29.10.2019     0
 

Современные методы лечения артрита


Общие сведения

До сих пор не найдено конкретного средства, которое раз и навсегда могло бы избавить человека от боли в суставах. Как победить ревматоидный артрит окончательно, сегодня не знает никто. Поэтому если вы встретите человека, который утверждает, что может снять такой диагноз – это точно мошенник. Тем не менее, лечение ревматоидного артрита препаратами нового поколения и современными медицинскими технологиями даёт надежду на долгую и полноценную жизнь, правда, с определёнными ограничениями.

Дело в том, что ревматоидный артрит – системное заболевание, которое поражает весь организм, а не только суставы, и связано оно с аутоагрессией иммунной системы человека, поэтому врач прописывает так много лекарств и назначает столько процедур. Стоит набраться терпения, если есть желание сохранить здоровье.

  • подход к лечению включает следующие направления:
  • назначение нескольких групп медицинских препаратов;
  • подключение немедикаментозных процедур в зависимости от состояния и возможностей пациента;
  • реабилитация и восстановление двигательной функции ортопедическими методами;
  • хирургическое вмешательство при необходимости.

Рассмотрим современные методы лечения ревматоидного артрита подробнее.

Скорая помощь и снятие симптомов

В течение многих лет нестероидная противовоспалительная терапия считалась только симптоматической, с чем в настоящее время нельзя согласиться. Воспаление представляет собой один из основных патологических процессов при ревматических заболеваниях. Чем выраженное воспалительный процесс и чем он длительнее (даже при неменяющейся интенсивности), тем большее и менее обратимое повреждающее действие оказывает он на пораженные ткани.

Поэтому нестероидные противовоспалительные препараты, подавляя воспалительный процесс, способны оказывать по существу патогенетическое влияние, хотя они действуют при этом на вторичные звенья патогенеза, т. е. на уровне уже развившегося патологического процесса.

Так, на ранних стадиях РА эти препараты не только быстро уменьшают боль и подавляют экссудативное воспаление за счет угнетения продукции простагландинов, кининов, активных кислородных радикалов и других медиаторов, но и тормозят миграцию нейтрофилов, ферменты которых способствуют прямому повреждению тканей и переходу в следующую фазу болезни, характеризующуюся преобладанием пролиферативных реакций и формированием паннуса, разрушающего хрящ и кость. Важно иметь в виду, что и на этой стадии болезни НПВП могут уменьшать тканевую деструкцию вследствие некоторого торможения клеточной пролиферации.

В соответствии с этими представлениями длительный (в течение многих месяцев) прием наиболее эффективных нестероидных противовоспалительных препаратов, в частности вольтарена, способен привести к замедлению прогрессирования патологического процесса, а не только к симптоматическому улучшению самочувствия. Имеются даже единичные сообщения об отсутствии рентгенологического прогрессирования суставных изменений при РА на фоне длительного приема НПВП.

Интересно, что на признанной модели хронического воспаления суставов — адъювантном артрите у крыс — НПВП оказывают не только симптоматическое, но и глубокое подавляющее влияние на основные проявления экспериментальной болезни, включая угнетение костного рассасывания.

Чтобы влияние нестероидных противовоспалительных препаратов на воспалительный процесс было заметным, их следует назначать длительно и в достаточно больших дозах.

За последние годы стал очевиден вред широко применявшегося ранее курсового назначения этих препаратов, поскольку после завершения «курса» обычно наступает обострение, поддающееся лечению хуже, чем предыдущее. Лучшие результаты дает их неопределенно длительный, иногда практически постоянный прием, позволяющий обеспечить явное уменьшение активности болезни, а у ряда больных — даже добиться ремиссии.

Поскольку лечение проводится в основном в амбулаторных условиях, очень важно сотрудничество больного с врачом, понимание пациентом необходимости непрерывной терапии, знание им возможных побочных эффектов и очевидных профилактических мероприятий, препятствующих развитию осложнений, особенно желудочно-кишечных (отказ от раздражающей пищи, курения, употребления алкоголя).

Следует подчеркнуть также, что монотерапия НПВП может считаться обоснованной и достаточной в основном у больных с нетяжелыми вариантами воспалительных ревматических заболеваний, особенно на ранних стадиях болезни и при условии устойчивого поддержания удовлетворительных результатов (как минимум — отсутствие выраженных артралгий и значительных экссудативных явлений, сохранение полного объема движений в суставах).

Поскольку все длительно действующие средства дают эффект очень медленно (иногда в течение нескольких месяцев) и не всегда обеспечивают ожидаемое улучшение, роль одновременно назначаемых НПВП остается значительной. Именно они обеспечивают лечебное действие в первый период назначения базисных препаратов, а в дальнейшем синергично с последними оказывают тормозящее влияние на хронический воспалительный процесс, хотя при этом их значение становится относительно меньшим.

Несмотря на десятки НПВП, современная ревматология использует лишь лучшие из них, в частности, в нашей стране — вольтарен, индометацин, напроксен, флугалин, пироксикам и бруфен, сохраняя также в резерве классические средства — ацетилсалициловую кислоту и бутадион. Стремиться к дальнейшему уменьшению числа используемых нестероидных противовоспалительных препаратов, несмотря на их неодинаковые противовоспалительные свойства, нецелесообразно, так как индивидуальные различия в реакциях больных на разные препараты побуждают врача активно изменять нестероидную противовоспалительную терапию с перспективой в ряде случаев получить более высокий результат от назначения более «слабого» (при его «усредненной» оценке) лекарства. Поэтому заранее предвидеть эффект определенного НПВП в каждом конкретном случае невозможно.

https://www.youtube.com/watch?v=

Суждение об индивидуальной сравнительной эффективности этих препаратов может быть вынесено лишь при последовательном применении сравниваемых НПВП у данного больного, причем оно может не совпадать с общим, т. е. среднестатистическим, представлением об их сравнительной эффективности.

Так как лечить ревматоидный артрит приходится долго, а базисные средства действуют медленно, приходится подключать симптоматическую терапию. Человек не должен страдать от боли и ограничения в движениях. Здесь на помощь приходят нестероидные противовоспалительные препараты. При данном заболевании применяются и всем привычные неселективные НПВП – ибупрофен, диклофенак, кетопрофен, и селективные, например, мовалис.

Предлагаем ознакомиться:  Ноющая боль в пояснице почему возникает где искать причину и способы лечения

В то же время мовалис допускается принимать несколько месяцев и даже год без перерывов, при этом хватает всего одной таблетки в день.

Средство нового поколения

Средство нового поколения

Если воспаление и боль сильно выражены, приходится переходить к тяжёлой артиллерии – приёму кортикостероидных гормонов (дексаметозон, преднизолон). Большинство пациентов отрицательно относится к самому слову «гормоны» и ни за что не хочет их пить. Действительно в них есть свои минусы. Кортикостероиды нельзя принимать долго – организм привыкает.

К сожалению, бывают ситуации, когда без гормонов не обойтись. Когда болезнь прогрессирует, боль порой становится невыносимой, начинаются осложнения, такие как синдром Фелти, синдром Стилла и т. п. Наступает момент, когда боль не купируется НПВП, уровень С-реактивного белка резко повышается, как и СОЭ. Приходится бороться с болезнью такими сильными средствами.

Есть ещё один вариант – вводить кортикостероиды непосредственно в сустав. Это тоже своеобразный метод «скорой помощи», который отлично снимает боль и помогает надолго. Допускается до восьми таких введений в одно место, иначе лекарства начинают плохо действовать на ткани.

Стоит понимать, что НПВП и кортикостероиды лишь снимают проявления болезни и отчасти её последствия, но никак не влияют на причину.

  • Начинается заболевание по-разному в каждом случае. Ревматоидный артрит может начаться остро или подостро (когда вдруг припух один или 2 сустава).
  • Появляется боль в суставах, особенно при ходьбе. Может возникать с утра и особенно к вечеру.
  • Часто суставы воспаляются симметрично. Бывает, что боль появляется то в одном, то в другом суставе, тогда как в первом прекратилась.
  • Мышечные боли при ревматоидном артрите носят длительный ноющий характер. Больной часто пытается растирать мышцы разогревающими мазями, но эффект от этого незначительный.
  • В скрытом периоде ревматоидного артрита проявляется сильная усталость, слабость, недомогание. С утра скованность в движениях. Человек с трудом может сжать руку в кулак.
  • Может появиться лихорадка (присутствие немотивированных скачков температуры тела).
  • Потливость.

В более поздних стадиях ревматоидного артрита появляются:

  • Неподвижность суставов, например, кистей. На пальцех во многих случаях присутствуют «шишки». Может возникнуть теносиновит кисти — воспаление оболочки внутри которой проходит сухожилие (боль при пальпации, припухлость, утолщение сухожилия).arthritic-hand-fcb452a724b19825f943d0d32a02196ae0e42814-s6-c30
  • Синдром карпального канала (туннельный синдром) — онемение нескольких пальцев на руках.
  • Поражения лучезапястного, локтевого суставов.
  • Поражение позвоночника и плечевого сустава возникает на ещё более поздних стадиях ревматоидного артрита.

Немедикаментозные методы

Многие пациенты удивляются тому, как много лекарств сразу назначает врач. Неужели все они нужны? Да, это так. Главная задача медикаментозного лечения – остановить наступление заболевания до того, как оно поразит внутренние органы, поэтому нельзя отказываться от каких-то препаратов. Если они вызывают неприятные ощущения, сильные побочные эффекты, вам и врачу придётся потратить больше времени, чтобы подобрать подходящий аналог с похожим действием.

К вспомогательному лечению относятся методы нелекарственного воздействия на суставы: физиопроцедуры, специальная диета, ортопедические средства и т. д. Не стоит несерьёзно относиться к ним. Ревматоидный артрит имеет аутоиммунную природу, и никто точно не знает, как вылечить его. Порой, чтобы добиться устойчивой ремиссии, бывает достаточно сменить климат на более благоприятный, например. Нельзя сказать заранее, что именно поможет конкретному человеку, поэтому при возможности стоит пробовать разные способы.

Хорошо себя зарекомендовало лечение грязями (озокерит, ил, торфяные грязи). Люди пользуются ими столетиями, а сегодня разные санатории предлагают своим пациентам такие обертывания. Главное условие – отсутствие острого процесса. Есть и свои противопоказания, но если действовать в рамках оздоровительного учреждения, то всё будет проходить под контролем врачей. Применяются и более современные методы: криотерапия (лечение холодом), лазерные процедуры. Они тоже могут применяться лишь после снятия обострения.

Итак, никто сегодня не знает, как лечить ревматоидный артрит так, чтобы избежать его возвращения, только тщательное отслеживание динамики, индивидуальный подход и ответственное отношение к своему здоровью помогут достигнуть прогресса в лечении.

Елена Стёпина

Ещё статьи по теме:Инвалидность вследствие ревматоидного артрита.Правильное питание при ревматоидном артрите.О профилактике артрита суставов.

Внесуставные поражения при ревматоидном артрите

Ревматоидный артрит — это заболевание не только суставное. При нём поражается соединительная ткань, то есть проблемы возникают во всех органах и системах, где она присутствует. Это и мышцы в любом органе, и сосуды. То есть страдают дыхательная, сердечно-сосудистая система, почки.

Случается, что на внесуставные поражения врачи редко обращают внимание. Надо сказать, что напрасно, поскольку очень часто эти нарушения являются более серьёзными для больного, чем суставные поражения.

  • Проявляются поражения кожных покровов — ломкость ногтей, сухость кожи, ревматоидные «узелочки» (маленькие подкожные горошинки, которые не прикреплены к суставам).Romatizma-Vücudu-da-Etkiler
  • В мышцах появляется чрезмерное напряжение. Если поражается какой-то сустав, то обязательно и в мышцах рядом с ним идёт патологический процесс.
  • Поражение желудочно-кишечного тракта при ревматоидном артирите не имеет специфических проявлений. Но постоянное употребление больным анальгетиков разрушительно действует на органы пищеварения и печень.
  • Очень часто ревматоидный артрит даёт осложнения на сердце. Это эндокардиты, миокардиты, перекардиты. Ревматоидные узелки могут быть прикреплены даже к клапанам сердца, вызывая пороки, нарушения кровообращения и сердечную недостаточность.
  • Может быть поражение дыхательной системы — плеврит, поражение лёгочной ткани в виде пневмонии.
  • Ревматоидные узелки могут поразить и почки — воспаление клубочков почек( гломерулонефрит) бывает при поздних стадиях ревматоидного артрита.
  • Ревматоидный артрит вызывает анемию (снижение гемоглобина в крови), которая приводит к тахикардии. У больного появляется утомляемость, усталость, бледность кожных покровов, тахикардия и высокое давление за счёт нарушения в почках.
Предлагаем ознакомиться:  Фиброзная дисплазия костей - что это такое, симптомы и лечение

Таким образом, при ревматоидном артрите одно нарушение наслаивается на другое. Создаётся впечатление, что организм рассыпается, что недалеко от истины. Проблема в том, что человек считает, что это разные заболевания. На самом же деле это проявления одного и того же недуга — ревматоидного артрита.

Современный подход к лечению ревматоидного артрита

Чем страшен ревматоидный артрит — вторичным амилоидозом. Амилоид — это патологически изменённый белок. Когда амилоид откладывается в различных органах, он их разрушает. Самым грозным осложнением является амилоидоз почек. Чаще всего это приводит к почечной недостаточности.

Другие методы терапии

Эти лекарственные средства – основа всей терапии. Их задача – подавить патологический иммунный ответ и остановить агрессивное разрушение соединительной ткани в организме пациента. Если не включить в схему базисные препараты для лечения ревматоидного артрита, достигнуть ремиссии будет невозможно. Останется только действовать на отдельные симптомы болезни, и прогноз в этом случае будет неутешительным.Эта большая группа препаратов делится на пять подгрупп, мы распределили их по результативности и частоте назначения:

  • цитостатики;
  • препараты золота;
  • сульфаниламиды;
  • антималярийные препараты;
  • D-пеницилламин.

Первая подгруппа медикаментозных средств активно используется в онкологии для лечения злокачественных опухолей. Однако в схемах химиотерапии применяются гораздо большие дозы действующего вещества, чем при ревматоидном артрите. Препарат выбора в этой группе – метотрексат. Его «собратья»: ремикейд, циклоспорин, азатиоприн, арава и другие.

Суть базисного лечения цитостатиками – воздействие на саму причину болезни. По сути, эти препараты – иммунодепрессанты. Они не облегчают боль, не снимают воспаление, а подавляют работу иммунных клеток человека. Поэтому эффект от лечения ощущается только примерно через 2-5 недель.

Считается, что назначенные вовремя и удачно подобранные препараты способны иногда полностью купировать лечение болезни или, по крайней мере, дать стойкую ремиссию. Цитостатики лечат не только ревматоидный, но и псориатический, ревматический артрит.

Сегодня эти новейшие средства лидируют в схемах лечения, потеснив остальные, поскольку дают лучший результат и проявляют меньше побочных эффектов, чем препараты золота, например.

Возможные побочные эффекты:

  • нарушение стула и мочеиспускания;
  • подавление аппетита;
  • сыпь на коже;
  • изменение состава крови;
  • дыхательная недостаточность;
  • бесплодие.

Назначение метотрексата при ревматоидном артрите оправдано его высокой эффективностью – примерно 80% больных нормально переносят это лекарство и ощущают облегчение состояния, к тому же его удобно принимать – по капсуле раз в неделю. Если же препарат переносится плохо, врач заменяет его на аналог. Один из них – арава.

Ещё один препарат этой группы, который назначается часто – ремикейд. Он тоже эффективен, и не стал препаратом выбора только из-за высокой цены. Назначается, если метотрексат не действует, или больному требуется снизить дозу гормонов, применяющихся в лечении.

Абсолютным противопоказанием к назначению всех иммунодепрессивных средств является беременность и кормление грудью. Как лечить проявления ревматоидного артрита в этот период – сложный вопрос, который решается с участием сразу нескольких врачей. Разрешены к приему НПВП с парацетамолом, мази и кремы, некоторые виды физиолечения. Чаще признаки болезни как раз затихают в этот период и обостряются после родов.

Когда встаёт вопрос, чем лечить ревматоидный артрит, если не помогают или противопоказаны цитостатки, врачи обращаются к проверенным временем средствам. Сюда относятся препараты золота, которые используются в терапии РА уже 80 с лишним лет и раньше были её основой. Они хорошо помогают, если поставлен серопозитивный артрит суставов, а вот при серонегативной форме почти неэффективны. Кризанол, миокризин – эти средства вводятся инъекционно, ауранофин – лекарство в таблетках.

Соли золота действуют тем лучше, чем раньше назначены, принимаются длительно, годами. Если назначены подобные лекарства, их нельзя отменять – это влечёт за собой обострение. Если результат есть, а непереносимых побочных эффектов нет, значит, надо продолжать приём столько, сколько скажет врач.

Данные средства, как и цитостатики, имеют иммуносупрессивный эффект и умеренное противовоспалительное действие. Инъекции обычно назначаются раз в неделю. При стойком улучшении они могут быть сокращены в два раза. Базисная терапия ревматоидного артрита после достижения ремиссии включает 1 укол раз в три недели и назначается практически пожизненно.

Ауротерапия побеждает болезнь очень медленно, постепенно, порой эффекта приходится ждать до трёх месяцев, поэтому терпением запастись придётся обязательно. Но ремиссия и возвращение к активной, полноценной жизни – достойная награда за это.

Возможны следующие побочные эффекты:

  • дерматит, сыпь на коже;
  • нефротический синдром;
  • изменения в составе крови;
  • потеря волос;
  • привкус металла во рту.

Эти препараты назначаются при РА с низкой агрессивностью, в случае медленного прогрессирования болезни. Они переносятся лучше, чем цитостатики и препараты золота и дают неплохой эффект. Сильных побочных эффектов, из-за которых пришлось бы отменять терапию, не имеют. Действуют медленнее, чем иммунодепрессанты, но быстрее, чем противомалярийные средства, могут назначаться детям до 18 лет. К тому же отмечается доступная цена препаратов. Основные названия здесь: сульфасалазин, салазопиридазин.

Средства, которые применяются при лечении тропической болезни – малярии, иногда назначают и при РА. Их действие на эту болезнь является, скорее, побочным эффектом. Все препараты этой группы действуют медленно и дают весьма скромные результаты. Из этой подгруппы лекарств применяется плаквенил, делагил.

Современные методы лечения артрита

Средства, которые содержат это действующее вещество (купренил, дистамин, троволол), применяются крайне редко, поскольку сильно токсичны и дают массу тяжёлых побочных эффектов. Однако бывают ситуации, когда приходится подключать эти препараты.

Происходит это, если организм пациент не реагирует на цитостатики и препараты золота. При агрессивных формах болезни нельзя оставлять больного без помощи, поэтому приём D-пеницилламина оправдан, особенно если отмечаются изменения со стороны внутренних органов, например, амилоидоз.

Один из эффективных препаратов

Один из эффективных препаратов

Не так давно появились новые методы в избавлении от ревматоидного артрита. Лечение биологическими препаратами сегодня позволяет добиться лучших результатов при быстро прогрессирующей болезни вместе с базисными лекарствами или в виде монотерапии. С их помощью подавляются разные звенья патологического процесса, в зависимости от выбранного средства.

Биологические агенты (Хумира, Энбрел, Ремикад) – так называются вещества (протеины), полученные методами генной инженерии, они используются при разных заболеваниях.

Лечение ревматического артрита, как и псориатического, ревматоидного, анкилозирующего спондилита и других суставных патологий поддаётся этим новым препаратам. Отчасти это тоже иммуносупрессоры, только действуют по-другому, более избирательно. Но цель та же – подавить атаку организма на собственные ткани.

Предлагаем ознакомиться:  Боль в суставах рук причины и лечение полный анализ проблемы

Такие средства как Хумира, Енбрел вводятся инъекциями один или два раза в неделю. Применяются на ранних стадиях. Считается, что побочных эффектов у этих лекарств меньше, чем у цитостатиков, но подбираться они тоже должны индивидуально и под строгим контролем ревматолога – организм каждого больного по-своему реагирует на лекарства.

Отметим, что биологические препараты применяются для лечения ревматоидного артрита не так давно, поэтому их потенциал ещё не полностью изучен.

Елена Стёпина

Травы при ревматоидном артрите

Очень эффективны настойки, которые принимают курсом 21 день:

  • Настойка девясила 25% по 30 капель 3 раза в день.
  • Настойка лопуха 20% по 30 капель 3 раза в день.
  • Настойка шлемника байкальского 25% по 10 капель 3 раза в день.
  • Настойка аира 20% по 20 капель 3 раза в день
  • Настойка чабреца 10% по 10 капель 3 раза в день

Хорошо поддерживают организм водные извлечения (настои и отвары) брусники, мелиссы, зверобоя, толокнянки, череды, ортосифона, репешка, донника, астрагала, бузины. Отдельно можно выделить пижму, с настоями которой принимают ванны и принимают 5% настой внутрь. Пижма оказывает иммуномодулирующее, антибактериальное и противовоспалительное действие. Но не нужно забывать, что пижма ядовита, поэтому важно не переусердствовать в дозах.

Полезен клюквенный морс, сок лимона с чаем с добавлением меда.

Часть IV. Диагностика Ревматоидного артрита

Из лекарственных трав делают сборы, которые ещё более эффективные, чем травы по отдельности.  Эти сборы должны оказывать противовоспалительное действие, их можно принимать и в период стационарного лечения.

При ревматоидном артрите применяется много трав, которые можно сочетать между собой в сборах:

  • Таволга вязолистная (лабазник) — иммуномодулятор, снижает вязкость крови, уровень холестерина, улучшает кровообращение, противовирусное и антибактериальное средство.
  • Зверобой — хороший антисептик и вместе с тем успокаивающее средство, снимает боли.
  • Спорыш (горец птичий) трава — чистит почки.
  • Береза листья (особенно майские) — приводит в порядок почки, очищает организм.
  • Крапива двудомная (майский лист) — источник витаминов, влияет на кровообращение, снимает воспаление, но все настои с крапивой должны применяться в день изготовления, т.к. при хранении становятся ядовитыми.
  • Багульник побеги — сильнодействующее средство, поэтому его в сборы добавляют минимальное количество. Багульник является сильным обезболивающим компонентом.
  • Кора белой ивы содержит аспирин. Стружка этой коры даже может заменить кардиомагнил или аспирин-кардио.
  • Полынь горькая, трава — чистит организм, в частности печень, восстанавливает нормальный обмен веществ. Это очень важный компонент, поскольку множество препаратов, применяемых при артрите очень агрессивно влияют на печень. Полынь в данном случае выступает детоксикационным компонентом, т.е. выводит яды.
  • Также при ревматоидном артрите эффективны плоды можжевельника в виде отвара, шалфей, трава земляники, лапчатка серебристая (горлянка).
  • Хорошим противовоспалительным действием обладает пырей ползучий (корни кошачей травы).
  • Солодка голая действует как гормоноподобное средство. Лопух полезен при ревматоидном артрите и в виде настоя, и настойки. Герань лесная (суставник, сабельки — не путать с сабельником!) используется в настойках. А вот сабельник является мощным противовоспалительным средством и широко используется для изготовления БАДов и мазей при артрите.
  • Кроме всего прочего очень полезны растения, содержащие витамины (шиповник, рябина обыкновенная, гречиха посевная, земляника лесная, клевер ползучий). Эти растений хорошо добавлять в сборы при ревматоидном артрите.
  • Можно использовать хвою сосны и вереск. Немного о вереске: он успокаивает нервную систему, снимает воспаление, лечит почки, снимает боли.
  • Использование конского каштана в виде настойки для растираний давно применяется при ревматоидном артрите.

Нужно сказать, что китайская медицина в отличие от европейской считает ревматоидный артрит заболеванием излечимым. Для этого применяется экстракт горных муравьев, который призван регулировать иммунную систему при аутоиммунных нарушениях, и гриб под названием кордицепс.

В заключение от автора

Если у вас есть подозрение на ревматоидный артрит, если вы чувствуете, что гриппом не болеете, а вас лихорадит, бывает боль в суставах, сердечко «пошаливает», давление поднимается, надо обязательно обратиться к специалисту. На своём опыте убедилась, что ревматолога при этом нужно посетить одним из первых врачей, а не последним, как в моём случае.

Природа подарила нам большое количество средств, которые способны поддержать организм при ревматоидном артрите, защитить от негативного действия медикаментозной терапии, без которой нельзя обойтись. О заболевании «ревматоидный артрит» нельзя забывать, как произошло у меня, нужно стараться использовать все средства для реабилитации, чтобы не допустить дальнейшего разрушения суставов и других органов. И ещё, конечно же, нельзя опускать руки и лениться всё это заваривать и дисциплинированно принимать.

Всем, столкнувшимся с тем же недугом, что и я, желаю неотступно действовать  в профилактике осложнений и обострений ревматоидного артрита.

Доброго здоровья!

Мед. сестра Людмила Карпова, г. Владимир


Об авторе: admin4ik

Ваш комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector