21.10.2019     0
 

Частичное повреждение, разрыв крестообразной связки. Пластика крестообразной связки коленного сустава


Оглавление

Строение коленного сустава

Коленный сустав самый крупный в организме человека и самый сложный. Он образован тремя костями: бедренной сверху, большеберцовой снизу, а спереди располагается коленная чашечка (надколенник). Как бедренная, так и большеберцовая кость имеют по два расширяющихся костных выступа – мыщелка: наружный (латеральный) и внутренний (медиальный).

Контактирующие поверхности костей и надколенника покрыты гладким хрящом, который облегчает скольжение. Между бедренной и большеберцовой костью есть мениски – хрящевые прослойки полулунной формы. Они увеличивают стабильность сустава, повышая площадь контакта костей, работают как амортизаторы и выполняют некоторые другие важные функции. Об этом вы можете подробнее прочитать в статье, посвященной разрывам менисков.

Стабильность костей обеспечивается за счет связок коленного сустава, к наиболее важным из которых относятся:

  • Передняя и задняя крестообразные связки – удерживают голень от смещения вперед и назад.
  • Большеберцовая коллатеральная связка (внутренняя боковая) – удерживает голень от отклонения наружу.
  • Малоберцовая коллатеральная связка (наружная боковая) – удерживает голень от отклонения внутрь. 

Данная связка находится в самом центре коленного сустава, сверху прикрепляется к наружному мыщелку бедренной кости, снизу – к углублению на большеберцовой кости (переднее межмыщелковое поле), где часть ее волокон соединяется с менисками. Перпендикулярно передней крестообразной связке, сзади от нее располагается задняя крестообразная связка.

Связка в основном состоит из прочных коллагеновых волокон, которые практически не растягиваются. Эти волокна закручены по спирали под углом в 110 градусов.  Исходя из мест прикрепления связки и ее хода (сверху вниз, спереди назад и снаружи внутрь), становиться понятна ее роль – удерживать голень от смещения вперед и внутрь.

Анатомия связок коленного сустава: ПКС – передняя крестообразная связка, ЗКС – задняя крестообразная связка

В составе передней крестообразной связки выделяют два пучка: передне-внутренний и задне-наружный. Двухпучковая структура связки обеспечивает лучшую стабильность в коленном суставе при разных углах сгибания. Передне-внутренний пучок в полтора раза длиннее задне-наружного (в среднем 37,7 мм против 20,7 мм) и шире (8,5 мм и 7,7 мм).

Передняя крестообразная связка коленного сустава: двухпучковая структура. ПВ – передне-внутренний пучок (синяя линия), ЗН – задне-наружный (зеленая линия). Слева – вид сбоку, колено разогнуто; в центре – вид сбоку, колено согнуто; справа – вид спереди, колено разогнуто.

Помимо того, что передняя крестообразная связка выполняет стабилизационную функцию, в ней есть также нервные окончания, сигнализирующие о том, в каком положении находится коленный сустав.

Частичное повреждение, разрыв крестообразной связки. Пластика крестообразной связки коленного сустава

Эта связка практически не имеет кровеносных сосудов. 

Растяжения и повреждения данной связки являются очень распространенной травмой. Например, в США ежегодно диагностируется около 200 тыс. разрывов, из них в 100 тыс. случаев выполняется пластика передней крестообразной связки. Среди других связок колена, передняя крестообразная травмируется в 15-30 раз чаще. В спорте разрыв этой связки у женщин происходит в 4-10 раз чаще, чем у мужчин.

Причины повреждения связки можно разделить на две категории: прямая травма (контактный механизм: удар по голени, бедру) и непрямая травма (неконтактный механизм: кручение на ноге при резком торможении, приземление после прыжка и т.д.). Наиболее распространенные механизмы травмы, вызывающие растяжение или разрыв связки, выглядят следующим образом:

  • Отклонение голени наружу и кручение бедра внутрь. Это самая распространенная причина разрыва передней крестообразной связки. Часто подобное происходит в гандболе, баскетболе, футболе и волейболе, когда при беге нужно резко развернуться, или при приземлении после прыжка с разворотом корпуса внутрь от опорной ноги. Нередко травма осложняется разрывом внутреннего мениска. Если такое движение будет очень сильным, то возможен разрыв трех структур: передней крестообразной связки, внутреннего мениска и внутренней боковой связки.

При сильном отклонении голени кнаружи и вращении бедра кнутри возможен разрыв трех структур: передней крестообразной связки (1), внутреннего мениска (2) и внутренней боковой связки (3).

  • Отклонение голени внутрь и кручение бедра наружу. Этот механизм разрыва передней крестообразной связки коленного сустава противоположен предыдущему, при этом тоже возможен разрыв мениска, но наружного.  

Профилактика

Отдельно следует отметить ряд факторов, которые увеличивают вероятность разрыва передней крестообразной связки:

  • Угол между бедром и голенью. Если смотреть на скелет спереди, можно увидеть, как бедро соединяется с голенью под углом, именуемым углом квадрицепса или Q-углом. Размер угла Q определяется шириной таза. У женщин таз шире, поэтому и Q-угол больше, чем у мужчин. Это приводит к тому, что при отклонении голени наружу нагрузка на переднюю крестообразную связку больше, поэтому она легче рвется.

Q-угол у мужчин и женщин

  • Ширина межмыщелковой вырезки (Notch-вырезка). Передняя крестообразная связка находится в коленном суставе в межмыщелковой вырезке. У женщин она уже, чем у мужчин, и при движениях в колене пространство вокруг связки меньше. Она может даже тереться о край наружного мыщелка бедренной кости, что способствует разрыву. При вращении голени с распрямлением в колене узкая межмыщелковая вырезка может зажать связку и разорвать ее. 

Межмыщелковая вырезка (обведена красным цветом) у женщин уже, чем у мужчин, что способствует разрыву передней крестообразной связки.

  • Сила мышц бедра. Помимо связок, важную роль в стабильности коленного сустава играют мышцы бедра, которые своими сухожилиями крепятся к большеберцовой кости голени. У женщин бедренные мышцы слабее, чем у мужчин, поэтому в обеспечении стабильности коленного сустава большая нагрузка приходится на переднюю крестообразную связку.  
  • Согласованность мышц бедра. Передние бедренные мышцы (четырехглавая или квадрицепс) и задние мышцы бедра у женщин работают иначе, чем у мужчин. При согнутом колене женский квадрицепс сокращается сильнее, что выдвигает голень вперед, натягивая переднюю крестообразную связку. В то же время задние мышцы бедра, которые препятствуют сдвиганию голени вперед, реагируют медленнее, чем у мужчин. Все это создает предпосылки для разрыва передней крестообразной связки. 
  • Гормональный профиль. Существует мнение, что разрыву данной связки способствуют некоторые гормоны (эстроген и прогестерон). Отдельные ученые считают, что они уменьшают прочность и эластичность всех связок. Именно эластичность – способность связок растягиваться на 4-5% от своей длины, не разрываясь при этом, – защищает их от многих травм. 

Все эти факторы в комплексе объясняют большую вероятность разрыва передней крестообразной связки у женщин. Однако каждый из факторов может работать и у мужчин. Например, у некоторых мужчин тоже бывает увеличенный Q-угол или узкая межмыщелковая вырезка. 

Частичное повреждение, разрыв крестообразной связки. Пластика крестообразной связки коленного сустава

Несмотря на более частые разрывы передней крестообразной связки у женщин в спорте, в обычной жизни такие травмы встречаются одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. Профилактика разрывов связки касается в основном спорта, включает в себя обязательные разминки, укрепляющие и проприоцептивные тренировки, а также изменение техники бега, прыжков и рывковых движений. К сожалению, в настоящее время общепринятой программы профилактики травм передней крестообразной связки не существует.

Если были повреждены только крестообразные связки, можно ожидать полного восстановления функциональности сустава. При дополнительных повреждениях мениска и хряща прогнозы, как правило, хуже. Как при любой другой операции на колене, существует остаточный риск гематомы и развития инфекции.

Виды повреждений передней крестообразной связки

Связка может растягиваться на 4-5% от своей длины, а если сила растяжения будет большей, может произойти микроразрыв отдельных волокон. При еще большей нагрузке случится частичный разрыв связки,  и если сила растяжения будет увеличиваться дальше, произойдет ее полный разрыв.

Классификация повреждений передней крестообразной свзки американской медицинской ассоциации спотивных травм (American Medical Association for Athletic Injuries)

 I степень: малые растяжения передней крестообразной связки (микроразрывы). Характеризуются болью, умеренным ограничением движений в суставе, умеренным отеком коленного сустава, сохранением стабильности сустава
II степень:
умеренные растяжения связки (частичные разрывы). Имеют такие же признаки, что и малые растяжения, но эта травма склонна многократно повторяться, так как после частичного разрыва связка становится менее прочной и ее повторная травма может произойти гораздо легче
III степень:
полные разрывы. Выраженная боль, отек, ограничение движений, часто нарушение опороспособности, нестабильность коленного сустава. 

На самом деле вариантов повреждений передней крестообразной связки больше. Например, бывают разрывы одного из пучков (передне-внутреннего или задне-наружного). При этом оторвавшийся пучок связки может  болтаться в коленном суставе и блокировать движения, клиническая картина в таком случае схожа с блоком коленного сустава при разрыве мениска.

Перелом Сегонда (отрыв передней крестообразной связки от места прикрепления к большеберцовой кости с костным блоком). На рентгенограмме справа показан не только перелом Сегонда в месте прикрепления передней крестообразной связки (синяя стрелка), но и в месте прикрепления наружной боковой связки (рыжая стрелка).

Разрыв передней крестообразной связки может сочетаться с разрывами менисков и других связок коленного сустава (задней крестообразной, наружной боковой, внутренней боковой).

Повреждению передней крестообразной связки обычно предшествует травма коленного сустава, сразу после которой возникает боль и сильный отек колена. При разрыве часто слышно треск, однако это неспецифический признак, такое бывает при разрывах любых связок коленного сустава. В момент травмы может возникнуть ощущение “вывихивания” голени вперед или вбок.

При разрыве передней крестообразной связки в полость сустава попадает кровь – такое состояние называют гемартрозом. В первые несколько дней после травмы гемартроз и боль могут быть настолько выражены, что полноценное обследование сустава руками врача невозможно, а именно благодаря пальпации и может быть поставлен диагноз разрыва передней крестообразной связки.

Постановка диагноза

После ознакомления с механизмом травмы врач тестирует коленные суставы. В первую очередь обследуют здоровое колено, чтобы ознакомить пациента с техникой осмотра, а также для того, чтобы впоследствии сравнить результаты тестов на здоровой и больной ноге. Для выявления передней нестабильности голени в коленном суставе используется ряд специальных тестов.

Существует три основных теста, которые определяют передне-внутреннюю нестабильность голени в коленном суставе:

  • тест переднего выдвижного ящика;
  • тест “pivot shift”;
  • тест Лахмана (Lachman). 

Тест переднего выдвижного ящика.

При проведении теста переднего выдвижного ящика нога сгибается в колене под прямым углом, врач тащит голень на себя, оценивая ее смещение в сравнении со здоровым коленом. Дополнительно тест выполняется с поворотом стопы внутрь и наружу. Если данный тест дал сомнительные результаты, то для более точного измерения нестабильности голени в коленном суставе используется специальный прибор – артрометр, который позволяет оценить подвижность голени с точностью до миллиметра.

Использование артрометра для оценки нестабильности голени

Pivot shift тест или тест Jerk

Тест Лахмана (Lachman). 

Частичное повреждение, разрыв крестообразной связки. Пластика крестообразной связки коленного сустава

Помня о том, что в первые несколько дней после травмы боль в колене и гемартроз делают такое обследование невозможным, нужно постараться провести осмотр сразу после травмы, пока не разовьется отек, и больной не начнет инстинктивно сопротивляться манипуляциям врача. Уменьшить боль и улучшить качество обследования можно, аспирировав (удалив шприцом) из сустава кровь.

При тщательном сборе анамнеза, внимательном осмотре, тестировании сустава разрыв передней крестообразной связки можно диагностировать без дополнительных методов исследования. Однако для исключения других сопутствующих травм (переломов мыщелков и надколенника, перелома Сегонда, разрывов менисков и др.) врач использует дополнительно инструментальные методы обследования: рентгенографию, магнитно-резонансную томографию, УЗИ.

Лучевая диагностика. Для исключения переломов выполняют рентгенографию  коленного  сустава  в стандартных проекциях. Перелом Сегонда диагностируется при обнаружении на снимке отрывного перелома участка мыщелка большеберцовой кости. Чаще это встречается у детей и подростков.  

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Точность данногоисследования для диагностики разрыва передней крестообразной связки составляет 95% и более. Обычно использование МРТ является подстраховкой, поскольку диагноз часто очевиден при обследовании руками. Стоит отметить, что МРТ может даже навредить, показав серьезный разрыв связки, который на самом деле не будет давать нестабильности.

Предлагаем ознакомиться:  Боль в тазобедренном суставе причины к какому врачу обратиться

Магнитно-резонансная томография коленного сустава. Слева – нормальная передняя крестообразная связка. На снимке она выглядит как равномерный темный тяж. Справа – разрыв

Принципы лечения

Показанием к операции является не сам факт разрыва передней крестообразной связки, а развившаяся вследствие этого передне-внутренняя нестабильность голени в коленном суставе. Частичные разрывы передней крестообразной связки в большинстве случаев не приводят к нестабильности голени, поскольку оставшаяся часть связки может вполне успешно стабилизировать голень в коленном суставе.

Полные разрывы также не всегда приводят к нестабильности. Например, оторвавшаяся передняя крестообразная связка может подпаяться к задней. В таком случае при неспортивных нагрузках нестабильности не будет, и операция не потребуется. Передняя крестообразная связка хоть и главный стабилизатор, но не единственный, и даже при полном разрыве оставшиеся неповрежденными структуры могут обеспечивать стабильность сустава при определенном уровне физических нагрузок.

При выборе тактики лечения значение имеет давность повреждений и разрыва передней крестообразной связки. Выделяют три периода после травмы по давности:

  • Свежие повреждения (острый период), когда после травмы колена прошло несколько дней, имеет место гемартроз, а боль еще ярко выражена.
  • Период до 3-5 недель после повреждения, когда отек спадает, но связка еще не срослась (имеется ввиду возможность “подпаивания” передней крестообразной связки к задней или срастание частичного микроразрыва).
  • Поздний период, спустя 3-5 недель после травмы, когда все нарушения функции сустава обусловлены только недостаточностью поврежденной передней крестообразной связки, а не болью или отеком острой травмы. 

Острый период

Когда повреждение связки свежее, лечение направлено на снятие боли и отека коленного сустава. Сразу после травмы не стоит передвигаться без посторонней помощи, желательно вообще не наступать на травмированную ногу. Нагрузка может усугубить внутрисуставные повреждения. Сразу после травмы и в первые 2-3 суток нужно прикладывать холод, применять противовоспалительные препараты (обезболивающие таблетки, капсулы).

Важен покой для сустава, что подразумевает ограничение и осевой нагрузки на ногу (лучше вообще не наступать на ногу, или можно наступать с частичной опорой), и амплитуды движений. Для ограничения амплитуды может использоваться гипсовая лонгета, которая полностью исключит движения в колене. Подойдет также ортез, который позволяет полностью исключить движения либо ограничивать их в заданной амплитуде за счет специальных регулируемых шарниров. При наличии выраженного гемартроза необходимо отсасывать шприцом скапливающуюся в коленном суставе кровь – это позволит значительно снизить боль.

Ортез на коленный сустав

Терапевтическая тактика при несвежем разрыве 

Во втором периоде (несвежий разрыв), который начинается после купирования острой боли в коленном суставе и гемартроза, приступают к постепенному восстановлению движений и тренировке мышц. Физические упражнения, укрепляющие подколенные мышцы и четырехглавую мышцу бедра, помогут быстрее возвратить нормальную подвижность сустава. Тренированные мышцы сами по себе могут стабилизировать коленный сустав, что очень важно при повреждении передней крестообразной связки. Если нет каких-либо других повреждений (связок, менисков), то упражнения выполняют с нарастающей амплитудой и интенсивностью, исключая движения, которые провоцируют нестабильность. Для ограничения этих движений целесообразно все время использовать ортез. 

Спустя 3-5 недель после травмы, после восстановления амплитуды движений и силы мышц, ортез снимают и дополнительно увеличивают активность. Широко распространенная практика полного обездвиживания коленного сустава гипсовой лонгетой на 5-6 недель неправильна. Такой подход может привести к стойкому ограничению движений в суставе, атрофии мышц. Конечно, если повреждению передней крестообразной связки сопутствуют другие травмы структур колена, тактика лечения во втором периоде может быть другой. Например, врач может обоснованно полностью запретить движения в коленном суставе или рекомендовать безотлагательную операцию.

Лечение в позднем периоде после травмы

В третьем периоде сустав оценивают с “чистого листа”. Если на нужном уровне физической активности нет признаков нестабильности, то консервативное лечение можно считать успешным. Если при нужном уровне физической активности имеются такие признаки, как боль, непослушность колена, выскальзывание, подкашивание и т.д., то переднюю крестообразную связку можно признать несостоятельной. Выходом в такой ситуации может быть операция. Важно понимать, что уровень физической активности после прекращения второго периода, когда проводилась иммобилизация (полное или частичное обездвиживание ортезом), восстанавливается не сразу, а за несколько недель. При этом важно продолжать тренировать передние и задние мышцы бедра, которые могут компенсировать разорванную переднюю крестообразную связку. Если после всех принятых мер сохраняется нестабильность коленного сустава при нужных физических нагрузках, ставится диагноз хронической передне-медиальной нестабильности, которая лечится только операцией. 

Консервативное лечение изолированных повреждений передней крестообразной связки рекомендуется и может быть эффективным в следующих случаях: 

  • при частичных разрыв без признаков нестабильности в остром периоде;
  • при полных разрывах без признаков нестабильности в повседневной жизни у спортсменов, которые более не планируют возвращаться в спорт;
  • при низких физических запросах (малоподвижный образ жизни); 
  • у детей и подростков с незакрытыми зонами роста кости; 
  • у пожилых людей (разрывы связки у детей и у пожилых встречаются редко – около 5% случаев от числа всех разрывов).

Консервативное лечение травм передней крестообразной связки обычно не дает хороших результатов у людей, возвращающихся к интенсивным спортивным занятиям. Боль, отек и нестабильность сустава периодически возникает у 56—89% спортсменов с разрывами связки после консервативного лечения. Важно отметить, что нестабильность увеличивает риск последующих травм внутрисуставных структур (менисков, других связок). Кроме того, в нестабильном коленном суставе сильнее изнашивается хрящ, что приводит к развитию артроза. Без операции вероятность возвращения в профессиональный спорт после полных разрывов передней крестообразной связки составляет не более 20%.

У профессиональных спортсменов операция по восстановлению передней крестообразной связки может быть выполнена и сразу после травмы, без этапа консервативного лечения. Безотлагательная операция может быть целесообразной и в том случае, если разрыву связки сопутствует и повреждение других внутрисуставных структур. Например, при сопутствующем разрыве мениска его оторванный и болтающийся лоскут может блокировать движения в колене, соответственно, полноценное консервативное лечение в таком случае не возможно в принципе. 

Показания и порядок проведения операции

Операцию делают в том случае, если после консервативного лечения стабильность сустава не соответствует требованиям физической активности. Стоит отметить, что хирургическое вмешательство дает наилучшие результаты на фоне хороших движений в коленном суставе и сильных мышц, что еще раз подчеркивает важность консервативного этапа лечения. В среднем, операции по восстановлению передней крестообразной связки у неспортсменов делают через 6 месяцев после травмы. Однако операцию могут провести и через 5-7 лет после разрыва связки. Хирургическое лечение может быть выполнено на любом сроке после травмы, за исключением случаев, когда в коленном суставе на фоне разрыва передней крестообразной связки и нестабильности коленного сустава развился выраженный артроз. 

Идеальный кандидат на операцию — это молодой подвижный человек с объективными (обнаруженными врачом) и субъективными (ощущаемыми пациентом) признаками нестабильности сустава, желающий заниматься спортом, где необходимы частые рывковые движения и прыжки. В то же время, для больных постарше, с имеющимися дегенеративными изменениями в суставе, не участвующих в соревнованиях и без жалоб на сустав больше подходит консервативное лечение и лечебная физкультура. 

Суть операции

Сшить разорвавшуюся переднюю крестообразную связку невозможно, поэтому для ее  восстановления используются трансплантаты, а именно другие сухожилия (аутотрансплантат из связки надколенника, аутотрансплантат из подколенных сухожилий, аллотрансплантаты) или синтетические протезы. Исключением является перелом Сегонда (отрыв межмыщелкового возвышения). В таком случае оторвавшийся вместе со связкой костный блок можно фиксировать на свое место.

Схема операции при переломе Сегонда

Когда при первых попытках хирургического восстановления передней крестообразной связки было замечено, что простое сшивание не дает хороших результатов, а часто и невозможно технически, начались поиски оптимального способа реконструкции с помощью различных материалов: от искусственных до ауто- и аллотрансплантатов. Аутотрансплантаты – это связки или сухожилия, которые берутся у самого пациента из другого места (связка надколенника, сухожилия хамстринг-мышц и др.). Аллотрасплантаты – специально
обработанные связки или сухожилия других людей. 

Операцию по восстановлению передней крестообразной связки называют “пластикой передней крестообразной связки” или “стабилизацией коленного сустава”. Суть ее заключается в том, что разорвавшуюся связку убирают, а вместо нее ставят заменитель. Благодаря артроскопии такие операции выполняются малотравматично, без разрезов, через маленькие проколы длиной по 1-2 сантиметра. Через один прокол в сустав вводят артроскоп (оптическую часть видеокамеры), что позволяет осматривать коленный сустав изнутри. Во время операции хирург смотрит на монитор и видит все, что происходит в суставе, с большим увеличением – от 40 до 60 раз. Через другой прокол вводят миниатюрные инструменты, которыми и проводят операцию. Артроскопия позволяет выполнять тончайшие манипуляции на коленном суставе с минимальным повреждением окружающих структур и самого сустава.  

Варианты пластики в зависимости от типа трансплантата

После пластики восстановленная передняя крестообразная связка должна по прочности, расположению и функции соответствовать неповрежденной. Вопрос прочности решается за счет адекватного выбора материала. Первостепенной задачей становится расположение трансплантата. Обычно его проводят через каналы в большеберцовой и бедренной костях таким образом, чтобы позиция трансплантата максимально точно соответствовала нормальной связке. Для успешной реконструкции необходимо подобрать правильную степень натяжения трансплантата и прочно фиксировать его. Именно натяжение определяет функциональность новой связки: слабо натянутый трансплантат не обеспечивает стабильности коленного сустава, туго натянутый может порваться или ограничить амплитуду движений в колене. 

Реконструкция связкой надколенника

Эта связка соединяет надколенник с большеберцовой костью. Аутотрансплантат (часть связки) отсекают от большеберцовой кости и надколенника с костными фрагментами, в результате получается связка с костными блоками на концах (ВТВ-трансплантат). В большеберцовой и бедренной костях просверливаются каналы, выходящие в полость коленного сустава. Внутренние отверстия каналов в суставе находятся в местах, где прикреплялась передняя крестообразная связка. Трансплантат проводится в полость сустава через канал большеберцовой кости, его концы фиксируются в костных каналах при помощи специальных металлических или биополимерных рассасывающихся винтов. 

Титановый винт очень прочный, но он не рассасывается, что при возможных последующих операциях будет создавать технические трудности. При проведении операции у молодых пациентов более предпочтительными считаются рассасывающиеся винты. В каналах бедренной и большеберцовой кости фиксируются винтами костные блоки трансплантата. Такая фиксация имеет важное преимущество: костный блок быстрее срастается со стенками канала — за 2—3 недели, что значительно меньше срока прочного прирастания сухожилия к кости (например, в случае использования трансплантата из подколенных сухожилий). Края разрезанной связки надколенника, откуда был взят трансплантат, зашиваются. 

Схема операции пластики передней крестообразной связки трансплантаом из связки надколенника (BTB-трансплантат)

Принцип фиксации костного блока трансплантата титановым или рассасывающимся винтом

В последнее время хирурги стараются сохранять как можно больше связочной ткани. Ведь она содержит много рецепторов и сенсоров, которые очень важны для восстановления функциональности. Доктор Айхорн выполняет 400-500 подобных операций в год.

Передняя крестообразная связка – главный пассивный стабилизатор коленного сустава. Она удерживает голень от излишнего выдвижения вперед относительно бедра, когда с этим не могут справиться мышцы. Эта связка соединяет бедренную кость с большеберцовой, начинаясь от внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости и заканчиваясь на передней поверхности плато большеберцовой кости.

В норме передняя крестообразная связка состоит из 2 пучков, которые называются антеромедиальный (передневнутренний) и постеоолатеральный (задненаружный). Тонкость двухпучкового анатомического строения передней крестообразной связки обеспечивает ее работу как в положении разгибания, так и в положении сгибания коленного сустава.

Терапевтическая тактика при несвежем разрыве

Во втором периоде (несвежий разрыв), который начинается после купирования острой боли в коленном суставе и гемартроза, приступают к постепенному восстановлению движений и тренировке мышц. Физические упражнения, укрепляющие подколенные мышцы и четырехглавую мышцу бедра, помогут быстрее возвратить нормальную подвижность сустава.

Частичное повреждение, разрыв крестообразной связки. Пластика крестообразной связки коленного сустава

Тренированные мышцы сами по себе могут стабилизировать коленный сустав, что очень важно при повреждении передней крестообразной связки. Если нет каких-либо других повреждений (связок, менисков), то упражнения выполняют с нарастающей амплитудой и интенсивностью, исключая движения, которые провоцируют нестабильность. Для ограничения этих движений целесообразно все время использовать ортез.

Спустя 3-5 недель после травмы, после восстановления амплитуды движений и силы мышц, ортез снимают и дополнительно увеличивают активность. Широко распространенная практика полного обездвиживания коленного сустава гипсовой лонгетой на 5-6 недель неправильна. Такой подход может привести к стойкому ограничению движений в суставе, атрофии мышц.

Причины разрыва передней крестообразной связки

физические нагрузки, связанные с резким изменением направления движения, например, при игре в футбол; нагрузки, связанные с ротацией на фиксированной голени, что, чаще всего, происходит при катании и падении на горных лыжах; нагрузки, получаемые при приземлении, например при игре в баскетбол или волейбол.

Предлагаем ознакомиться:  Воспаленные суставы фаланги пальцев боли увеличение косточек

Пациенты в большинстве случаев отмечают слышимый и остро ощущаемый “щелчок”, мгновенную боль и невозможность наступить на поврежденную нижнюю конечность. Колено почти сразу отекает, присоединяется ограничение движений, сопровождаемое, как правило, сильной болью.

Травматизация передней крестообразной связки

В третьем периоде сустав оценивают с “чистого листа”. Если на нужном уровне физической активности нет признаков нестабильности, то консервативное лечение можно считать успешным. Если при нужном уровне физической активности имеются такие признаки, как боль, непослушность колена, выскальзывание, подкашивание и т.д.

, то переднюю крестообразную связку можно признать несостоятельной. Выходом в такой ситуации может быть операция. Важно понимать, что уровень физической активности после прекращения второго периода, когда проводилась иммобилизация (полное или частичное обездвиживание ортезом), восстанавливается не сразу, а за несколько недель.

При этом важно продолжать тренировать передние и задние мышцы бедра, которые могут компенсировать разорванную переднюю крестообразную связку. Если после всех принятых мер сохраняется нестабильность коленного сустава при нужных физических нагрузках, ставится диагноз хронической передне-медиальной нестабильности, которая лечится только операцией.

Консервативное лечение изолированных повреждений передней крестообразной связки рекомендуется и может быть эффективным в следующих случаях: 

  • при частичных разрыв без признаков нестабильности в остром периоде;
  • при полных разрывах без признаков нестабильности в повседневной жизни у спортсменов, которые более не планируют возвращаться в спорт;
  • при низких физических запросах (малоподвижный образ жизни); 
  • у детей и подростков с незакрытыми зонами роста кости; 
  • у пожилых людей (разрывы связки у детей и у пожилых встречаются редко – около 5% случаев от числа всех разрывов).

Консервативное лечение травм передней крестообразной связки обычно не дает хороших результатов у людей, возвращающихся к интенсивным спортивным занятиям. Боль, отек и нестабильность сустава периодически возникает у 56—89% спортсменов с разрывами связки после консервативного лечения. Важно отметить, что нестабильность увеличивает риск последующих травм внутрисуставных структур (менисков, других связок).

У профессиональных спортсменов операция по восстановлению передней крестообразной связки может быть выполнена и сразу после травмы, без этапа консервативного лечения. Безотлагательная операция может быть целесообразной и в том случае, если разрыву связки сопутствует и повреждение других внутрисуставных структур.

Полное восстановление завершается как правило к 6-7 месяцам после операции. Пациент может вернуться к прежнему уровню нагрузок и степени активности.

Повреждение или разрыв передней крестообразной связки – распространенная травма коленного сустава, которая может привести к существенному уменьшению двигательной активности и качества жизни. Артроскопическое восстановление передней крестообразной связки является современным методом профилактики ранних дегенеративных изменений в коленном суставе и эффективным средством возвращения к прежнему уровню двигательной активности и любимому спорту среди пациентов.

Мы рассмотрим наиболее распространенную на настоящий момент, современную, технику артроскопической пластики передней крестообразной связки аутотрансплантатом. Исходя из индивидуальных особенностей пациента, желаемого времени возвращения к активному образу жизни и уровня спортивных нагрузок, хирург при планировании операции может предложить одну из многих техник с применением различных аутотрансплантатов.

Данный тип хирургического вмешательства проводится, чаще всего, с применением спинальной анестезии, но это определит квалифицированный доктор анестезиолог после личной консультации.

Пациента комфортно располагают на операционном столе, подготавливают операционное поле, укрывают стерильным одноразовым бельем. После этого при помощи артроскопа и инструментов производится ревизия полости коленного сустава для уточнения состояния хрящевого покрова, связок и менисков. При обнаружении разрыва мениска хирург может убрать поврежденную часть или попытаться сшить его.

Далее забирают аутотрансплантат передней крестообразной связки. Для первичной артроскопический пластики передней крестообразной связки, обычно, применяют сложенные вдвое сухожилия полусухожильной и тонкой мышц (m. semitendinosus et m.gracilis). Потеря этих сухожилий не ухудшает функции коленного сустава, и ими можно пожертвовать для восстановления более важной передней крестообразной связки.

После артроскопического удаления остатков разорванной передней крестообразной связки, начинают формировать каналы для аутотрансплантата в большеберцовой и бедренной костях, где он будет располагаться. Наиболее анатомически верной является техника двухпучковой пластики ПКС, при которой восстанавливаются оба пучка поврежденной передней крестообразной связки. Это обеспечивает более полное функциональное соответствие аутотрансплантата и нативной передней крестообразной связки.

После формирования каналов при помощи нитей аутотрансплантат проводят в сустав и фиксируют. Существует много различных типов фиксации: при помощи винтов, подвешивающих петлевых фиксаторов, поперечных фиксаторов, но наиболее биологичным является способ внеканальной фиксации при помощи подвешивающего фиксатора для бедренной кости и металлической пуговицы для большеберцовой кости, которая располагается у входа в большеберцовый канал.

После того, как аутотрансплантат установлен и фиксирован, хирург убеждается, что колено может полностью согнуться и разогнуться, и только после этого приступает к зашиванию операционных ран. В полости сустава оставляют активный дренаж, на нижнюю конечность иммобилизируют ортезом.

В течение 1-2 послеоперационных суток дренаж удаляют и пациент может быть выписан на амбулаторный этап наблюдения, в зависимости от выраженности послеоперационной боли.

К активной реабилитации пациент может приступить на 5-6 сутки после операции. Полная нагрузка на оперированную нижнюю конечность, как правило, разрешена с 5 недели после операции. Шовный материал хирург, обычно, удаляет на 12-14 сутки после операции. Активная фаза реабилитации начинается с 7 недели, после обязательного контрольного обследования, проходит в специализированном реабилитационном центре при участии опытного тренера по реабилитации, физиотерапевтов и массажистов, с использованием специального оборудования и имеет очень важное значение.

Артроскопическая пластика передней крестообразной связки аутотрансплантатом является, на настоящий момент, наиболее адекватным методом восстановления прежней двигательной активности пациента и высокоэффективным средством профилактики ранней дегенерации коленного сустава вследствие нестабильности.

Сколько длится больничный срок после замены крестообразной связки? Все зависит от:

  • характера травмы;
  • сложности хирургического вмешательства;
  • общего состояния организма.

Основным принципом реабилитации является сохранение подвижности сустава, которого добиваются путем выполнения несложных упражнений. В первые дни после операции нагрузки на сустав должны быть минимальными. Конечность обездвиживают с помощью специальных устройств. Они фиксируют колено, препятствуют совершению резких движений, восстанавливают функции сустава.

После того как была проведена пластика ПКС коленного сустава, при ходьбе рекомендуется использовать вспомогательные приспособления. В первые дни — это костыли, через несколько недель — трость. Нагрузки на сустав увеличивают плавно.

Восстановление проходит быстрее при применении физиотерапевтических процедур. Через несколько месяцев после операции можно переходить к занятиям на велотренажере и беговой дорожке. Продолжительность больничного в большинстве случаев не превышает 4 месяцев.

Прогноз зависит от правильности выполнения рекомендаций врача. В 90% случаев крестообразная связка восстанавливается полностью. К занятию спортом можно приступать через полгода после операции.

Передняя крестообразная связка – это очень важный составляющий компонент коленного сустава, образование несет важную стабилизирующую функцию, предотвращая соскальзывание костных поверхностей во время движения.

И при дефектности происходит нарушение стабильности всего сустава, становятся невозможными ротационные движения и, соответственно, сустав не способен выполнять полноценную двигательную нагрузку. Характер повреждений передней крестообразной связки бывает разный, она может, например, оторваться от места своей фиксации на бедренной кости, иногда и вместе с кусочком кости.

Повреждения такого характера приводят к нарушению конгруэнтности, устойчивости и двигательной функциональности сустава, также происходит перегрузка других фиксирующих элементов сустава, следовательно, повышается риск их травматизации. Как видно, пластика связок коленного сустава – это достаточно актуальная манипуляция, успешно практикуемая в современной медицине.

Про пункцию колена и зачем она нужна читайте здесь.

Разрыв передней крестообразной связки может произойти при действии силы, направленной вперед, на заднюю поверхность коленного сустава при согнутой и повернутой внутрь голени. Разрывы крестообразных связок могут сопровождаться отрывными переломами костных пластинок в местах прикрепления связок или переломом межмыщелкового возвышения.

Что значительно затрудняет последующее лечение. Очень часто разрывы крестообразных связок происходят у спортсменов во время игры в футбол, при занятиях горнолыжным спортом, у борцов. Задняя крестообразная связка разрывается при резком разгибании голени в коленном суставе или при прямом ударе по передней поверхности голени, когда она согнута в коленном суставе.

Первая помощь при разрыве ПКС коленного сустава

Первая помощь пострадавшему будет заключаться в иммобилизации (обездвиживании) коленного сустава при помощи импровизированной шины, ортеза; охлаждении области коленного сустава; если обратиться за квалифицированной медицинской помощью в кратчайшие сроки невозможно, то следует забинтовать эластичным бинтом нижнюю конечность от пальцев стопы до средней трети бедра и найти костыли или импровизированную замену им, не допуская нагрузки на поврежденную нижнюю конечность до установки диагноза и получения рекомендаций от доктора.

Доктор в медицинском учреждении после расспросов о механизме и давности травмы, осмотра поврежденного пкс коленного сустава, должен выполнить рентгенографическое исследование для исключения переломов, которые по симптомам могут быть крайне сходны с разрывом передней крестообразной связки. Если диагноз перелома не подтвердился, доктор должен рекомендовать проведение МРТ исследования коленного сустава.

Чаще всего, разрыв передней крестообразной связки оказывается не единственной проблемой в травмированном коленном суставе: разрыву передней крестообразной связки сопутствуют повреждения медиального (внутреннего) и латерального (наружного) менисков, повреждения медиальной коллатеральной (внутренней боковой) связки, и, реже, повреждения латеральной коллатеральной (наружной боковой связки).

К сожалению, расположение передней крестообразной связки и ее анатомия не оставляют возможности для самостоятельного заживления даже при создании благоприятных, казалось бы, для этого условий. Отсутствие передней крестообразной связки в случае ее разрыва не сильно заметно (после адекватного периода восстановления), но при попытках вернуться к прежнему уровню спортивной активности пациенты сталкиваются с проблемой “отсутствия доверия” к своему колену, коленный сустав становится нестабильным, лишившись своего главного стабилизатора – передней крестообразной связки.

И даже снижение уровня активности не позволяет нивелировать все последствия разрыва передней крестообразной связки. С формированием нестабильности коленного сустава происходит более быстрое изнашивание хрящевых поверхностей, прогрессирует остеоартроз, и колено “стареет” с значительно большей скоростью, нежели остальной организм.

Оперативная пластика передней крестообразной связки

При отсутствии ПКС за 10-15 лет состояние коленного сустава может ухудшиться до необходимости эндопротезирования, не говоря уже о боли и отказе от активного образа жизни. Поэтому, на настоящий момент, крайне рекомендуемым считается проведение хирургического восстановления передней крестообразной связки.

Показания к операции

Операцию делают в том случае, если после консервативного лечения стабильность сустава не соответствует требованиям физической активности. Стоит отметить, что хирургическое вмешательство дает наилучшие результаты на фоне хороших движений в коленном суставе и сильных мышц, что еще раз подчеркивает важность консервативного этапа лечения.

В среднем, операции по восстановлению передней крестообразной связки у неспортсменов делают через 6 месяцев после травмы. Однако операцию могут провести и через 5-7 лет после разрыва связки. Хирургическое лечение может быть выполнено на любом сроке после травмы, за исключением случаев, когда в коленном суставе на фоне разрыва передней крестообразной связки и нестабильности коленного сустава развился выраженный артроз.

Идеальный кандидат на операцию — это молодой подвижный человек с объективными (обнаруженными врачом) и субъективными (ощущаемыми пациентом) признаками нестабильности сустава, желающий заниматься спортом, где необходимы частые рывковые движения и прыжки. В то же время, для больных постарше, с имеющимися дегенеративными изменениями в суставе, не участвующих в соревнованиях и без жалоб на сустав больше подходит консервативное лечение и лечебная физкультура.

Артроскопическая пластика передней крестообразной связки коленного сустава — наиболее надежный способ устранения последствий травм. При ее проведении разрушенные волокна заменяются трансплантатом из донорских или искусственных материалов, обладающих высокой прочностью. Операция отличается коротким восстановительным периодом и низким риском возникновения осложнений. Через небольшие проколы вводятся хирургические инструменты и камера. На коже после операции не остается крупных рубцов.

Предлагаем ознакомиться:  Разрыв заднего рога медиального мениска 3 степени лечение

Плпастика крестообразной связки имеет свои показания и противопоказания. Хирургическое вмешательство рекомендовано при:

  • полном отрыве мягких тканей в местах их прикрепления к костям;
  • продольных разрывах;
  • неэффективности медикаментозного лечения;
  • застарелых травмах, способствующих появлению болей в суставах;
  • послеоперационных осложнениях;
  • лигаментозе.

Материал для изготовления трансплантата при пластике ПКС чаще всего получают из четырехглавой бедренной мышцы. Имплант не отторгается организмом, кроме того, при заборе тканей не нарушаются функции иных отделов опорно-двигательного аппарата.

К противопоказаниям можно отнести контрактуру колена. Сращение частей сустава не позволяет провести все необходимые манипуляции. Операция при разрыве связок не назначается пациентам, имеющим патологии сердечно-сосудистой системы, печени и почек, которые препятствуют постановке анестезии.

Аллергические реакции на наркоз встречаются достаточно редко. Проблему устраняют путем подбора другого препарата. При атрофии сухожилий четырехглавой мышцы трансплантат изготавливается из иных материалов, например, донорских тканей, полученных посмертно. Герпетические и гнойничковые высыпания на коже нижних конечностей также считаются противопоказаниями к операции. Большинство описанных выше состояний устраняют путем предварительного лечения. После улучшения состояния пациента начинается подготовка к операции.

Пластика ПКС, трансплантаты и суть операции

Пластика коленного сустава сейчас является основным оперативным методом восстановления поврежденных связок. Эта операция на связках сустава колена показывает удовлетворительные результаты, если после пластики ПКС сустава колена полностью восстанавливается стабильность, устойчивость и функциональная активность сустава.

Но не всегда при травматизации передней или задней крестообразных связок показана пластика ПКС коленного сустава, в некоторых случаях, когда происходит частичный надрыв, удается сшить, и таким образом восстановить целостность. В зависимости от материала трансплантата, выделяют два варианта:

  1. Аутотрансплантация – лучшим образом зарекомендовавший себя способ замены крестообразной связки. Данный случай подразумевает использовать собственное сухожилие пациента для пластики, в роли трансплантата может выступить сухожилие связки надколенниковой кости, либо же сухожильные элементы полусухожильной или тонкой мышц ноги.
  2. Второй вариант предполагает использование синтетического сухожилия, изготовленного с максимально приближенными к передней крестообразной связке характеристиками.

Методика пластики производится, как правило, при разрыве связок коленного сустава больше половины диаметра, когда сшивание не приносит должного эффекта. Итак, операция по восстановлению начинается с забора трансплантата, далее хирург придерживается следующей схемы:

  1. В случае использования сухожилий тонкой либо полусухожильной мышц, эти сухожилия изымаются посредством короткого разреза на внутренней поверхности бедра и колена, позже поврежденные структуры успешно заживают и существенных потерь функций этих мышц не наблюдается.
  2. Конечно, место забора у каждого пациента выбирается по многим критериям и происходит индивидуально, но чаще всего в качестве трансплантатанта используется сухожилие надколенниковой кости. Для забора требуется сделать небольшой разрез на передней области колена, после чего выделяют среднюю часть сухожилия, при необходимости сухожилие выделяется вместе с костными фрагментами из надколенниковой кости и головки большеберцовой кости.
  3. Фрагмент связки надколенника, по статистике это лучший вариант пластики, данное сухожилие по характеристикам максимально приближено к ПКС и по прочности выдерживает практически столько же, что немаловажно, учитывая стабилизирующую функцию передней крестообразной связки, такая функциональная приближенность трансплантата делает его незаменимым.
  4. Также благодаря изъятию трансплантата вместе с фрагментами костной ткани дает возможность облегчить и усилить фиксацию в коленном суставе. Стабилизация достигается тем, что эти костные фрагменты успешно врастают и приживаются, вместе с надколенниковой связкой, в местах прикрепления трансплантата в суставе.
  5. Способ реконструкции за счет подколенного сухожилия дает возможность увеличить прочность связки, так как анатомическое строение позволяет сложить сухожилие в несколько слоев, также при данном способе отмечается уменьшение послеоперационного болевого синдрома. Но вследствие того, что изымается фрагмент костной ткани, который потом врастает в месте его прикрепления, требуется больше времени на заживление и восстановление после пластики ПКС.

Подготовка трансплантата также имеет большое значение, существует много норм и требований для хранения и подготовки трансплантата, в соответствии с которыми выделенное сухожилие складывается, очищается, обрабатывается и растягивается, перед тем как его имплантировать.

Также подвергаются обработке фрагменты костей, выделенные вместе с сухожилием, им придается соответствующая форма для оптимального положения и фиксации в туннеле.

Разрыв передней крестообразной связки

Для прочного закрепления подобно естественной передней крестообразной связке трансплантата необходимо предварительно просверлить в обеих костях, составляющих сустав каналы, хирургически грамотное выполнение этого этапа позволит максимально анатомически точно воссоздать крестообразную. В данных каналах будут закреплены концы сухожилия, в течение 2-3 месяцев произойдет врастание костных компонентов импланта и самого сухожилия в кость.

Показания

Перед назначением операции хирург или травматолог должны ориентируются на конкретные показания к операции пластики коленного сустава, в данном случае таковыми являются:

  • полное отрывание одного из концов связки от места ее фиксации в суставе;
  • разрывы по всей ее ширине;
  • неэффективная консервативная терапия при частичных, не тотальных повреждениях;
  • старые травмы связочного аппарата, приводящие к рецидивирующим приступам боли и
  • дискомфорта в коленном суставе;
  • бесполезность раннее сделанных хирургических операций, дающих рецидивирующую
  • симптоматику;
  • лигаментозы связочного аппарата колена.

Также рекомендуется прочесть другую статью об эндопротезировании.

Лигаментозом называют заболевание связок, при котором отмечаются воспалительные и дистрофические процессы, приводящие к обызвествлению или оссификации. Данные патологические состояния являются практически обязательными показаниями к пластике.

Противопоказания

Противопоказания к пластике передней крестообразной связки также имеют место быть, так как при некоторых состояниях организма пациента выполнять такие операции не следует. Для этого обязательно проводятся полные комплексы клинических исследований и грамотный анализ всех данных. Грамотный подход и отношение помогут избежать нежелательных осложнений в ходе и после операции. Противопоказания к операции на связке коленного сустава:

  • спаечные процессы, сращения и контрактуры между суставными элементами;
  • тяжелые состояния пациента, которые могут помешать анестезии и процессу операции;
  • индивидуальная гиперчувствительность к различным компонентам и растворам наркоза;
  • неудовлетворительное состояние сухожилий – потенциальных аутотрансплантатов;
  • сопутствующие патологические состояния в области операции.

Большинство из противопоказаний являются относительными и, как правило, их удается устранить совместной работой соответствующих врачей, что приводит к нормализации состояния пациента и избавлению от сопутствующих патологий, следовательно, операцию одобряют с медицинской точки зрения.

Реабилитация и цены

Реабилитационные мероприятия базируются на постепенной, бережной активизации сустава. Этап реабилитации коленного сустава не менее важна, чем сама операции и включает занятия с реабилитологами, самостоятельное выполнение упражнений. По статистике возвращение к повседневной активности происходит на 3 -4 месяц.

Сшить разорвавшуюся переднюю крестообразную связку невозможно, поэтому для ее  восстановления используются трансплантаты, а именно другие сухожилия (аутотрансплантат из связки надколенника, аутотрансплантат из подколенных сухожилий, аллотрансплантаты) или синтетические протезы. Исключением является перелом Сегонда (отрыв межмыщелкового возвышения). В таком случае оторвавшийся вместе со связкой костный блок можно фиксировать на свое место.

Схема операции при переломе Сегонда

Когда при первых попытках хирургического восстановления передней крестообразной связки было замечено, что простое сшивание не дает хороших результатов, а часто и невозможно технически, начались поиски оптимального способа реконструкции с помощью различных материалов: от искусственных до ауто- и аллотрансплантатов.

Операцию по восстановлению передней крестообразной связки называют “пластикой передней крестообразной связки” или “стабилизацией коленного сустава”. Суть ее заключается в том, что разорвавшуюся связку убирают, а вместо нее ставят заменитель. Благодаря артроскопии такие операции выполняются малотравматично, без разрезов, через маленькие проколы длиной по 1-2 сантиметра.

Через один прокол в сустав вводят артроскоп (оптическую часть видеокамеры), что позволяет осматривать коленный сустав изнутри. Во время операции хирург смотрит на монитор и видит все, что происходит в суставе, с большим увеличением – от 40 до 60 раз. Через другой прокол вводят миниатюрные инструменты, которыми и проводят операцию. Артроскопия позволяет выполнять тончайшие манипуляции на коленном суставе с минимальным повреждением окружающих структур и самого сустава.

Пластика ПКС, трансплантаты и суть операции

Реабилитация и цены

После пластики восстановленная передняя крестообразная связка должна по прочности, расположению и функции соответствовать неповрежденной. Вопрос прочности решается за счет адекватного выбора материала. Первостепенной задачей становится расположение трансплантата. Обычно его проводят через каналы в большеберцовой и бедренной костях таким образом, чтобы позиция трансплантата максимально точно соответствовала нормальной связке.

Для успешной реконструкции необходимо подобрать правильную степень натяжения трансплантата и прочно фиксировать его. Именно натяжение определяет функциональность новой связки: слабо натянутый трансплантат не обеспечивает стабильности коленного сустава, туго натянутый может порваться или ограничить амплитуду движений в колене.

Эта связка соединяет надколенник с большеберцовой костью. Аутотрансплантат (часть связки) отсекают от большеберцовой кости и надколенника с костными фрагментами, в результате получается связка с костными блоками на концах (ВТВ-трансплантат). В большеберцовой и бедренной костях просверливаются каналы, выходящие в полость коленного сустава.

Внутренние отверстия каналов в суставе находятся в местах, где прикреплялась передняя крестообразная связка. Трансплантат проводится в полость сустава через канал большеберцовой кости, его концы фиксируются в костных каналах при помощи специальных металлических или биополимерных рассасывающихся винтов.

Титановый винт очень прочный, но он не рассасывается, что при возможных последующих операциях будет создавать технические трудности. При проведении операции у молодых пациентов более предпочтительными считаются рассасывающиеся винты. В каналах бедренной и большеберцовой кости фиксируются винтами костные блоки трансплантата.

Такая фиксация имеет важное преимущество: костный блок быстрее срастается со стенками канала — за 2—3 недели, что значительно меньше срока прочного прирастания сухожилия к кости (например, в случае использования трансплантата из подколенных сухожилий). Края разрезанной связки надколенника, откуда был взят трансплантат, зашиваются.

Схема операции пластики передней крестообразной связки трансплантаом из связки надколенника (BTB-трансплантат)

Принцип фиксации костного блока трансплантата титановым или рассасывающимся винтом

Возможные осложнения

Вероятность успеха при реконструкции передней крестообразной связки очень высока, тем не менее, осложнения все же возможны. Одно из наиболее частых — ограничение подвижности коленного сустава (контрактура). Для профилактики сустав полностью разгибают сразу после операции и поддерживают в разогнутом состоянии.

Следует как можно раньше начать упражнения, увеличивающие амплитуду движений, стараясь достигнуть 90° сгибания за неделю. Важно также сохранить подвижность надколенника, чтобы по возможности уменьшить рубцевание связок, соединяющих его с бедренной костью. Другое возможное осложнение — боль в переднем отделе коленного сустава (пателло-феморальный артроз), которая возможна после забора BTB-трансплантата. В этом случае бывают также редкие переломы надколенника и разрывы его связки, откуда забирался трансплантат.

В редких случаях операция является неуспешной – трансплантат может порваться или он может вырваться из костных каналов. В такой ситуации приходится делать еще одну операцию, ревизионную. Для предотвращения этого осложнения важно тщательно выбирать места проведения костных каналов и жестко фиксировать трансплантат.

Даже при проведении малоинвазивных хирургических вмешательств риск развития негативных последствий сохраняется. Если после операции не двигается нога или не разгибается колено, речь идет о контрактуре. Избежать появления патологических изменений помогает правильное выполнение восстановительных процедур.

Деформирующий артроз — дегенеративный процесс, при котором наблюдаются боли в переднем отделе колена. Развитию заболевания способствует забор части четырехглавой мышцы. Отрыв транспланта возникает при оказании чрезмерных нагрузок на замененную связку. Устраняется путем повторного хирургического вмешательства.

Отек и температура после операции свидетельствуют о присоединении бактериальной инфекции либо начавшемся отторжении. Так как чаще всего используются собственные ткани, подобные осложнения практически не возникают. Пациент должен своевременно сообщать специалистам об имеющихся заболеваниях, возможности аллергических реакций на те или иные препараты.

Основным симптомом разрыва крестообразных связок считается симптом «выдвижного ящика».

При помощи специальных приемов врач смещает голень пациента вперед или назад. При разрыве передней крестообразной связки голень избыточно смещается вперед — симптом «переднего выдвижного ящика», а при разрыве задней крестообразной связки голень легко смещается назад — симптом «заднего выдвижного ящика».

При застарелых разрывах связок симптом «выдвижного ящика» может стать нечетким вследствие развития вокруг места разрыва жировой клетчатки, которая отчасти стабилизирует коленный сустав. Диагноз уточняют при МРТ исследовании.


Об авторе: admin4ik

Ваш комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector