23.10.2019     0
 

Контрактура Дюпюитрена причины и лечение с операцией и без


Причины и механизм развития патологии

В ладонных сухожилиях образуются участки неэластичных, плотных фиброзных тканей. Так как они лишены какой-либо функциональной активности, то нарушается работа всей кисти. Если больной не обращается за медицинской помощью при первых признаках патологии, то соединительнотканные тяжи укорачиваются. Возникает тугоподвижность одного или нескольких пальцев. Ситуация усугубляется появлением сгибательной контрактуры, ограничивающей объем пассивных движений.

Причины развития заболевания не установлены. Ранее выдвигались версии, что поражение сухожилий может быть спровоцировано сахарным диабетом, нарушениями обмена веществ, но пока они ничем не подтверждены.

Существуют предположения и о таких причинах невоспалительного поражения сухожилий:

  • предшествующие травмы — переломы, вывихи, разрывы мышц, связок, сухожилий;
  • наследственная особенность строения широкой сухожильной пластинки, сформированной из плотных коллагеновых и эластических волокон;
  • поражение периферических нервов.

Доктора на самом деле не знают, что вызывает контрактуру Дюпюитрена. Нет доказанной связи между травмами или особенностями работы (включая вибрационные нагрузки) и началом заболевания

Ладонный апоневроз

Контрактура Дюпюитрена причины и лечение с операцией и без

Ладонный апоневроз — это сложная анатомическая структура соединительной ткани, формирующаяся из различных компонентов. В её образовании участвуют волокна сухожилий мышц предплечья и собственно кисти, подкожная фасция. Апоневроз соединён с каждым пальцем кисти отдельным соединительнотканным тяжом. Эта структура способствует и движению, и защите кисти человека.

Ладонный апоневроз формирует поперечный свод кисти, предохраняет структуры кисти от сдавления и смещения при выполнении хватательной функции кисти. Способствует венозному оттоку, а также отведению лимфы.

Ладонный фасциит — это воспаление ладонных соединительнотканных элементов кисти. Причин очень много: травма, перенапряжение, инфекционные заболевания. Элементарная острая респираторно-вирусная инфекция может вызвать воспаление связочного аппарата кисти. Не говоря уже о хронических инфекциях. Таких как тонзиллит, бронхит и многих других.

Лечение несложное. В первую очередь это покой. Консервативное лечение включает нестероидные противовоспалительные препараты: Аркоксиа, Целебрекс, Диклофенак, Мовалис, Найз. С каждым годом фармакологический рынок пополняется новыми препаратами. Как дженериками, так и оригинальными. В зависимости от ситуации потребуется лечить и основное заболевание. К лечению также добавляют физиотерапию.

В большинстве случаев прогноз благоприятный. Но иногда это заболевание осложняется контрактурой.

Факторы риска

Несмотря на то, что мы не знаем достоверной причины, есть некоторые факторы, ассоциированные с данной патологией:

  • Возраст. Контрактура Дюпюитрена чаще бывает после 50 лет.
  • Пол. Мужчины подвержены значимо больше, чем женщины. Тяжелые степени заболевания более характерны для мужчин.
  • Наследственность и генетика. Заболевание нередко передается по наследству. Контрактура Дюпюитрена характерна для жителей северной Европы.
  • Табак и алкоголь. Курения увеличивает риск развития контрактуры Дюпюитрена, возможно из-за повреждения капилляров и хронической ишемии ткани. Злоупотребление алкоголем также ухудшает прогноз.
  • Диабет. Есть сообщения об увеличении случаев контрактуры Дюпюитрена среди диабетиков.

Последствия и осложнения

Контрактура Дюпюитрена ухудшает функцию кисти. Поскольку большой и указательный пальцы задействованы редко, многие люди справляются с повседневными задачами довольно долго – тремя пальцами вполне можно писать и брать мелкие предметы. По мере прогрессирования становится невозможно полностью раскрыть ладонь и взять большие предметы (обхватить) или просунуть руку в узкие пространства (карманы). На поздних стадиях грязь может скапливаться в постоянных складках кожи и вызывать незаживающие язвы.

Если патологический процесс протекает в тяжелой форме, то тыльная поверхность проксимальных межфаланговых суставов видоизменяется. На ней формируются плотные узелковые наросты. Отмечены случаи образования бугров в области лучезапястного сустава. При отсутствии врачебного вмешательства возникают стойкие сгибательные контрактуры пальцев. Человек утрачивает способность выполнять профессиональные обязанности, обслуживать себя в быту.

Этиология

Причины заболевания до сих пор изучают. Ладонный фасциит остаётся лишь одним из фактором риска. Большое количество исследователей склоняется к аутоиммунной природе заболевания, наследственной предрасположенности.

Сам Дюпюитрен предполагал травматическую природу заболевания и описывал пациентов так: «Те, кто вынужден длительное время сжимать точку опоры в руке».

Травма лишь приводит к нарушению местного кровообращения и иннервации, что и влечёт потом перерождение соединительной ткани. Но среди пациентов есть и много тех, у кого не было травм вообще, и физическим нагрузкам они не подвергались.

Распространение получила нейрогенная теория. Согласно ей, контрактура может развиться после поражения локтевого и срединного нерва. Это бывает также после травмы, при поражении межпозвоночных дисков шейного отдела позвоночника.

Один из учёных заметил повышение в крови уровня С-myc онкогена, ответственного за развитие фибросаркомы (злокачественная опухоль соединительной ткани). Дальше этот факт не получил развитие в теориях возникновения контрактуры.

Возникновение заболевания никаким образом не связано с нарушением солевого, белкового или углеводного обмена. Теория начала развития болезни на фоне сахарного диабета, выдвигаемая сегодня некоторыми светилами медицины, тоже не имеет под собой никаких оснований.

А вот у травматической (следствие полученной травмы), конституционной (особенности строения ладонного невроза, передающиеся по наследству) и нейрогенной (патологии периферических нервов) теорий есть как сторонники, так и противники. Причем, конституционная теория вполне имеет право на существование – у 25-30% заболевших есть родственники, пораженные этой же болезнью.

Подготовка к осмотру

Конечно, можно показать свою руку участковому терапевту или хирургу в поликлинике. Он направит вас к специалисту по хирургии кисти.

Перед осмотром сформулируйте ответы на следующие вопросы:

  • Есть ли у родственников подобные проблемы?
  • Какое лечение вы уже пробовали? Как это помогло?
  • Какие лекарства вы применяете регулярно?
Предлагаем ознакомиться:  Воспаление нерва в локтевом суставе лечение

Доктор также спросит вас:

  • Как давно вы заметили первые симптомы?
  • Становится ли хуже со временем?
  • Есть ли боль в руке?

Насколько сильно контрактура мешает в повседневной жизни?

Патогенез

Контрактура Дюпюитрена причины и лечение с операцией и без

Патогенез тоже остаётся неясным. Известно лишь то, что происходит трансформация фибробластов в фибробластноподобные клетки со свойствами гладкомышечных клеток, обладающих повышенной контрактильностью.

Механизм запускают различные медиаторы воспаления и продукты обмена веществ, которые выделяются из клеток крови, при недостатке кислорода и других метаболических и механических повреждениях.

При гистологическом исследовании выявлено в узелках огромное количество фибробластов, повышенное содержание коллагена III, недостаток коллагена I.

Общую схему развития контрактуры Дюпюитрена описали в 1992 году исследователи Нотбом, Мослер, Бодо.

Процесс начинается с изменений состояния сосудов. Образование кислородных радикалов стимулирует пролиферацию фибробластов. В зоне скопления фибробластов формируются узелки. Изменяется соотношение видов коллагена. Позднее волокна коллагена укладываются линейно, образуются фиброзные тяжи. Они распространяются не только в пределах апоневроза, но и переходят на пальцы.

Виды и техника проведения

Прибегают к помощи этого вида хирургического вмешательства на всех стадиях заболевания. Если у пациента наблюдается запущенная степень контрактуры, то игольчатая апоневротомия проводится в несколько этапов. Пораженный палец разгибается не сразу, а поэтапно, поэтому иногда требуется не меньше 3 сеансов вмешательства. Техника проведения хирургии следующая:

  1. Пациенту делают местный наркоз.
  2. Вводят в подкожный покров ладони иглу.
  3. Рассекают апоневроз рубцового характера на разном уровне, затрагивая и ладонь, и пальцы.

Фиброзный тяж можно пересечь инъекционной иглой через проколы в коже и разогнуть палец. Контрактура обычно возвращается, тогда процедуру можно повторить.

alt

Основным преимуществом игольчатой (или игольной) апоневротомии является отсутствие разреза, также операцию можно провести одновременно на двух руках.

Послеоперационное ведение простое и человек быстро возвращается к привычным нагрузкам. Основной недостаток – это более ранний рецидив и возможность повреждения нерва или сухожилья (что бывает крайне редко на самом деле).

Игольчатая апоневротомия также может использоваться для этапного лечения тяжелой формы контрактуры Дюпюитрена. На первом этапе фиброзный тяж разгибается с помощью проколов, как правило вывести его в прямое положение не получается, но удается перевести 4 стадию во вторую. Человеку сразу становится удобнее пользоваться рукой.

Клинические формы контрактуры дюпюитрена

С клинической точки зрения, можно выделить следующие формы контрактуры Дюшоитрена (схема 27.11.1).

Формы клинического течения контрактуры Дюпюитрена.
Схема 27.11.1. Формы клинического течения контрактуры Дюпюитрена.

При монолокальной форме контрактуры Дюпюитрена патологический процесс протекает в виде одного узла или тяжа.

При билокальной форме в процесс вовлекаются две зоны кисти (например V и I пальцы). В случае распространенной формы между различными очагами фиброза нельзя провести четкую границу. Иногда в процесс вовлекается вся кисть, а темпы развития заболевания носят стремительный (злокачественный) характер. В противоположность этому иногда встречается латентная форма заболевания, когда небольшое подкожное уплотнение существует многие годы практически без всякого прогресса.

Весьма важным, с клинической точки зрения, является деление контрактуры Дюпюитрена по степени развития.

I степень характеризуется наличием подкожного уплотнения на ладони, которое практически не ограничивает разгибание пальцев и не мешает больному в повседневной жизни. На этой стадии развития болезни оперативное лечение проводится редко.

II степень — ограничение пассивного разгибания пальца до 30°. Данное ограничение функции кисти относительно невелико и не всегда является основанием для оперативного лечения. При радикальной апоневрэктомии разгибание пальцев удается восстановить в полном объеме.

III степень — дефицит разгибания пальца составляет от 30° до 90°. В связи с распространенностью процесса оперативное лечение иногда представляет значительные трудности. Выведение пальца в положение полного разгибания нередко требует выполнения ладонной капсулотомии. Могут возникать дефицит кожи, избыточное натяжение сосудисто-нервных пальцевых пучков. Оперативное лечение на данной стадии болезни далеко не всегда приводит к полному восстановлению разгибания пальцев.

IV степень характеризуется вовлечением в патологический процесс сухожильного аппарата и суставных структур, а дефицит сгибания пальца превышает 90°. Оперативное лечение имеет ограниченную эффективность и часто предполагает такие радикальные операции, как корригирующий артродез суставов пальцев и даже ампутация последних.

Заболевание начинается с быстрой утомляемости кистей, слабости. Неопределённые болевые ощущения. Иррадиация бывает и в локоть, и в плечо. Чувство онемения и похолодания пальцев.

По времени прогрессирования заболевания выделяют 3 формы: первичная (10 и более лет), вторичная (3 — 5 лет), смешанная (меньше 3 лет).

После субъективных симптомов начинают появляться узелки под кожей плотной консистенции. «Шишки на ладонях». Они с течением времени начинают разрастаться, захватывают пучки апоневроза. Это приводит к укорочению соединительнотканных волокон. Начинается ограничение движения. Невозможно полностью разогнуть пальцы.

Процесс чаще начинается с 5-го и 4-го пальцев. В зону перерождения ткани попадает и кожа, она начинает деформироваться в виде рубцов.

Инъекции медикаментов

Введение лекарств непосредственно в фиброзную ткань может ее размягчить или разрушить.

Препарат компании Pfizer Xiapex не зарегистрирован. В мире это единственная коллагеназа, сертифицированная для лечения контрактуры Дюпюитрена.

Коллализин не сертифицирован для лечения контрактуры Дюпюитрена, и я так и не научился достигать нужной концентрации.

Ферменкол находится на стадии сертификации инъекционной формы.

Кеналог (не фермент, а глюкокортикоид) сертифицирован для местных инъекций и отлично размягчает фиброматозные узлы.

Классификация

Степень деформации складывается из суммы градусов углов в суставах пальцев:

  • 1-я степень – при наличии симптомов отсутствует контрактура пальцев;
  • 2-я степень – контрактура пальцев от 0 до 450;
  • 3-я степень – контрактура пальцев от 450 до 900;
  • 4-я степень – контрактура пальцев до 900 до 1350;
  • 5-я степень – контрактура пальцев больше 1350.
Предлагаем ознакомиться:  Лечение мениска коленного сустава без операции при полном и частичном разрыве

Контрактура Дюпюитрена

Из-за неясной этиологии и патогенеза невозможно патогенетическое лечение. По сути, все современные методы являются лишь симптоматическим лечением. Остаётся высокий риск рецидива, невозможно предупредить заболевание. Не существует профилактики.

На сегодняшний день залогом выздоровления является лишь своевременное посещение врача, особенно в специализированных отделениях хирургии кисти.

Существуют ли последствия?

Если была использована чрескожная апоневротомия, послеоперационные осложнения практически не возникают. Частота появления последствий, когда использовалось удаление апоневроза открытым методом, составляет около 5% от общего числа больных. Невзирая на это, от возникновения осложнений не застрахован ни один пациент.

У некоторых людей осложнения проявляются в виде разрастания или стягивания послеоперационного рубца, что, в свою очередь, может так же, как и контрактура, нарушить нормальное функционирование пальцев. Помимо этого, во время операции может случиться врачебная ошибка, вследствие которой будет поврежден сосуд или нервные окончания, в достаточном количестве находящиеся в кисте руки. Это спровоцирует развитие неврологических нарушений.

Сразу после ушивания кожи накладывается большая стерильная повязка, а рука укладывается на косынку. За первые сутки обычно выделяется немало крови, поэтому на руку я всегда наматываю толстую “варежку”. Первые 2-3 дня кисть надо держать повыше, стараться не опускать ниже уровня сердца. Как только пройдет действие анестезии (а это 3-4 часа после операции), следует принять обезболивающие препараты.

До снятия швов мы будем встречаться несколько раз, постепенно ваша “варежка” будет худеть, а рука будет болеть все меньше и меньше. Через 2 недели снимаются швы. Это не больно! Иногда бывает так, что повязка остается на руке и после снятия швов. При тяжелой степени контрактуры возможны краевые некрозы лоскутов, более длительное заживление поперечного доступа.

После заживления раны руку можно будет мыть и начинать ею пользоваться. Под рубцами кожа в начале твердая и малоподвижная. Размягчать ее надо массажем, кремом для рук, движениями и физиотерапевтическими процедурами.

NB! Занятия с кистевым терапевтом улучшают результаты лечения контрактуры Дюпюитрена.

Гипс и другие средства иммобилизации используются очень редко, только в особых случаях.

Полного восстановления подвижности кисти после открытой апоневротомии следует ожидать не ранее 2 месяцев.

Реабилитация

Как и любое заболевание, болезнь Дюпюитрена требует послеоперационной реабилитации. Ведь хирургическое лечение — это только начало долго пути восстановления и предупреждения рецидивов.

Реабилитация подразумевает целый комплекс лечебных мероприятий. К ним относится психотерапия, санаторно-курортное лечение, медикаментозное лечение, физиотерапия, лечебная физическая культура и массаж, рефлексотерапия, диетология, трудотерапия.

Большое количество специалистов участвует в процессе восстановления. Врач реабилитолог контролирует весь восстановительный этап лечения. Лечащий врач координирует работу остальных специалистов. Также здесь задействованы такие профессионалы, как эрготерапевт (специалист по социальной и бытовой реабилитации), врач физиотерапевт, социальный работник, диетолог, психолог, инструктор по лечебной физкультуре, врач общей практики, массажист, рефлексотерапевт, психиатр.

Объём и продолжительность восстановления зависит от каждого случая. Все люди уникальны, а течение заболевания тем более. Для реабилитации могут быть подключены и оперирующий хирург, и другие специалисты.

Решимость пациента тут будет играть решающую роль. Ведь реабилитация может потребовать много времени. К тому же активность нужно поддерживать всю жизнь.

При уходе за пациентом надо обращать внимание не только на физическую активность, но и эмоциональное состояние. Заболевание может вызвать страх, тревогу, депрессию. Поэтому необходим психологический комфорт.

Очень важно восстановить навыки самообслуживания, это начинается с первого же дня после операции.

К сожалению, в России система реабилитация плохо организована. Малая часть пациентов доходит до реабилитационных центров. В таких случаях приходится лечиться в частных центрах.

В первые дни практикуют гипотермию. Со 2 — 3-го дня временно снимают лангету и выполняют пассивные движения по 5 — 10 минут.

Хорошо себя зарекомендовали методики физиотерапии с использованием ферментов коллагеназ. Эти методы описаны выше в консервативном лечении.

Реабилитационный период напрямую связан с методом проведения хирургического вмешательства. Пациенту потребуется беспрекословно соблюдать все назначения доктора, поскольку пренебрежение ими может спровоцировать рецидив контрактуры Дюпюитрена. Если была проведена игольчатая апоневротомия, к разработке пальцев приступают уже спустя 2 часа после операции на кисти.

Что же касается открытого метода хирургии, то перевязывать рану следует не менее 2 недель. За это время успеет образоваться послеоперационный рубец, после чего больному снимут швы. Затем накладывается шина в положении разомкнутого пальца, что позволит зафиксировать его в максимально здоровом анатомическом положении. Если контрактура находилась на ранних стадиях, то носить шину потребуется около недели.

Народные средства

Если, прочитав эту статью, вы заподозрили у себя контрактуру Дюпюитрена, но пойти к врачу пока еще не считаете нужным, то вот несколько советов:

  • При работе с инструментом обмотайте ручки смягчающей лентой или поролоном для труб.
  • Использует перчатки с толстым смягчающим слоем ткани на ладони.

Несмотря на ваши усилия заболевание может прогрессировать.

Массаж, мази, крема, физиотерапия и прикладывание условного «капустного листа» могут произвести впечатление улучшения на какое-то время, но на самом деле ни один консервативный способ лечения не имеет научного обоснования.

Ориентировочная стоимость хирургического лечения данной патологии 15000 — 40000 рублей в зависимости от объема вмешательства

На дебютной стадии развития заболевания можно и нужно пытаться лечить контрактуру народными средствами: растирками, прогреванием, компрессионными прикладываниями, ванночками и травяными настоями:

  • лечение алоэ. Для приготовления домашнего лекарства понадобится сок молодого растения, собрав который, можно начинать смазывать пораженный палец;
  • для растирания больного пальца очень эффективно средство, приготовленное на основе конского каштана. На 100 г растительного продукта, очищенного от кожуры, берется 200 мл водки или разбавленного спирта. Состав настаивается в течение 3 дней, затем наносится на больную поверхность;
  • придать эластичность пораженному участку поможет красный перец, керосин и подсолнечное масло. Среднего размера жгучий красный перец измельчается на мелкие фракции и смешивается с двумя частями керосина и одной частью подсолнечного масла. Настаивается целебная смесь не более 12 часов. При помощи марлевой салфетки лекарство втирается в больное место легкими массирующими движениями. Такое средство можно применять при отсутствии аллергической реакции на лечебные ингредиенты;
  • благоприятен для сустава компресс из вареного картофеля. Необходимо размять сваренный в «мундире» картофель, а после остывания до приемлемой температуры прикладывать к больному месту;
  • действенны и безвредны лечебные ванночки из сосновых почек.

Несмотря на то что болезнь будет продолжать прогрессировать, следует выполнять ежедневно гимнастику для рук.

Очень эффективно использовать плечевой эспандер, чтобы не только подкачать плечевые мышцы, но и, крепко удерживая ручки гимнастического снаряда, дополнительно разминать проблемные суставы рук.

Предлагаем ознакомиться:  Сколько можно ходить при артрозе тазобедренного сустава

Помогает при контруктуре Дюпюитрена кистевой пружинный или резиновый эспандер: можно не только укрепить кисти рук и улучшить кровоснабжение, но и держать в тонусе связки и сухожилия пальцев.

Чтобы замедлить прогрессирование болезни, народных средств лечения, физиопроцедур и гимнастических упражнений будет недостаточно. Необходимо пересмотреть условия своего труда и качество питания. Для этого нужно снизить физические нагрузки на руки и исключить потребление некоторых продуктов, например:

  • поваренной соли;
  • рафинированного сахара;
  • злаковых и бобовых продуктов;
  • копченых и жирных продуктов;
  • ферментированныъ маринадов.

Анатомия ладонного апоневроза кисти.

Необходимо следить за водным балансом. Потребление воды не должно быть ниже 2 литров в сутки, сюда же входят прочие жидкости, супы, молоко, соки.

Чтобы правильно сбалансировать свое питание, необходимо проконсультироваться с врачом-диетологом.

Профилактика

Так как причин развития контрактуры Дюпюитрена до сих пор не установлено, то не разработано и мер для ее профилактики. Ортопеды и травматологи рекомендуют отказаться от курения, употребления алкоголя, исключить повышенные нагрузки на кисти.

Так как причинно-следственная связь развития заболевания полностью не установлена, необходимо применять любые методы лечебной профилактики:

  1. Достаточно насыщать организм минеральными и витаминными компонентами, особенно витамином группы E, которыми богаты продукты питания растительного происхождения, например, масло и семена подсолнуха, миндаль, фундук, томат, брокколи, шпинат.
  2. Отказаться от вредных привычек, мешающих качественному питанию мышечной системы, курения, злоупотребления алкоголем.
  3. Соблюдать санитарную и личную гигиену, чтобы максимально обезопасить себя от бактерицидного воздействия.
  4. Следить за своим здоровьем, то есть периодически выполнять гимнастику для пальцев рук, избегать переохлаждения, вовремя лечить инфекционные болезни.
  5. В случае малейшего подозрения на «неисправность» суставов немедленно обращаться к ревматологу или участковому терапевту.

При необходимости квалифицированную медицинскую помощь можно получить:

  • В Москве – Юсуповская больница, тел. 7 (495) 104-81-40.
  • В Санкт-Петербурге – Многопрофильный медицинский центр «СМ-Клиника», тел. 7 (812) 618-99-59.
  • В Туле – АО «Институт клинической реабилитологии», тел. 7 (4872) 338-000.
  • В Хабаровске – ООО «Клиника современных технологий», тел. 8 (4212) 93-65-19.
  • В Тюмени – Медицинский центр «М плюс», тел. 7 (3452) 39-29-39.

Берегите себя и будьте всегда здоровы!

Профилактики, к сожалению, нет. Самое главное, не запускать заболевание, не доводить до формирования обширных рубцов. Ведь, чем раньше начать лечение, тем выше его эффективность и ниже риск рецидива. Не стесняйтесь обращаться к врачам. Лучше перестраховаться, чем потом делать операцию и продолжительное время восстанавливаться.

Если же заболевание настигло вас, пройдите немедленно лечение. Есть шанс, что консервативной терапии достаточно. Целеустремлённость и желание быть здоровым может перебороть любое заболевание.

Так, пациентка М, страдает контрактурой Дюпюитрена много лет. Но функция кисти не нарушена. Данный случай меня сильно заинтересовал. Оказалось, что она занимается скалолазанием, и каждая физическая нагрузка приводила к саморазрыву тяжей. Руки после таких нагрузок отекают, что нередко требует восстановительного лечения.

В итоге она приходила ко мне на приём для лечения отёков, последствий разрыва сухожилий. В первую очередь требовалось купировать острую воспалительную реакцию после травмы. Для начала я использовал кинезиотейпы. Они облегчают боль, улучшают микроциркуляцию. После снятия отёка пациентка прошла полный курс консервативного лечения, включающую физиотерапию, лечебную физическую культуру, массаж.

Вот уже несколько лет она периодически приходит ко мне на приём и показывает свою здоровую руку. Она по-прежнему занимается любимым делом без ограничений.

Это возможно благодаря её своевременному обращению к врачу, регулярному наблюдению и периодическим курсам консервативной терапии при необходимости.

Если же заболевание проявилось, обратитесь за помощью в специализированное отделение хирургии кисти.

Существует много таких отделений по всей стране. Вот некоторые из них: ГБУЗ города Москвы «городская клиническая больница №4» г. «Центральная клиническая больница» РАН,  ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский Центр Травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова» МЗ РФ, ФГБУ «3 центральный военный клинический госпиталь им А.А. Вишневского» МО РФ.

Сергей Сыркин

Государственное бюджетное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» министерства здравоохранения Российской Федерации. Присуждена квалификация врач по специальности «лечебное дело».
Федеральное государственное бюджетное учреждение дополнительного профессионального образования «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации. Присвоена квалификация врач по направлению: Хирургия. Специализация: хирургия, флебология, проктология, маммология, спортивная медицина, травматология.


Об авторе: admin4ik

Ваш комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector