Zimmer, Centerpulse) и бесцементные бедренные компоненты с гидроксиапатитным покрытием Omnicase (Zimmer, Centerpulse), изогнутые в сагиттальной плоскости.

Во обеих группах показанием к операции был или артроз, или остеонекроз. Пациенты в группах не различались по возрасту, весу, росту, полу, диагнозу или предоперационным показателям (Postel и Merle d’Abigne, WOMAC показатели остеоартрита), индексу Charnley. Различия были только по модифицированным критериям Харриса [15], которые были хуже в группе переднебокового доступа. Все данные клинических наблюдений приведены в Таблице 1.

Техника

Разрез при маловинвазивном эндопротезировании составляет лишь 6-12 см. Размер разреза зависит от комплекции пациента и сложности операции.

Разрез обычно проводится по наружной поверхности бедра. Мышцы и сухожилия обычно раздвигаются или отделяются, в меньшей степени, чем при традиционном эндопротезировании. Их целостность восстанавливается после установки имплантатов.

Предлагаем ознакомиться:  Лечение при растяжении связок плечевого сустава

При малоинвазивном тотальном эндопротезировании ТБС используются такие же искусственные имплантаты, как и при традиционном эндопротезировании сустава.

Если при операции производятя два разреза, их длина составляет 4-6 см. Один разрез производится в области паха для установки суставной впадины, а другой – в области ягодицы для имплантации стержня длиной 2-4 см.

Ход операции

https://www.youtube.com/watch?v=ytabout

Фиксировался весь ход операции, возможные осложнения, период пребывания в стационаре, условия выписки, а также биохимические показатели пациентов до и после операции: уровень гемоглобина и гематокрит, количество перелитых эритроцитов, общие потери крови.

В первые 5 дней после операции болевой синдром купировали анальгетиками на базе морфина.

Оценку первых клинических результатов проводили в виде анкетирования, по которому интенсивность боли и удовлетворенность результатами оценивались по цифровой оценочной шкале NRS от 0 до 10 пунктов, двигательная функция по шкале WOMAC (оценка тяжести остеоартроза) или по модифицированной шкале Харриса.

Всем пациентам сразу после операции проводили переднебоковое рентгеновское обследование таза на предмет возможных осложнений в ходе операции, а также постоперационное рентгеновское обследование (снимок в положении лежа на спине, переднебоковой вид таза и боковой вид бедра). Таким образом проверялись правильное положение установленного протеза, угол отведения и центрирование вертлужной чашки по методу Pierchon [21] (считается, что положение хорошее если измеренное значение отклоняется от теоретического на 5 мм, удовлетворительное, если на 5-10 мм и неудовлетворительное, если более 10 мм).

Все анализы и замеры были выполнены одним специалистом. Статистический анализ проведен с использованием Statview. Для расчета статистических отклонений использовали двусторонний t-критерий Стьюдента, когда распределение признавалось нормальным. Когда отклонение было больше допустимого, использовали тест Wilcoxon.

Преимущества

Пребывание в стационаре при малоинвазивном эндопротезировании сокращается до 1-2 дней. Некоторые пациенты могут вернуться домой даже в день операции.

  • Более короткий период реабилитации
  • Более короткий период пребывания в стационаре
  • Меньше болей
  • Меньшая травматизация мышц
  • Лучший косметический эффект после операции

(495) 506-61-01- где лучше оперировать тазобедренный сустав

ЗАПРОС в КЛИНИКУ

Результаты

Все данные по результатам операций приведены в Таблице 2.

  • При переднебоковом доступе операция была более продолжительна, время составляло в среднем 80 мин по сравнению с 70 мин при заднем доступе. До- и постоперационные биохимические показатели были сравнимы в двух группах. Общие кровопотери при заднем доступе составили в среднем 450 мл по сравнению с 540 мл при переднебоковом доступе.
  • Размещение имплантов было признано удовлетворительным в обеих группах. Угол отведения чашки был значительно больше при переднелатеральном доступе. Разница в длине ног также варьировалась в одних и тех же пределах по обеим группам. Следует отметить, что в группе заднебокового доступа были два пациента, у которых разница в длине ног после операции составляла 25 и 33 мм соответственно. Длину ног затем корректировали с помощью артропластики, и результаты были признаны удовлетворительными.
  • Операция эндопротезирования с переднебоковым доступом сопровождалась более частыми осложнениями по сравнению с протезированием с задним доступом. Так, были отмечены 4 случая переломов большого вертела, три неудачных способа размещения протеза (которые потом были скорректированы) и один перелом калькара, что привело к необходимости в ходе операции заменить бесцементный протез на протез с цементированием. Бедренные стержни протезов Omnicase (Zimmer, Centerpulse) поставляются в обоих вариантах: бесцементном и с цементированием, и методы установки, включая оборудование и инструментарий, идентичны. В одном случае, когда вертлужный компонент был вставлен неправильно, потребовалась повторная операция. В группе пациентов, у которых протезирование осуществлялось при заднем доступе, был отмечен только один случай перелома у женщины с остеотомией искривления в анамнезе.
  • В постоперационный период в группе с переднебоковым доступом были отмечены три гематомы и повторная операция на 5-ый день у пациента со смещением вертлужного компонента протеза при восстановлении полной нагрузки на конечность. В группе с задним доступом были отмечены четыре гематомы и один случай тромбоза без осложнений. Ни в одной, ни в другой группе не было отмечено ни одного случая развития инфекции. Развитие болевого синдрома и его купирование, период пребывания в клинике и условия выписки пациентов были идентичны в обеих группах.
  • Касательно результатов по восстановление двигательной функции конечностей, также не было отмечено существенной разницы по истечении 6 недель, 3 и 6 месяцев. По истечении 6 месяцев треть пациентов сохраняла при ходьбе легкую хромоту; 4 пациентам из 35 (группа с переднебоковым доступом) требовалась при ходьбе помощь, в то время, как только один пациент из 43 (группа с задним доступом) не мог передвигаться самостоятельно. Резюмируя, все пациенты в обеих группах были удовлетворены результатами операции. Постоперационные показатели представлены в Таблице 3.
Предлагаем ознакомиться:  Что такое блокада коленного сустава показания и противопоказания терапии

Обсуждение

Малоинвазивное эндопротезирование тазобедренного сустава

Несмотря на то, что интерес к малоинвазивному эндопротезированию растет, существует сравнительно небольшое количество публикаций, посвященных сравнительному анализу разных доступов, включая широко применяемый переднебоковой доступ по методу Bertin и Rottinger [7, 19]. В данной работе приводится сравнительный анализ заднего и переднебокового доступа при малоинвазивном эндопротезировании тазобедренного сустава, выполненного одним хирургом. Оценка результатов операции была проведена независимым экспертом. Для оценки результатов использовали специальные опросники с цифровыми шкалами.

При выполнении протезирования по методу Bertin и Rottinger [5] доступ осуществляется через межмышечное пространство между напрягателем широкой фасции и средне-ягодичной мышцей. При таком доступе теоретически результаты должны быть идеальными, поскольку все мышцы остаются неповрежденными: отводящие мышцы (средний и малый глутеус), широкая фасция и короткие внешние ротаторы.

По Jerosch [13] в ходе операции пациент лежит на спине. Проход в операционное поле осуществляется между волокнами напрягателя широкой фасции. Бедро дислоцировали тракцией, приведением к средней линии тела и внешним вращением. Наш опыт показывает, что передняя дислокация бедра сопряжена с определенными трудностями и требует усилий, иногда связанных с риском повреждения тканей. Однако авторы не сообщали о переломах или трещинах в ходе операции [13].

выполнение протезирования с переднебоковым доступом требует от хирурга более высокой квалификации. Это связано с нанесением новых ориентиров и сужением пространства для маневра. При недостаточной квалификации и опыте хирурга возможен риск осложнений, таких как перелом/трещина большого вертела, который чаще случается у пациентов с остеопенией или плохо действующим бедренным суставом.

Однако в нашем исследовании в двух случаях из 35 пришлось провести повторную операцию из-за смещения бесцементной вертлужной чашки при большой головке. Amstutz [1] в своей работе также отмечал, что при полном протезировании тазобедренного сустава традиционным методом с использованием заднего доступа в случае крупных головок иногда требуется повторная операция. При переднебоковом доступе смещения и повторной операции удается избежать из-за использования иного типа протеза.

Раннесрочные клинические результаты (наблюдение в течение 12 месяцев) при малоинвазивном переднебоковом доступе были так же удовлетворительны, как и при заднем доступе, соответствовали 90/100 пунктам по шкале Харриса и не отличались от результатов, опубликованных прежде [13]. Сравнение результатов эндопротезирования тазобедренного сустава малоинвазивным задним доступом со стандартным методом протезирования опубликовано в следующих источниках [7, 18, 19, 24].

Авторы отмечают небольшие кровопотери, редкие случаи переливания крови, ускоренный период реабилитации при заднем малоинвазивном доступе по сравнению со стандартным методом, лучшие результаты по шкале Харриса в течение трех месяцев [11] и исчезновение или редкие случаи хромоты в первые полгода после операции [7, 22].

При прямом переднем малоинвазивном доступе проход в операционное поле осуществляется через межмышечное пространство. Этот доступ считается наиболее предпочтительным и используются рядом хирургов, хотя и не имеет широкого распространения, поскольку требует специального ортопедического стола для размещения ноги и позиционирования бедра так, чтобы избежать дополнительн ых разрезов для доступа к вертлужной впадине, как это делается, например, методом двойного разреза.

Метод двойного разреза, получивший распространение после того, как его внедрил в практику Berger [4], имеет свои преимущества, в частности позволяет контролировать правильность установки протеза и длину конечности в процессе операции. Однако этот метод имеет свои ограничения: например, длинную кривую обучения, высокую вероятность осложнений, невозможность установки цементных протезов и значительные повреждения мышц (средней ягодичной и коротких внешних ротаторов) по сравнению задним малоинвазивным доступом.

Предлагаем ознакомиться:  Как выбрать ортопедический воротник для шеи при остеохондрозе

Заключение и выводы

Малоинвазивный метод эндопротезирования с передним доступом требует более высокой квалификации и может применяться хирургами после прохождения обучения. Операционные кровопотери больше, чем при заднем доступе, но это объясняется длительностью операции. Постоперационные и коротко-срочные результаты идентичны при заднем и переднем доступе.

группа ALMI группа MIP P
количество операций 35 43
Пол (M/F) 21/14 28/15 0.65
возраст, лет 57 -13 57 -13 0.69
ИМТ, кг/м2 25.9 -3.6 25.2 -3.1 0.38
баллы ASA-класс:1/2/3-среднее 18/4/31.57 28/11/41.44 0.4
шкала Charnley A/B/C 12/15/18 20/21/2 0.06
Функциональная шкала
-баллы PMA (макс 18) 11.3 -2.4 12 -2.9 0.29
модифицированная шкала Харриса 42.4 -11.3 49.7 -16.8 0.04
Баллы (макс 100)WOMAC (индекс остеоартрита)
59.6 -16.3 61 -21.2 0.75
Диагноз Первичный ОА 15Вторичный ОА: 5; (AVN: 12; RDHOA 2; RP 1) Первичный ОА 22Вторичный ОА: 5; (AVN: 14; RDHOA 2)

Таблица 1. Клинические показатели до операции. Показаны среднестатистические значения со стандартным отклонением. (ALMI — передне-боковой малоинвазивный доступ; MIP — задний мини-инвазивный доступ; M — мужчины; F — женщины; ASA -Американское общество анестезиологии; PMA — индекс Merle d’Abigne, ОА — остеоартрит; AVN — аваскулярный некроз; RDHOA — быстро прогрессирующий артрит тазобедренного сустава; RP —ревматоидный полиартрит.)

группа ALMI группа MIP P
Время операции, мин 79.5 (55-150) 71 (45-140) 0.045
Гемоглобин(г/дл)— до операции— Д5
14.2 -1.2 14 -1.3 0.52
10.4 -1 10.7 -1.3 0.3
Гематокрит (%)-до операции-Д5 42.7 -3.431.7 -3.1 41.7 -3.932.4 -3.7 0.410.53
Данные по трансфузии-количество крови, ед-количество пациентов
0.17 -0.57 0.28 -0.8 0.8
3/35 5/43 0.66
Общие кровопотери, мл 573 -197 450 -219 0.07
Осложнения при операции 4 перелома большого вертела; 1 перелом калькара;3 случая неправильного позиционирования протеза 1 перелом бокового кортекса 0.003
Расположение протезов-угол отклонения чашки (градусы)-центрирование чашки(хорошее/удовлетворительное/плохое)-центрирование стержней (градусы)
51.2 -7.9 46.5 -6.2 0.02
25/10/0 28/13/2 0.42
-0.03 -2.4 0.7 -1.9 0.42
Разница в длине конечностей, мм-до операции-после операции
-3.6 -7.9 -2.3 -6.8 0.16
1.2 -7.5 1.6 -7.1 0.29

Таблица 2. Клинические и биохимические показатели во время операции. Показаны среднестатистические значения со стандартным отклонением.

группа ALMI группа MIP P
Обезболивание на базе морфина, мг 22.2 -34.5 16 -13 0.31
Срок госпитализации, дни 9.3 -3.2 9.9 -2 0.36
Выписка (дома/реабилитация, ед) 18/17 22/21 0.99
Клинические результаты, 6 недель
Боль, шкала NRS 1.2 -0.6 1.6 -1.7 0.48
модифицированная шкала Харриса 80.1 -13 78 -18 0.66
WOMAC (индекс остеоартрита) 86.7 -7.5 82.3 -13 0.22
Клинические результаты, 3 месяца
Боль, шкала NRS 1.1 -1.1 1.2 -1.2 0.65
модифицированная шкала Харриса 88.5 -10 84.5 -12.4 0.23
WOMAC (индекс остеоартрита) 88.6 -7.6 89 -11.2 0.88
Клинические результаты, 6 месяцев
Боль, шкала NRS 0.6 -1.2 0.9 -1.4 0.42
модифицированная шкала Харриса 90.1 -11.7 89.7 -12.3 0.91
WOMAC (индекс остеоартрита) 89.6 -11 91 -12 0.55
Помощь при ходьбе (количество пациентов) 4/35 1/43 0.12
Хромота (количество пациентов) 11/35 14/43 0.99
Удовлетворенность по шкале NRS 8.9 -1.6 9.2 -1 0.42

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertise

Таблица 3. Постоперационные показатели и раннесрочные результаты. Показаны среднестатистические значения со стандартным отклонением. NRS — цифровая оценочная шкала.


Об авторе: admin4ik

Ваш комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector