22.10.2019     0
 

Дифференциальная диагностика суставного синдрома и его лечение


Болезнь (синдром) Рейтера

Болезнь (синдром) Рейтера, или уретроокулосиновиальный синдром – воспалительный процесс, развивающийся в связи с инфекциями мочеполового тракта или кишечника, может быть самостоятельным заболеванием. Если этиологическим фактором служит хламидиальная мочеполовая инфекция, то это болезнь Рейтера. В других случаях (иерсиниозная, сальмонеллезная, шигеллезная этиология) говорят о синдроме Рейтера.

Характеристика суставного синдрома. Поражение суставов происходит обычно по типу олигоартрита с вовлечением крупных суставов (чаще коленных и голеностопных). Отмечают асимметрию артритов. Редко воспаляются мелкие суставы кистей и стоп. Возможны спондилоаритрит в поясничном и грудном отделах, несимметричный сакроилеит.

Выявляются бурситы, ахиллодиния, пяточные шпоры, подошвенный фасциит.

Обнаруживаются и внесуставные проявления: уретрит, нередко имеющий малосимптомное течение, иногда простатит, цистит; поражение глаз (чаще двусторонний конъюнктивит, реже ирит, иридоциклит). На коже могут возникать пустулезные, уртикарные, пузырьковые высыпания; часто отмечают кератодермию ладоней и подошв с эритемой, гиперкератозом, отслоениями кожи, иногда – стоматит.

alt

Диагностика. Характерна отрицательная реакция на РФ, у большей части больных обнаруживаются антигены HLA B27. Рентгенологически в пораженных суставах видно раннее развитие околосуставного остеопороза, в хронических случаях – появление узур. Отмечают остеофиты, особенно в области пяточных костей, синдесмофиты, признаки сакроилеита.

• Отек (экссудация инфильтрация =

дефигурация)

• Гипотрофия (атрофия) мышц вокруг сустава

• Гипертермия/гиперемия

• Боль (и боль при пальпации)

• Скованность

• Ограничение объема движений

• Фунциональная недостаточность

• Инфильтрация (реактивное воспаление в

мягких тканях и дефигурация)

• Локализованная (поверхностные сочленения)

или диффузная боль

• Ритм болей (главный признак при воспалении

глубоких сочленений), скованность

• Боль при пальпации

Симптомы

Механическая

Дифференциальная диагностика суставного синдрома и его лечение

Скованность

Утомляемость при

движениях

Воспалительная

{amp}gt; 1 часа

Движение

Вызывает боль

Дифференциальная диагностика суставного синдрома и его лечение

Уменьшает боль

Боль в покое

Уменьшается или

проходит

Острое

Сохраняется или

усиливается

Постепенное

Начало боли

Изменение боли в Боль в некоторых

зависимости от

плоскостях

плоскости

движения (для

амфиартрозов)

Боль во всех

плоскостях

Критерии ЮАС Гармиш–Партенкирхен (1987 г.)

• Синовиальная оболочка/капсула (синовит,

растяжение)

• Кость (отсутствие хряща, микропереломы,

венозное полнокровие)

• Околосуставные структуры (воспаление,

остеофиты)

• Нервные окончания (отек, фиброз капсулы

сустава, туннельные синдромы)

• Поражения скелетных мышц, в т.ч. миофасциальный

Дифференциальная диагностика суставного синдрома

болевой синдром

• Заболевания костей

• Поражения капсулы суставов при артритах и

ретрактильный капсулит

• Синдром илиотибиального тракта (фасциит широкой

фасции бедра)

• Бурситы (подакромиальный, «гусиной лапки»,

Дифференциальная диагностика суставного синдрома

трохантерит и др.)

• Энтезопатии

• Синдром фибромиалгии

• Ночная боль – внутрикостная

гипертензия, аваскулярный некроз,

Дифференциальная диагностика суставного синдрома

выраженная хондропатия, значительно

выраженный артрит

• Постоянная боль в костях – метастазы

• Сильная постоянная или острая боль –

ущемление корешка СМ, переломы

костей, микрокристаллические артриты,

блокада сустава («мышь» костная или

Дифференциальная диагностика суставного синдрома

хрящевая)

• Воспалительная боль

• Несимметричная дефигурация

• Болезненность по ходу сухожилия (а также при

пальпации сустава)

• Возникновение боли при растяжении сухожилия

или движения с фиксацией суставов против усилия

• Избирательная стрессовая боль

• Линейная припухлость (может не быть)

Дифференциальная диагностика суставного синдрома

• Уменьшен объем преимущественно активных

движений в одной плоскости

• Нет деформации сустава

Иррадиация

а) вращающая

манжета плеча

б) т/б с-в

в) вертельный

бурсит

г) теносин. де

Курвена

д) позвоночник

е) сакроилеит

ж) локоть

теннисиста

Тип болевого синдрома

Тип пораженных сочленений (суставы, амфиартрозы)

Число пораженных суставов

Клиническое течение

Симметричность процесса

Локализация

Вовлечение энтезисов

Сопутствующие изменения (эритема, лихорадка,

изменения кожи, узелки, системные проявления и др.)

• Характерные деформации

• Данные визуальных методов (рентген, КТ, МРТ, УЗИ и

др.)

Гнойные артриты

Микрокристаллические артропатии

Гемартроз

Асептические некрозы костей

(васкулиты, внутрисуставное введение

ГКС)

• Синовиты (ревматоидный артрит, лаймбореллиоз, синдром Рейтера)

Локализация

др.)

• Остеоартроз (ОА) – дегенеративное

поражение только суставов, может

сопровождаться синовитом. Может быть

вторичным при любом артрите.

• Ревматоидный артрит (РА) – аутоиммунный

воспалительный процесс системного

характера, с разрушением структур сустава

грануляционной тканью – паннусом.

• Серонегативные спондилоартропатии –

группа хронических воспалительных

заболеваний, поражающих амфиартрозы

(крестцово-подвздошные сочленения,

позвоночник и др.), энтезисы, суставы

(чаще нижних конечностей).

• Микрокристаллические артропатии –

воспаление суставов, связанное с

действием кристаллов.

Клинический анализ крови.

С-реактивный протеин, СОЭ.

Ревматоидный фактор.

Антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду.

• Антинуклеарный фактор.

• Антитела к двуспиральной ДНК, РНП,

маркеры ССД.

• Отрицательные РФ, АЦЦП.

• ДМФС (ПсА?), ЗПС. Могут быть и ПМФС.

• Визуализация – воспалительное поражение

суставов кисти, но, в основном –

механическая боль.

• Основные группы – пожилые, полные,

спортсмены.

• Поражены ТОЛЬКО СУСТАВЫ.

• Эрозивное поражение мелких суставов кисти,

кроме ДМФС, ЗПС (I ПлФС на стопе).

• РФ может быть любым, АЦЦП чаще « ».

• Лаб. признаки воспаления – СРБ, тромбоцитоз и

т.п.

• «Похожее» поражение кисти м.б. при ДБСТ, ПфА.

суставов.

• Возможны системные проявления, наиболее часто

– анемия.

• Кисть – чаще суставы, измененные ОА.

• Околосуставные эрозии за счет костных

тофусов.

• Яркое, выраженное интермиттирующее

воспаление после провокации.

• Повышение уровня мочевой кислоты в

крови, снижение экскреции ее с мочой

(оцениваем вне приступа!)

• Это веселые, жизнелюбивые,

женолюбивые люди, но также и

алкоголики.

Псориаз/семейная история псориаза.

Отрицательный РФ (не РА? ОА?).

ДМФС (не РА. ОА?).

Онихолизис.

Визуализация – воспалительное поражение

суставов.

• Ахиллобурсит, плантарный фасцииит

(серогенативная группа).

• Дактилит, синюшно-багровая кожа (подагра?

гной?).

Узелковый остеоартроз кистей

Деформации кисти при ревматоидном артрите

Деформации кисти при артрите Жакку

Множественные тофусы

Поза «просителя» (болезнь Бехтерева,

гиперостоз Форестье)

• Кифоз (остеопороз, переломы)

• Варусная, вальгусная деформации (остеоартоз)

• Основные причины

Инфекция (гнойный артрит)

• Дополнительные причины

Палиндромный ревматизм

Острый синдром Рейтера или реактивный артрит

Эрозивный остеоартроз кистей

Артропатия при узловатой эритеме

Ревматизм

Утолщение/уплотнение мягких тканей

Периартрит/кальцификаты

Расширение суставной щели (синовит)

Уплотнение дисков/менисков

Тендиниты/теновиновиты

Околосуставной остеопороз

Кисты

Эрозии

Сужение суставной щели до анкилоза

• Эрозии – краевые костные,

компрессионные, воспалительные

изменения в энтезисах.

• Остеолиз (ПсА, склеродермия)

• Асептические некрозы

• Остеофиты

• Субхондральный остеосклероз

• Подвывихи, вывихи, деформации.

околосуставной остеопороз,

эрозии (до них – околосуставные

кисты), остеолиз,

сужение щели,

анкилозы,

деформации – подвывихи и

ульнарная девиация.

• Асимметрия, артрит без остеопороза,

утолщение мягких тканей.

• Костные пролиферации вокруг эрозий,

периоститы.

• Только ДМФС/осевое поражение/поперечное

поражение суставов кистей одного уровня.

• Акроостеолиз.

• Концевое сужение дистальных эпифизов

фаланг пальцев рук и пястных костей.

• «Карандаш в колпачке».

• Костные анкилозы.

• Мутилирующий артрит.

• Сакроилеит (асимметричный или

односторонний, асимметричные

синдесмофиты, паравертебральный

оссификат).

• Острая ревматическая лихорадка

• Острый гнойный артрит

серопозитивный, серонегативный;

болезнь Стилла взрослых, синдром

Фелти

• Ювенильный ревматоидный артрит

• Микрокристаллические артриты (подагра,

пирофосфатная артропатия, болезнь

отложения кристаллов основных фосфатов

кальция)

• Остеоартроз (остеоартрит)

• Серонегативные спондилоартропатии

(болезнь Бехтерева – анкилозирующий

спондилит, реактивные артриты,

псориатическая артропатия, артриты при

воспалительных заболеваниях кишечника,

неклассифицируемая артропатия)

• Артриты при инфекиях (вирусы, лаймборрелиоз, туберкулез, бруцеллез)

• Артриты и артропатии при заболеваниях

других органов (эндокринные болезни,

гематологические опухоли, нейрогенные,

саркоидоз)

• Системные заболевания соединительной

ткани

• Системные васкулиты

• Болезнь Шегрена

• Рецидивирующий полихондрит и синдром

Титце

• Остеопороз

• Утолщение мягких тканей и

• Незначительное сужение щели,

субхондральные кисты и единичные

эрозии, преимущественно в эпифизах

лучевых костей и головках пястных

костей

• Кальцификаты в подкожно-жировой

клетчатке и периартикулярных мягких

тканях в области запястий и ПФС

• Вторичный ОА

• Анти–Jо–1–АТ.

• Плохо лечится ГКС.

Предлагаем ознакомиться:  Воспаление лимфоузлов на шее или шейный лимфаденит лечение и профилактика болезни

• Интерстициальная болезнь легких

или поражение суставов в дебюте

полимиозита/дерматомиозита с

последующим поражением мышц,

феноменом Рейно.

• Острый серонегативный

ассимметричный без эрозий артрит

• Отсутствие ревматоидных узлов

• Может сочетаться с узловатой

эритемой, гиперэозинофилией,

полисерозитами, поражением

околосуставных тканей

• Устойчив к лечению

• Туберкулез: хронический моноартрит

(суставы ног), дефекты костей, поражение

ДЕФОРМИРУЮЩИЙ ОСТЕОАРТРОЗ

Симметричный артрит коленных, тазобедренных и дистальных межфаланговых суставов. Стойкая деформация суставов в связи с костными изменениями. Узелки Гебердена, Бушара. Крепитация в суставах при движении. Относительно незначительное ограничение подвижности в суставах (кроме тазобедренных).

Боль возникает при нагрузке на сустав, больше к вечеру, тупого характера, затихает в покое и ночью. По мере прогрессирования появляется боль при стоянии, которая усиливается при подъеме и особенно при спуске по лестнице. «Стартовая» боль, «блокадная» боль.

В анамнезе — механическая перегрузка или травма, воспалительные или метаболические заболевания суставов.

Рентгенологически: сужение суставной щели, остеосклероз суставных поверхностей и остеофитоз.

2. Что необходимо знать

• Элементарные знания о типах, строении,

функции сочленений

• Признаки воспаления

• Уметь дифференцировать типы боли и

отличать суставную боль от

внесуставной

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

• Симметричный процесс, поражение мелких

суставов кисти: (2-3) ПФС, (3) 2-5 ПМФС,

МФС, суставы запястья

• Крупные суставы коленные, плечевые,

локтевые, г/ст, т/б

• Реже поражаются: ВНЧ, акромиальноключичный, грудинно-ключичный и др.

• Суставы-исключения: ЗПС, ДМФС, I ПФС

(стопа)

т.п.

суставов.

– анемия.

Стойкий полиартрит. Симметричное поражение пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых (особенно ІІ и ІІІ пальцев) и плюснефаланговых суставов. Постепенное прогрессирование с поражением новых суставов. Ульнарная девиация, «паукообразная кисть», деформация пальцев по типу «лебединая шея», «пуговичная петля», «бутоньерка».

Подробнее…

Отсутствие костных деформаций. Подкожные безболезненные узелки в области естественных костных утолщений, разгибательных поверхностей суставов или периартикулярно. Утренняя скованность. Эписклерит, склерит.

В сыворотке крови в высоких титрах ревматоидный фактор, CCP-антитела, антикератиновые антитела, антиперинуклеарный фактор; протеинемия с гипергаммаглобулинемией, повышение СОЭ.

Рентгенологически: околосуставной эпифизарный остеопороз, сужение суставной щели, узуры.

5. Схематическое изображение синовиального сустава

• Суставные хрящи, суставная капсула и

суставная полость – это обязательные

элементы.

• Вспомогательные образования суставов

разнообразны: связки, диски (грудинноключичный, височно-нижнечелюстной

суставы), мениски (коленные суставы),

губы (плечевой и тазобедренный

суставы).

РЕВМАТИЧЕСКИЙ ПОЛИАРТРИТ

Подробнее…

Часто в молодом возрасте. Острое начало с лихорадкой. Сильная боль в крупных, чаще всего коленных и голеностопных суставах (симметрично), в более поздних стадиях поражаются лучезапястные и локтевые суставы с «летучим» характером боли.

Быстрый купирующий эффект при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Отсутствие остаточных суставных явлений. Кольцевидная эритема. Ревматические узелки. Поражение сердечных клапанов, миокардит, серозиты, хорея.

Повышение титров АСЛ-О или других противострептококковых антител; выделение из зева стрептококка группы А; недавно перенесенная скарлатина, ангина, фарингит.

• Олиго- или моноартрит

• Поражение крупных и средних

суставов (коленные и

голеностопные чаще всего)

• Симметричность

• Доброкачественность

• Длительность 2-3 недели

Фелти

кальция)

саркоидоз)

ткани

• Болезнь Шегрена

Титце

• Остеопороз

• Лица старше 50 лет

• Сильные боли в шее, мышцах плечевого

и тазового пояса без изменений в этих

областях

• Эффект ГКС

• 25% больных – несимметричный олигоартрит, слабо выраженный (коленные,

лучезапястные,

ключично-акромиальные)

4. Этиологическая классфикация артритов

• Гнойный (септический, инфекционный)

• Опухолевый

• Реактивный (постинфекционный,

хондропатический,

паранеопластический)

• Метаболический

• Аутоиммунный

ПОДАГРА

Подробнее…

Острое начало, обычно в ночное время или утренние часы, с односторонним поражением мелких суставов стопы (как правило — І плюснефалангового). Провоцирует прием жирной пищи, алкоголя, травма, переохлаждение. Сильная боль, лихорадка, припухлость и выраженная гиперемия в области сустава. Завершается спонтанным выздоровлением с полным восстановлением функции сустава.

В крови — лейкоцитоз, увеличение СОЭ, С-реактивный белок во время приступа, гиперурикемия, в синовиальной жидкости — ураты и лейкоциты.

Рентгенологически: деструктивный артроз, симптом «пробойника».

ПСОРИАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ

Подробнее…

Псориатические бляшки. Напёрстковидная ониходистрофия и подногтевой гиперкератоз. Псориаз у родственников. Поражение дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп. Одновременное поражение пястно-фалангового, проксимального и дистального межфалангового суставов одного пальца («палец-сосиска»). Раннее поражение большого пальца стопы. Талалгия.

Ревматоидный фактор — отсутствует. Определяется антиген HLA А27.

Рентгенологически: остеолиз с разноосевым смещением костей, околосуставный остеопороз отсутствует, паравертебральные оссификации.

ПА – хроническое прогрессирующее системное аутоиммунное заболевание с поражением периферических суставов и суставов позвоночника, ассоциированное с псориазом. Развивается у больных псориазом в 5–7% случаев. ПА возникает через 2 нед или спустя 10 лет после появления кожных проявлений, однако изредка может предшествовать им.

Клинические проявления ПА и его течение очень многообразны – от моно-, олигоартрита или изолированного энтезита до генерализованного поражения суставов конечностей и позвоночника с яркой внесуставной симптоматикой. Начинается заболевание у части больных с асимметричного моно-, олигоартрита (табл. 2) на фоне наличия кожных псориатических бляшек (преимущественно на волосистой части головы), поражения ногтей (симптом «наперстка», помутнение ногтевых пластинок, их продольная и поперечная исчерченность).

Таблица 2.

Дифференциальная диагностика ПА и РА

Признак

ПА артрит

РА

Характер начала заболевания

Асимметричное поражение. Раннее поражение суставов стоп, дистальных межфаланговых суставов. Наличие псориатических фокусов (на коже и ногтях)

Симметричное поражение. Начало с проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов. Подкожные ревматоидные узелки

Факторы, провоцирующие начало и обострение

Острая и хроническая психотравма, инфекция (скарлатина, ангина, вирусный гепатит, опоясывающий лишай), травма или перегрузка суставов

Обострение очаговой инфекции (холецистита), ОРВИ, длительное психическое или физическое перенапряжение

Характер болей

Постоянные, умеренные, усиливающиеся при движении, пальпации суставов. Талалгия (боль в пятках). Сакроилеит. Скованность после состояния покоя

Постоянные или возникающие при любом движении в суставе. Максимальные по утрам, сопровождаемые скованностью, продолжительностью не менее часа

Преимущественная локализация поражений

Дистальные межфаланговые суставы кисти и стопы, «осевое» поражение одного и того же пальца, локтевой, коленный суставы, илеосакральное сочленение

Проксимальные межфаланговые суставы кисти, пястно-фаланговые, лучезапястные, IV–V плюснефаланговые, коленные, голеностопные суставы

Деформация суставов

Искривление, беспорядочное смещение осей пальца, подвывихи, анкилозирование (обязательно дистальных межфаланговых суставов) с отечностью и гиперемией всего пальца в виде сосисок, с псориатическими элементами над суставами

Отек сустава, экссудативные и пролиферативные изменения периартикулярных тканей, без гиперемии кожи. Подвывихи преимущественно пястно-фаланговых суставов, анкилозирование суставов запястья

Внесуставные проявления

Псориатические фокусы на волосистой части головы, на коже разгибательной поверхности локтевых, коленных суставов, на ногтях. Фиброзные изменения легких, миокарда

Ревматоидные узелки на разгибательной поверхности суставов, лимфаденопатии, васкулиты, пульмониты, миокардиты

Рентгенография

Эрозивные и пролиферативные изменения оснований и верхушек фаланг, периоститы. Акральный остеолиз (дистальных фаланг). Кальцификаты сухожилий. В позвонках – паравертебральные несимметричные оссификаты

Околосуставной системный остеопороз, краевые костные дефекты (эрозии, узуры), расположенные в зоне сустава, различной формы, с размытыми контурами. Анкилозирование суставов в поздней стадии

Анализы крови

Лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ, гипергаммаглобулинемия. Редко обнаруживается РФ. Вторичная гиперурикемия

Почти постоянное увеличение СОЭ, анемия. Часто выявляется РФ

Выделяют пять клинических субтипов ПА:

  • асимметричный олигоартрит (70%);
  • мутилирующий артрит (5%) – синдром, обусловленный выраженными деструктивными изменениями и остеолизом (рис. 4);
  • артрит дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп (5%);
  • ревматоидоподобный полиартрит (15%);
  • псориатический спондилит (5%).

Характеристика суставного синдрома. Развивается полиартрит с частым вовлечением дистальных межфаланговых суставов пальцев рук и ног. Типично «осевое» поражение одновременно дистальных, проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов одного и того же пальца (поражение всех трех суставов одного пальца, «сосискообразная» и «редискообразная» деформация пальцев), дактилит (воспаление пальца с одновременным поражением сухожилий и суставов).

Кожа над суставами уплотнена, отечна, с элементами псориаза над ним, имеет малиново-синюшную окраску. Поражаются также проксимальные межфаланговые, пястно- и плюснефаланговые суставы. Развивается укорочение, искривление пальцев, подвывихи суставов, чаще дистальных межфаланговых, их анкилозирование (по типу РА).

В 70% случаев ПА вначале протекает как асимметричные моно-, олигоартриты крупных суставов – коленных, голеностопных, тазобедренных. У небольшой части больных поражено более 3 суставов, включая височно-челюстные. Отмечаются раннее поражение большого пальца стопы, талалгия – боль в пятках. Возможны АС, саркоилеит (бывает односторонним).

Предлагаем ознакомиться:  Синдром кубитального канала причины симптомы и лечение

Часто выявляются энтезиты (верхний край надколенника, крылья подвздошных костей, точка прикрепления ахиллова сухожилия к задней поверхности пяточной кости, место прикрепления подошвенного апоневроза к пяточной кости, латеральный надмыщелок локтевой кости, медиальный мыщелок бедренной кости), спондилит (редко – изолированный без заметных функциональных нарушений). Иногда обнаруживают мягкий отек одной или обеих рук, связанный с нарушением оттока лимфы, рефрактерный к стандартному лечению.

Рис. 4. Мутилирующий артрит, укорочение и деформации пальцев.

Диагноз ПА верифицирован, если пациенты имеют признаки воспалительного заболевания суставов (артрит, спондилит или энтезит) и 3 или более баллов по CASPAR (2006 г.)

При распространенном псориазе, эритродермии наблюдают лихорадку гектического типа с ознобами и повышенной потливостью, множественный артрит с экссудативными изменениями, прогрессирующее похудание, трофические язвы, усиленное выпадение волос, амиотрофию, генерализованное поражение лимфоузлов. Миокардит при ПА протекает с тахикардией, нарушениями ритма, гепатит – с гепатолиенальным синдромом.

Возможны гломерулонефрит, амилоидоз, энцефалопатия с вовлечением подкорковых структур, эпилептическими припадками, периферические полиневриты. Вследствие массивных разрушений кожи может возникнуть гиперурикемия с клиникой подагрического артрита. У трети пациентов возникает конъюнктивит, иногда – билатеральный НLA-DR13-антиген-ассоциированный передний и задний увеит, поверхностные изъязвления на слизистой рта и гениталий (сходство с болезнью Рейтера). Висцериты наблюдаются редко.

Диагностика. Характерные изменения при рентгенографии кистей, стоп, таза и позвоночника – сужение суставной щели, эрозивные и пролиферативные изменения в виде костных разрастаний у оснований и верхушек фаланг. Рентгенологические проявления: остеолиз с разноосевыми смещениями костей деформация по типу «карандаш в стакане» (рис.

Рис. 5. Мутилирующий ПА

• У большинства – артрит после кожи

• Условно три формы: асимметричный

олиго-моноартрит, симметричный

полиартрит, поражение осевого скелета

(5%), мутилирующий, только ДМФС.

• Симметричный: ДМФС и другие мелкие

суставы кистей и стоп, л/з, коленные,

плечевые.

• Псориатические изменения ногтей.

Онихолизис.

суставов.

гной?).

Эволюция

псориатического

артрита (3

года

наблюдения)

Псориатический артрит (ПсА) — это хроническое воспалительное заболевание суставов, которое развивается примерно у трети больных псориазом.

Классическими проявлениями псориаза у детей являются эритематозные папулы, покрытые серебристыми чешуйками, которые сливаются в бляшки различной формы. Чаще всего поражается кожа локтей, коленей, паховой области, волосистой части головы [6–8].

У большинства больных ПсА отсутствует четкая хронологическая зависимость между поражением кожи и суставов. Примерно у 75% пациентов поражение кожи предшествует развитию артрита, у 10–15% больных они возникают одновременно, однако еще в 10–15% случаев артрит развивается раньше псориаза [6–8].

У детей артрит в 50% случаев предшествует появлению псориаза. Однако даже при наличии у ребенка симптомов данного дерматоза, он обычно не столь явно выражен, как у взрослых, поэтому врачи нередко не замечают его [6–8].

Под нашим наблюдением находилось 28 пациентов с ПсА, у 29,4% детей заболевание началось с поражения кожи (поражение суставов у них развилось в среднем через 2,4 ± 0,3 года от начала заболевания), а у 70,6% пациентов в дебюте наблюдался суставной синдром (поражение кожи присоединилось в среднем через 4,5 ± 0,8 года), причем одна больная страдала артритом без кожных изменений в течение 8 лет.

ПсА может начинаться постепенно, исподволь (первые симптомы: повышенная утомляемость, миалгии, артралгии, энтезопатии, потеря массы тела). Приблизительно у трети детей в дебюте заболевания отмечается приступообразная резкая болезненность, отек и скованность в суставах, выраженная в утренние часы [6–8].

У подавляющего большинства (80%) больных ПсА чаще проявляется артритом дистальных, проксимальных межфаланговых суставов пальцев кистей, коленных суставов, реже — пястно- и плюснефаланговых, а также плечевых суставов [6–9].

По нашим сведениям, в дебюте заболевания у 17,6% пациентов отмечался аллергосептический синдром с лихорадкой, типичной сыпью, лимфоаденопатией, гепатолиенальным синдромом (по литературным данным, для ПсА нехарактерно вовлечение в процесс внутренних органов); у 11,8% — генерализованное поражение суставов, включая шейный отдел позвоночника, по типу синдрома Стилла;

63. Общие признаки

дефигурация)

• Скованность

Хрящевые суставы (амфиартрозы)

Амфиартроз или Тугой сустав

(лат. amphyarthrósis, от др.-греч. ἀμφί- —

«двоякий» и ἄρθρον — сустав) —

полуподвижное сочленение с короткой туго

натянутой капсулой и очень крепким

нерастягивающимся связочным аппаратом

Крестцово-подвздошные сочленения

Межпозвонковые сочленения

I, VI, VII грудино-реберные сочленения

Лобковый симфиз

• Основные причины

Ревматизм

Кисты

Эрозии

• Остеофиты

кисты), остеолиз,

сужение щели,

анкилозы,

периоститы.

• Акроостеолиз.

оссификат).

костей

• Вторичный ОА

Болезнь (синдром) Рейтера

Подробнее…

Боль в поясничном сегменте позвоночника, грудной клетке, тугоподвижность более 3 мес., рефрактерная к лечению покоем. Ирит и его осложнения. «Поза просителя» или доскообразная форма спины. Атрофия прямых мышц спины.

Повышение СОЭ, С-реактивный белок. Наличие антигена HLA B27.

Рентгенологически: двусторонний сакроилеит, синдесмофитоз. Симптом «бамбуковой палки». Передний спондилит. Анкилоз крестцово-подвздошных и межпозвонковых сочленений.

• СКВ – артралгии 100%, кисти и коленные суставы,

утренняя скованность, симметричность. Эрозии

деформации могут напоминать РА (синдром

Жакку).

• ССД – фиброзные изменения без выраженной

деструкции, остеолиз, кальцификаты в тканях

• Миопатии – преходящие артралгии без

деформаций.

• СЗСТ – полиартрит с частым поражением

суставов кистей с диффузным отеком. Возможно

хр. течение с развитием деструкций и деформаций,

характерных для РА.

• Системные васкулиты: преходящий

мигрирующий олиго-моноартрит ,

артралгии средних и мелких суставов

конечностей.

• Болезнь Шегрена – нестойкий

олигоартрит, возможно поражение

мелких суставов кистей. Характерны

РФ, АНФ, сухой синдром (при стойком

артрите м.б. синдром Шегрена)

В начале 70-х гг. у детей в городе Лайм (Коннектикут, США).

В Европе клинические проявления описаны в конце XIX века.

alt
Первичная диагностика установит наличие других патологий.
  • ревматическая полимиалгия;
  • тромбофлебит;
  • бурсит;
  • фиброзит;
  • остеопороз.

При первой дифференциальной диагностике очень важной понять — все симптомы свидетельствуют о том, что это точно суставной синдром. Для этого врачу понадобится исключить большое количество заболеваний со схожими признаками. Возникновение суставных болей возможно еще при внешнем поражении мышечных тканей или сухожилия. Важно знать период протекания и темпы развития недуга, ведь чаще всего суставные синдромы делятся на четыре этапа:

  • острый (не больше 12 недель);
  • подострый (до 6 месяцев);
  • затяжной (9 месяцев);
  • хронический (до года и больше).
alt
Болезнь прогрессирует на фоне воспалительного процесса.

АС (болезнь Бехтерева) – хроническое системное заболевание суставов, преимущественно позвоночника (спондилит) и крестцово-подвздошных суставов (сакроилеит), нередко также периферических суставов (артрит) и энтезисов (энтезит), а в ряде случаев глаз (увеит) и корня аорты (аортит). АС – серонегативный спондилоартрит с поражением суставов осевого скелета – межпозвонковых, реберно-позвоночных, межреберных, крестцово-подвздошных, поперечных отростков грудных позвонков с обызвествлением продольных связок. Чаще наблюдается у мужчин. Появляется в возрасте 20–40 лет.

1) центральная форма (поражение только позвоночника):

  • кифозная. Кифоз грудного отдела и гиперлордоз шейного;
  • ригидная. Отсутствие лордоза поясничного и кифоза грудного отдела (спина прямая как доска);

2) ризомиелическая форма (поражение позвоночника и «корневых» суставов: плечевых, тазобедренных, со склонностью к анкилозированию);

3) периферическая форма (поражение позвоночника и крупных суставов периферии: коленных, локтевых, голеностопных);

4) скандинавская форма (поражение позвоночника и мелких суставов кистей и стоп);

5) висцеральная форма (поражение позвоночника и внутренних органов: сердца, сосудов, глаз, почек).

Характеристика суставного синдрома. Заболевание начинается медленно, незаметно. Чаще всего появляются боли и ощущение скованности в области крестца, поясничного отдела позвоночника, возникающие после ночного сна и уменьшающиеся после движений и тепловых процедур. Постепенно боль усиливается, становится постоянной.

Поражение позвоночника. Наиболее постоянными клиническими признаками являются боли в нижней части спины (поясничная область, область крестца, таза) воспалительного характера, скованность (уменьшается при движении) и нарушения функции позвоночника (во всех направлениях); иногда могут преобладать боли в области крестца и ягодиц (сакроилеит), иррадиирующие в поясницу и проксимальные отделы бедер.

Объективно постепенно развиваются сглаживание поясничного лордоза, ограничение движений в поясничном отделе позвоночника. При пальпации отмечаются спазм и болезненность паравертебральных мышц. Постепенно усиливается ригидность позвоночника, особенно в поясничном отделе, в меньшей степени – в грудном.

Спина становится плоской, негибкой. Уменьшается дыхательная экскурсия грудной клетки (при нормальной подвижности диафрагмы). В поздней стадии характерна выраженная сутулость («поза просителя», высокий кифоз, отсутствие поясничного лордоза). Для определения подвижности позвоночника есть тесты. Исследование симптомов Томайера и Шобера позволяют оценить подвижность поясничного отдела, а изменение дыхательной экскурсии грудной клетки – подвижность реберно-позвоночных суставов в грудном отделе позвоночника.

Симптом Томайера: больной наклоняется вперед и пытается достать пол вытянутыми пальцами рук, сомкнув ноги вместе и не сгибая их в коленных суставах. В норме расстояние между кончиком среднего пальца и полом составляет 0–10 см, а при болезни Бехтерева существенно больше (рис. 1).

Предлагаем ознакомиться:  Растяжение связок голеностопного сустава: лечение в домашних условиях

Рис. 1. Проба Томайера

Неврологические симптомы нехарактерны; иногда на поздних стадиях заболевания могут развиваться признаки шейной миелопатии вследствие атланто-аксиального подвывиха или проявления, характерные для синдрома конского хвоста.

Поражение периферических суставов. Постоянно, но клинически малозаметно поражаются суставы осевого скелета: крестцово-подвздошное сочленение (практически у всех больных), суставы грудины, лонное сочленение, а также грудино-реберные, грудино-ключичные и реберно-позвоночные суставы. Реже, преимущественно у детей и подростков, отмечается артрит суставов конечностей. Артрит чаще кратковременен, но может быть стойким, плохо поддаваться терапии и составлять главную проблему заболевания.

Как при всех спондилоартритах преимущественно в процесс вовлекаются крупные и средние суставы нижних конечностей (тазобедренные, коленные и голеностопные); отмечаются моно- и олигоартрит; возможен артрит отдельных суставов пальцев стоп; среди других суставов относительно часто поражаются височно-нижнечелюстные суставы.

В большинстве случаев заболевание начинается с энтезопатий (болезненность в области прикрепления фиброзных структур к костям, в частности, подвздошным гребням, большим вертелам бедренных костей, остистым отросткам позвонков, грудинореберным суставам, седалищным буграм). Чаще всего это ахиллодиния, талалгия, наличие которых подтверждает обызвествление пяточных костей, большого вертела, выявляемое на рентгенограммах.

Отмечаются и внесуставные проявления: ирит, иридоциклит, у некоторых больных аортит с расширением восходящего отдела аорты, развитием изолированной недостаточности аортального клапана; иногда – удлинение интервала PQ на ЭКГ; пневмонит (чаще верхушечной локализации с пневмофиброзом, а иногда – с образованием полостей), что требует дифференциальной диагностики с туберкулезом. Возможно развитие вторичного амилоидоза.

Критериями АС являются:

  • боли в пояснице в течение 3 мес, не облегчаемые отдыхом;
  • боль и ощущение скованности в грудной клетке;
  • ограничение дыхательных движений грудной клетки;
  • ограничение движение в поясничном отделе во всех направлениях;
  • ирит во время обследования или в анамнезе;
  • рентгенологические признаки двустороннего сакроилеита;
  • рентгенологические признаки синдесмофитов.

Диагноз достоверен при наличии 4–5 критериев (табл. 1) или при сочетании сакроилеита с любыми другими проявлениями АС.

Раннее распознавание АС возможно при следующих факторах:

  • мужской пол;
  • возраст 20–30 лет;
  • боли в тазобедренных суставах, ягодицах, пятках;
  • значительное увеличение СОЭ.

В пожилом возрасте диагноз АС должен быть основан на следующих признаках:

  • боль в области крестца или во всем позвоночнике в анамнезе или в настоящее время;
  • ограничение подвижности позвоночника, особенно поясничного отдела, во всех направлениях;
  • чаще «поза просителя» или доскообразная спина;
  • напряжение мышц спины (симптом «тетивы лука») или их атрофия;
  • сглаженность поясничного лордоза;
  • поражение грудино-ключичных и грудино-реберных суставов;
  • ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки менее 2,5 см, измеренное на уровне IV межреберья (симптом нитки);
  • положительные симптомы Кушелевского, Отта, Шобера;
  • наличие ирита, увеита;
  • рентгенологические признаки: анкилоз крестцово-подвздошного сочленения, «бамбуковый» позвоночник, окостенение связок, анкилоз периферических суставов.

Таблица 1

Признак

АС

РА

Пол

Мужской

Женский

Возраст начала заболевания

7–20 лет

Старше 40 лет

Наиболее частая локализация поражения

Позвоночник, обязательно сакроилеит, асимметричный олигоартрит, преимущественно нижних конечностей

Периферический симметричный полиартрит мелких суставов кистей, стоп, лучезапястных, коленных, голеностопных суставов

Деформация

«Поза просителя» или доскообразная спина, сгибательная контрактура тазобедренных суставов

Отечность мелких и крупных суставов, подвывихи пястно-фаланговых суставов, ульнарная девиация, вальгусная деформация нижних конечностей

Энтезопатии

Часто

Редко

Внесуставные проявления, осложнения

Аортит, пороки сердца, верхушечный легочный фиброз, увеит, ирит

Геморрагические инфильтраты, ревматоидные узелки, серозиты, кератоконъюнктивит, эписклерит, плевриты, пульмониты

Рентгенография

Анкилоз крестцово-подвздошного сочленения, «бамбуковый» позвоночник, окостенение связочного аппарата периферических суставов, редко эрозии мелких суставов кистей

Эрозии мелких суставов кистей и стоп на фоне околосуставного остеопороза, в поздних стадиях – анкилозирование суставов, прежде всего выявляемое в лучезапястных суставах

Анализы крови

Резкое повышение СОЭ, HLA-B 27 антиген, РФ отсутствует

Умеренное повышение СОЭ, анемия, часто выявляется РФ

11. Причины суставных болей

Симптомы

Механическая

Скованность

движениях

Воспалительная

{amp}gt; 1 часа

Движение

Вызывает боль

Уменьшает боль

Боль в покое

Уменьшается или

проходит

Острое

Сохраняется или

усиливается

Постепенное

Начало боли

зависимости от

плоскостях

плоскости

движения (для

амфиартрозов)

Боль во всех

плоскостях

растяжение)

остеофиты)

болевой синдром

фасции бедра)

• Энтезопатии

выраженный артрит

хрящевая)

Иррадиация

а) вращающая

манжета плеча

б) т/б с-в

в) вертельный

бурсит

г) теносин. де

Курвена

д) позвоночник

е) сакроилеит

ж) локоть

теннисиста

• Наиболее часто поражают кисть ОА,

РА, ПсА.

• Артралгии и артриты (в т.ч., кисти)

могут быть симптомом ДБСТ.

• Остальные причины артритов

встречаются реже.

• Артрит нескольких суставов одного

пальца («палец-сосиска»)

• Поперечное поражение суставов кистей

одного уровня

• Мутилирующий артрит

• Изолированное поражение ДМФС,

поражение ногтей

• Кожа над суставами синюшно-багровая

• Поражение любого отдела

позвоночника, суставов н/к

• Ревматоидный артрит – поражение

шейного отдела

• Спондилоартропатии – вначале

сакроилеит, распространение вверх

(болезнь Бехтерева – симметричное

поражение чаще, квадратизация

позвонков, псориатический артрит –

чаще одностороннее поражение)

• Остеоартоз – типичные

рентгенологические изменения

Жакку).

деформаций.

• Артралгии – у 100% больных

• Симметричный неэрозивный полиартрит

суставов кистей, лучезапястных и коленных

суставов (эрозии единичные)

• Тендиниты, тендовагиниты

• Неэрозивная деформирующая артропатия (до

40%).

• Асептические некрозы костей – 25% больных

• Остеосклероз в центральных отделах

дистальных фаланг (акросклероз)

конечностей.

• Артроскопия – при неясном диагнозе

(чаще при моноартритах): паннус,

опухоли, кристаллы, форма ворсин,

поражения менисков, хряща,

внутрисуставных связок

• Биопсия: опухоли, гранулематозы

• МРТ: ранние поражения, поражение

периартикулярных и внутрисуставных

структур, поражения структур

позвоночника, сакроилеит

ИНФЕКЦИОННЫЙ АРТРИТ

абсцедированием, клиновидной деформацией

• Лайм-бореллиоз: этапное течение, эритема,

поражение органов – сердце, нервная система,

акродерматит, артралгии или

моноолигоартрит через месяцы (коленные,

плечевые, тазобедренные суставы)

• Бруцеллез: артралгии, артрит крупных и

средних суставов ног, реже – сакроилеит,

спондилит

Подробнее…

Развивается на пике инфекционно-воспалительного заболевания. Проходит остро, обычно не прогрессирует и не приводит к деформации. Поражается чаще один сустав. Возможны рецидивы, в редких случаях приобретает хроническое течение.

При вирусной этиологии — полиартрит, мигрирующая боль, возможна экзантема, в ряде случаев предшествующая артриту, в крови высокие титры противовирусных антител.

При бактериальной природе — высокая лихорадка, регионарный лимфаденит, повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

ГОНАРТРОЗ и сходные с ним клинические состояния

Гонартроз (деформирующий артроз, остеоартроз, остеоартрит, дегенеративный артрит или гипертрофический артрит) – полиэтиологическое дегенеративно–дистрофическое заболевание, характеризующееся поражением суставного хряща…

Подробнее…

Подагрический артрит

Подагрический артрит — это заболевание, связанное с нарушением обмена веществ в организме, при котором соли мочевой кислоты (ураты), откладываются в суставах. Это весьма неприятная, но, к счастью, легко поддающаяся лечению болезнь…

Подробнее…

ГОНАРТРОЗ и сходные с ним клинические состояния

• Мигрирующий артрит – ревматизм, гонококковый

артрит

• Интермиттирующий (рецидивирующий,

микрокристаллические артропатии,

серонегативные спондилоартропатии

• Прогрессирующий (суммационный тип) артрит –

наиболее неспецифичен

Моноартрит: Острый, рецидивирующий и

хронический

Гонартроз (деформирующий артроз, остеоартроз, остеоартрит, дегенеративный артрит или гипертрофический артрит) – полиэтиологическое дегенеративно–дистрофическое заболевание, характеризующееся поражением суставного хряща…

Подробнее…

Подагрический артрит

Подагрический артрит — это заболевание, связанное с нарушением обмена веществ в организме, при котором соли мочевой кислоты (ураты), откладываются в суставах. Это весьма неприятная, но, к счастью, легко поддающаяся лечению болезнь…

Подробнее…

• Суставы стопы и коленные

суставы

• Суставы кистей рук

• Менее типичны – локтевые,

лучезапястные

тофусов.

алкоголики.


Об авторе: admin4ik

Ваш комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector