22.10.2019     0
 

Острый и хронический гематогенный остеомиелит причины и лечение


Причины

Путь проникновения Причины Какие бактерии чаще встречаются?
Гематогенно (через ток крови) Любой хронический бактериальный очаг в организме:
  • 50-54% это стафилококки (преимущественно золотистый);
  • В остальных случаях – смешение микробных культур (стафило- и стрептококков, клебсиелл, псевдомонад и грибков Кандида).
При инфекции окружающих тканей
  • Бактериальный миозит/периостит;
  • Флегмона в окружающих тканях;
  • Кариес (при остеомиелите челюстных костей);
  • Абсцесс/киста при разрыве их капсулы.
  • Аэробная флора (зависимая от воздуха) – преимущественно стафилококки;
  • Анаэробные микробы (способные жить без воздуха) – клостридии, бактероиды, некоторые фузобактерии.
Посттравматический (при наличии повреждения костей)
  • Открытые/огнестрельные переломы;
  • Любые открытые ранения (сопровождаются повреждением кожи).
Смешанная флора из микробов окружающей среды и кожи (больше стафилококков)
Осложнение оперативного вмешательства
  • Эндопротезирование суставов (преимущественно крупных – коленный и тазобедренный);
  • Остеосинтез: внеочаговый (аппарат Илизарова, Обухова и так далее) и погружной (накостные пластины, интрамедуллярные стержни, спицы Киршнера и так далее).
Как правило, это устойчивые к терапии госпитальные микробы (полирезистентные кокки, протеи, редко – синегнойная палочка)

Возбудителем этой болезни в основном является золотистый стафилококк, может быть пневмококк, стрептококк, протей.

Заболевание появляется на фоне септикопиемии, при переносе с кровотоком гнойного эмбола в губчатую либо трубчатую кость.

Наиболее склоны дети грудного и школьного возраста, у взрослых лиц встречается редко.

Развитию заболевания предшествуют факторы:

  • Гнойные болезни подкожной клетчатки, кожных покровов, системных органов, носоглотки.
  • Переохлаждение организма.
  • Снижение иммунных сил.
  • Микротравмы слизистых мембран носоглотки, кожи лица.
  • Сепсис.
  • Вирусы.

Патогенез и классификация

В зависимости от способа проникновения инфекции выделяют эндогенный и экзогенный острый остеомиелит. При эндогенном (гематогенном) остеомиелите инфекция проникает в кость через кровь из первичного очага, расположенного в области лимфоидного глоточного кольца, слизистых носоглотки и полости рта, очага латентной инфекции (панариций, фурункул, пиодермия), раны на коже, потертости или опрелости (у младенцев). Данная форма болезни развивается у детей, что обусловлено особенностями кровоснабжения костей в детском возрасте.

Факторами, способствующими развитию острого гематогенного остеомиелита, являются вирусные инфекции, острые и хронические воспалительные заболевания, переохлаждение, несбалансированное питание, гиповитаминозы и другие состояния, сопровождающиеся снижением сопротивляемости организма. Определенную роль могут играть травмы с повреждением надкостницы или костной ткани. Некоторые исследователи (например, Дерижанов) считают, что гематогенный остеомиелит возникает на фоне аллергической реакции замедленного типа вследствие сенсибилизации организма латентной бактериальной флорой. Существует также нервно-рефлекторная теория (Торонец и Еланский), согласно которой развитие остеомиелита в значительной степени обусловлено нарушением нервной регуляции тонуса внутрикостных сосудов и возникновением продолжительного спазма, создающего благоприятные условия для «оседания» микробов в костной ткани.

Все остальные формы острого остеомиелита (посттравматический, огнестрельный, послеоперационный и контактный) являются экзогенными. При этих формах заболевания инфекция проникает в кость либо непосредственно из внешней среды, либо из инфицированных окружающих мягких тканей. Особенностью экзогенного острого остеомиелита является распространение гнойного воспаления на все элементы кости без предшествующего образования первичного воспалительного очага в костном мозге.

Форма Критерий диагноза
Острый гематоренный
  • Течение болезни до 2-х недель;
  • Отсутствие непосредственной травмы кости;
  • Предположительное распространение инфекции через кровь.
Подострый Течение остеомиелита до 4-х недель при любой причине развития.
Хронический
  • Симптомы остеомиелита сохраняются дольше месяца;
  • Поражается только одна кость;
  • Если есть свищевой канал, диагноз дополняется фразой «с дренированным синусом».
Хронический многоочаговый
  • Симптомы остеомиелита сохраняются дольше месяца;
  • Поражается больше одной кости (часто остеомиелит развивается в одинаковых костях).
Неуточненный Это временный диагноз, который можно ставить только до проведения диагностики
Другой хронический остеомиелит (атипичный) Инструментальное подтверждение нетипичных изменений кости
Предлагаем ознакомиться:  Новое в лечении ювенильного артрита -

Тип бактерий, которые привели к развитию болезни:

  1. Гнойные (протеи, синегнойная палочка, стрепто- стафилококки);
  2. Анаэробные (Клостридиальныя/неклостридиальная);
  3. Специфические (Туберкулезная/Бруцеллезная палочка и так далее).

Классификация Черни-Маддера (тип поражения кости):

  • Медуллярный (I) – поражение преимущественно костного мозга;
  • Поверхностный (II) – ведущим признаком этого типа является выраженное разрушение поверхностного (компактного вещества) слоя кости;
  • Очаговый (III) – равномерное поражение всех слоев кости, с одной стороны (только части поперечника). Опорная функция сохранена;
  • Диффузный (IV) – поражение всего поперечника кости, с потерей ее стабильности.

Последняя классификация определяет локализацию поражения. Это может быть одна/несколько костей. Чаще всего (в 72%) поражаются длинные трубчатые кости конечностей (большеберцовая, плечевая и так далее). Симптомы болезни во многом определяются именно этим моментом.

Симптомы остеомиелита

Течение остеомиелита существенно зависит от формы. Выраженность общих симптомов, степень разрушения кости, скорость прогрессирования процесса определяется именно этим фактором. Поэтому целесообразно рассматривать различные виды болезни независимо друг от друга.

Различное течение заболевания позволяет разделить его на 2 формы: локальную и генерализованную.

Рана на колене

Локальный остеомиелит выражается сильной распирающей болью в пораженном месте. Определить очаг заболевания не составит особого труда, так как даже при легком постукивании больное место отзывается неприятными ощущениями. Движения пациента ограничены, кожа над очагом воспаления горячая и приобретает красноватый оттенок, может наблюдаться сильный отек.

Начало генерализованного остеомиелита схоже с локальным, но спустя некоторое время можно заметить признаки интоксикации. Температура тела больного резко повышается до 39–40° С, появляется озноб и обильный холодный пот.

Множественные метастатические очаги, распространяющиеся в другие органы, усугубляют картину. Вследствие этого не исключено гнойное поражение почек или легких, гнойный перикардит, эндокардит, поражение головного мозга. Нередко наблюдается сыпь, сильные головные боли, судороги. По мере распространения инфекции наступает недвижимость, прекома и кома. Общее состояние такого больного крайне тяжелое.

Современный подход к диагностике

Несмотря на то, что остеомиелит может поражать только один участок кости, этот процесс отражается на всем организме. Поэтому обследование такого пациента обязательно должно включать лабораторный и инструментальный компоненты.

Метод диагностики Признаки остеомиелита
Общий анализ крови
  • Лейкоцитов (LEU/WBC) более 10*109/л;
  • Нейтрофилов (NEU) больше 6*109/л;
  • Увеличение СОЭ более 15-20.
Биохимический анализ крови
  • Общий белок менее 60 г/л;
  • Альбумины менее 30 г/л;
  • С-реактивного белка более 5 мг/л.
Общий анализ мочи Возможно появление:

  • Эритроцитов (более 10 в поле зрения);
  • Лейкоцитов (более 7 в поле зрения);
  • Белка (более 0,14 г/л);
  • Цилиндров (в любом количестве).

Однако, даже при наличии вышеперечисленных признаков, для подтверждения диагноза необходимо проведение инструментального обследования:

  • Рентген инфицированной конечности. Первые признаки обнаруживаются со 2-й недели после начала болезни. Достоверно область разрушения видна на 3-й неделе. Отмирающие части кости, которые отделились от здоровой части, видны после 2-го месяца течения остеомиелита;
  • Бактериальный посев содержимого костномозгового канала. Проводится для определения типа микрофлоры и ее чувствительности к терапии;
  • Денситометрия. Дополнительный способ рентгенологической диагностики, который определяет, насколько деминерализована кость. Он не только используется при первичной диагностике, но и позволяет оценить эффективность проводимой терапии;
  • КТ. «Золотой стандарт» визуализации костной ткани и выявления очагов разрушения. Не является обязательным, из-за высокой стоимости обследования. Используется в тяжелых диагностических случаях;
  • Сцинтиграфия. Лучший способ ранней диагностики остеомиелита. Информативен в конце 1-й недели инфицирования. Основан на введении радиоизотопов технеция, которые откладываются в здоровых костях. После этого делают снимок и оценивают наличие разрушения ткани. Метод безопасен, так как изотопы полностью выводятся из организма.
Предлагаем ознакомиться:  Бурсит большого пальца стопы - виды, причины, симптомы и методы лечения

После установления наличия остеомиелита и определения его формы, необходимо приступать к комплексному лечению больного.

Определяет заболевание специалист на основании жалоб пациента, внешнего осмотра и показателей лабораторных исследований, которые подтверждают наличие инфекции. Если врач видит перебои в работе других органов или замечает, что недуг захватывает другие области, то рекомендует консультацию соответствующих специалистов. Для определения разрушения кости и выявления заполненных гноем ходов назначаются следующие методы:

  • УЗИ;
  • рентгенография;
  • пункция кости;
  • денситометрия;
  • МРТ;
  • фистулография.

Рентген рекомендуется делать несколько раз через определенный интервал времени. Связано это с тем, что симптомы на начальной стадии болезни на рентгенограммах могут не проявиться.

Лечение

Терапия острой формы должна быть комплексной и своевременной.

Острый и хронический гематогенный остеомиелит причины и лечение

Это всегда долгосрочный процесс, больной находится на стационарном лечении под постоянным наблюдением медицинского персонала.

Лечение гематогенного остеомиелита включает:

  • Антибактериальную терапия с учетом восприимчивости флоры к антибиотику.
  • Снятие интоксикационных проявлений.
  • Иммунокорригирующая терапия.
  • Иммобилизация конечности, наложение гипсовой лангеты.
  • Биостимуляция.
  • Витаминотерапия.
  • Анаболические гормональные препараты.
  • Лазерное облучение крови.
  • Плазмофорез.
  • Гемосорбция.
  • Гипербарическая оксигенация (ГБО).
  • Физиотерапия.
  • Противовоспалительные средства.
  • Сульфаниламидные препараты.
  • Антистафилококковые гамма — глобулины.

На фоне медикаментозной терапии проводят оперативное вмешательство. Производят вскрывание флегмоны совместно с многочисленной остеоперфорацией. В разрез вставляются катетеры, чтобы проводить введение антибиотиков и антисептиков внутрь кости.

Могут произвести секвестрэктомию (поднадкостная резекция), после операции производят иммобилизацию конечности. Возобновляют медикаментозную терапию.

Проводят трепанацию — разрез, через который вводят дренажную трубку, для обеспечения оттока гнойного содержимого.

При рецидиве хронического гематогенного остеомиелита применяют:

  • Антимикробные средства.
  • Общеукрепляющие средства.
  • Витаминотерапия (С, А, В1, В12).
  • Гемотрансфузия, переливание плазмы.
  • Физиотерапия.
  • Дезинтоксикационная терапия.

При свищевых формах применяют местную терапию в виде протеолитических ферментов (трипсин, химопсин). Они помогают очищению раны от некротических остатков ткани.

Показано оперативное вмешательство, наиболее благополучный период проведения между 6 — 12 месяцами от начала развития болезни.

Проводят некротомию пораженной ткани, удаляют все свищи. Производят пломбировку костных тканей консервированным хрящом.

При трепанации тканей проводят удаление гноя, грануляций, внутренних оболочек полости до неизмененных тканей, осуществляют постановку дренажной трубки, рану ушивают.

Дренаж чаще используют проточно-промывной. При обширном поражении рекомендована пластика костной полости.

Врач:

Шишкина Ольга
✓ Статья проверена доктором

Следует отметить, что при ранней диагностике (первые сутки после начала болезни) удается вылечить больного исключительно консервативным лечением (без операций). Оно обязательно должно включать назначения немедикаментозного и фармакологического характеров. К первой группе относятся:

  • Корректировка рациона, с включением повышенного количества протеина. Это необходимо, чтобы компенсировать белковые потери организма. Рекомендуется употреблять мясные/рыбные блюда, молоко, печень и так далее. При адинамической форме гематогенного остеомиелита возможен перевод (на 2-3 дня) на парентеральное питание;
  • Ограничение/исключение нагрузки на инфицированную кость, для предотвращения ее деформации;
  • Лечебная иммобилизация соответствующей конечности/позвоночника.
Предлагаем ознакомиться:  Лечебная гимнастика при грыже диска поясничного отдела позвоночника.
Группа препарата Рекомендуемые препараты Зачем назначают На какой срок
Антибиотики
  • Оксациллин;
  • Цефазолин;
  • Линезолид;
  • Ванкомицин;
  • Ко-тримоксазол.

Оптимальное средство определяется по эффекту лечения и результатам посева.

При гематогенных формах возможна комбинация нескольких антибиотиков.

Устранить возбудителя остеомиелита

Минимальный курс – 3-4 недели;

При гематогенном возможно продление до 1,5 месяцев.

Иммуномодуляторы
  • Тималин
  • Тимоген
  • Амиксин
  • Т-активин
Для поддержания иммунитета организма и улучшения его сопротивляемости. От 10-ти дней до месяца. Определяется индивидуально.
Кристаллоиды/физиологический раствор
  • Раствор Рингера
  • Трисоль
  • Дисоль
  • 0,9% хлорид натрия
  • Нормосоль
Назначаются для выведения токсинов из организма и устранения симптомов интоксикации (потливости, лихорадки, тошноты и так далее). До нормализации общего состояния пациента. Как правило, до 5-ти дней.
Диуретики

Фуросемид/Лазикс

К -сберегающие препараты (Верошпирон) не рекомендованы, из-за возможного угнетения сердечной деятельности.

Определяется индивидуально, в зависимости от состояния больного.

Если консервативная тактика не приносит эффекта, выполняется вмешательство оперативными методами. Дополнительными показаниями являются:

  • Формирование гнойного воспаления мягких тканей (мышц, надкостницы, сухожилий) вокруг инфицированного участка;
  • Нарастание тяжести состояния пациента.

Острый и хронический гематогенный остеомиелит причины и лечение

При острой форме остеомиелита не используются «калечащие операции». Как правило, действия хирургов направлены на удаление гноя из очага и окружающих тканей. Выполняется три основных вида вмешательств:

  1. Остеоперфорация – в кости делают отверстия с помощью специальной фрезы и санируют костномозговую полость. После этого, оставляют дренаж (трубку) для отведения экссудата – жидкости, выделяющейся при местном воспалении. Наиболее частая операция при острой форме;
  2. Пункционное лечение – рекомендовано только в первые сутки болезни детям до 6-ти лет, так как в более старшем возрасте вмешательство осуществить значительно труднее. Принцип заключается в удалении гноя и внутрикостном введении антибиотика, при «прокалывании» кости иглой.
  3. Разрез тканей, вокруг очага – послойное рассечение тканей до кости, без ее вскрытия. Выполняется для удаления гнойных очагов в мышцах, надкостнице, сухожилиях и так далее.

Хронический остеомиелит оперируется при образовании свищей, выраженном разрушении кости или наличии частых рецидивов. В этом случае, врачи вынуждены выполнять травматические операции, для того чтобы полностью удалить инфекционный очаг. Рекомендованы следующие виды хирургического лечения:

  1. Секвестрнекрэктомия – устранение всех «мертвых» тканей в пределах инфицированной кости. Важно отметить, что удаляются не только отделившиеся части кости, но и прилегающие к здоровой части кости некротизированные ткани. Операция часто выполняется при остеомиелите нижней челюсти. В этом случае, вмешательство должен осуществлять челюстно-лицевой хирург;
  2. Иссечение свища – рассечение стенок и ушивание свищевого канала;
  3. Резекция кости – удаление инфицированной части кости, как правило, с последующим соединением оставшихся концов.

Несмотря на то, что эти операции позволяют избавиться больному от очага хронической инфекции, они достаточно травматичны. Чтобы вмешательство не отразилось на качестве жизни пациента, ему проводят дополнительное восстановительное лечение, которое заключается в реконструкции конечности. Она может быть выполнена искусственными материалами или собственными тканями (аутотрансплантация).

Остеомиелит – это опасное заболевание, которое может заканчиваться смертью или инвалидизацией больного. Чтобы этого не допустить, необходимо обращать внимание на появление первых признаков, при наличии возможной причины. Особенно опасен остеомиелит у детей, так как их иммунная система несовершенна, а кости склонны к деформации.


Об авторе: admin4ik

Ваш комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector